Диагностика и коррекция дисбактериоза у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [4, 5, 8, 9]. Ежегодно в мире выполняется около 3 млн. операций на желчных путях, преимущественно холецистэктомий [3]. Однако холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции, и объединенные понятием постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [2, 6].

В патогенезе ЖКБ и ПХЭС существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Однако результаты бактериологических исследований желчи при этой патологии не всегда сопоставимы. Противоречивы результаты определения чувствительности биликультур к антимикробным химиопрепаратам, а также сведения о развитии дисбактериоза в различные сроки после холецистэктомии [1, 7].

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с дисбактериозом после холецистэктомии.

Материалы и методы

Обследовано 89 пациентов обоего пола с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет.

В исследование вошли 69 (77,6%) женщин и 20 (22,4%) мужчин. Больные были разделены на 2 группы. 1 группа – больные с ПХЭС функциональной природы (36 человек), получавшие традиционное консервативное лечение, включающее ограничение приёма пищи, внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, Н2-гистаминоблокаторы (квамател), внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических препаратов. По показаниям назначалась эмпирическая антимикробная химиотерапия препаратами группы пенициллина или аминогликозидами. 2 группа – больные с ПХЭС функциональной природы (53 человека), получавшие комплексную консервативную терапию по усовершенствованной схеме (табл. 1).

У пациентов изучались анамнестические данные, наличие сопутствующей патологии, проводились физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови и мочи, выполнялись инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с осмотром устья большого дуоденального сосочка (БДС), рентгенография грудной клетки, электрокардиография). До начала антибактериальной терапии у пациентов обоих групп проводилось исследование испражнений на дисбактериоз.

Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 1 группы составила 8,7±0,09 койко-дней, пациентов 2 группы – 6,3±0,1 койко-дня.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Microsoft Excel». Результаты приведены в среднем значении со средней квадратичной ошибкой (M±m). При соответствии данных закону нормального распределения и количестве единиц наблюдения более 30, достоверность различий анализировалась с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера. В малых выборках (количество единиц наблюдения менее 30) достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (Т) для связанных выборок и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (U) – для несвязанных выборок. Для сопоставления выборок по частоте встречаемости явления использован угловой критерий Фишера (φ). Для исследования взаимосвязей между изучаемыми параметрами проводили парный корреляционный анализ по Пирсону.

Результаты и их обсуждение

У всех пациентов обоих групп при изучении клинико-анамнестических данных были выявлены признаки дисбактериоза, выраженные в разной степени. При исследовании 34 проб испражнений спустя 1–12 месяцев после холецистэктомии установлено, что у всех обследуемых больных имелись изменения состава микрофлоры кишечника (табл. 2).

У 6 больных была выявлена третья дисбактериоза (17,6%), у 19 – вторая (55,8%), у 8 – первая степень (23,5%), и только у одного пациента дисбактериоза не выявлено.

Таким образом, удаление желчного пузыря практически у всех больных приводит к изменению качественного и количественного состава нормофлоры кишечника, что сопровождается диспептическими явлениями. В первые месяцы после холецистэктомии наблюдаются более выраженные нарушения, поэтому они требует коррекции с использованием пре-, про- и синбиотиков.

При поступлении больные 1 группы предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному – 25 (69,4%) или панкреатическому типу – 11 (30,6%), тошноту – 31 (86,1%), сухость во рту – 28 (77,7%), рвоту желчью – 24 (66,6%), диарею – 17 (47,2%) или запоры – 13 (36,1%). Выявлено повышение амилазы (более 8,1 мг/с×л) в 21 (58,3%) случае, АлТ, АсТ (1,36 – 2,04 ммоль/ч×л) – в 25 (69,4%).

Больные 2 группы предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному – 32 (60,4%) или панкреатическому типу – 21 (39,6%), тошноту – 50 (94,3%), сухость во рту – 47 (88,7%), рвоту желчью – 36 (67,9%), диарею – 29 (54,7%) или запоры – 17 (32%). При поступлении выявлено повышение амилазы (более 8,1 мг/с×л) в 28 (52,8%) случаях, АлТ, АсТ (1,36 – 2,04 ммоль/ч×л) – в 35 (66%). Как видно из таблицы 3, применение предложенной схемы лечения позволило достоверно сократить сроки купирования болевого синдрома, диспепсии и нормализация биохимических показателей крови, по сравнению с больными 1 группы.

Таким образом, применение предложенной усовершенствованной схемы комплексного консервативного лечения позволило в более короткие сроки купировать болевой синдром у больных 2 группы, купировать тошноту, нормализовать стул при диарее или запорах, к 9-ым суткам наблюдения в большем проценте случаев происходила нормализация уровня аминотрансфераз.

Выводы

1. Дисбактериоз, развивающийся у 97% больных после холецистэктомии, требует обязательной коррекции с помощью пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков.

2. Разработанная схема комплексной терапии позволила купировать проявления постхолецистэктомического синдрома функциональной этиологии и дисбактериоза в более ранние сроки по сравнению с больными, получавшими традиционное консервативное лечение.

Таблица 1

Усовершенствованная схема комплексной консервативной терапии, применявшаяся у больных 2 группы

Таблица 2

Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника больных после холецистэктомии

Таблица 3

Динамика симптомов и лабораторных показателей в 1 и 2 группах на фоне лечения

Примечание: * – p < 0,05 (при F>1,64); ** – p < 0,01 (при F>2,31