Email this article 
Diagnosis and correction of dysbiosis in patients with postcholecystectomy syndrome
- Authors: Vinnik Y.S.1, Serova E.V.1, Pahomova R.A.1, Per'yanova O.V.1, Rukosueva T.V.1
-
Affiliations:
- Krasnoyarsk state medical University named after professor V.F. Voino-Yasenetsky
- Issue: Vol 5, No 1 (2012)
- Pages: 160-163
- Section: Original articles
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/991
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2012-5-1-160-163
- ID: 991
Cite item
Full Text
Abstract
Gallstone disease (GSD) is considered one of the most common diseases and gives way only to atherosclerosis, leaving ulcerous disease of stomach and duodenum (KDP) [4, 5, 8, 9]. In the world annually is about 3 million operations on the biliary tract, mainly cholecystectomies [3]. However, cholecystectomy about cholelithiasis does not always solve the problems of the patient. In some patients the pain persists and dyspepsia, are similar to those before surgery, and the combined term postcholecystectomy syndrome (PHES) [2, 6].
In the pathogenesis of cholelithiasis and PHES a significant role belongs to the microflora of the intestine and the hepatobiliary zone. However, the results of bacteriological research of bile in this pathology are not always comparable. Conflicting results the sensitivity bioculture to antimicrobial chemotherapy, as well as data on development of disbacteriosis in different periods after cholecystectomy [1, 7].
The purpose of the study: improving results of treating patients with disbacteriosis after cholecystectomy.
Full Text
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [4, 5, 8, 9]. Ежегодно в мире выполняется около 3 млн. операций на желчных путях, преимущественно холецистэктомий [3]. Однако холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции, и объединенные понятием постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [2, 6].
В патогенезе ЖКБ и ПХЭС существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Однако результаты бактериологических исследований желчи при этой патологии не всегда сопоставимы. Противоречивы результаты определения чувствительности биликультур к антимикробным химиопрепаратам, а также сведения о развитии дисбактериоза в различные сроки после холецистэктомии [1, 7].
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с дисбактериозом после холецистэктомии.
Материалы и методы
Обследовано 89 пациентов обоего пола с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет.
В исследование вошли 69 (77,6%) женщин и 20 (22,4%) мужчин. Больные были разделены на 2 группы. 1 группа – больные с ПХЭС функциональной природы (36 человек), получавшие традиционное консервативное лечение, включающее ограничение приёма пищи, внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, Н2-гистаминоблокаторы (квамател), внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических препаратов. По показаниям назначалась эмпирическая антимикробная химиотерапия препаратами группы пенициллина или аминогликозидами. 2 группа – больные с ПХЭС функциональной природы (53 человека), получавшие комплексную консервативную терапию по усовершенствованной схеме (табл. 1).
У пациентов изучались анамнестические данные, наличие сопутствующей патологии, проводились физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови и мочи, выполнялись инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с осмотром устья большого дуоденального сосочка (БДС), рентгенография грудной клетки, электрокардиография). До начала антибактериальной терапии у пациентов обоих групп проводилось исследование испражнений на дисбактериоз.
Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 1 группы составила 8,7±0,09 койко-дней, пациентов 2 группы – 6,3±0,1 койко-дня.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Microsoft Excel». Результаты приведены в среднем значении со средней квадратичной ошибкой (M±m). При соответствии данных закону нормального распределения и количестве единиц наблюдения более 30, достоверность различий анализировалась с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера. В малых выборках (количество единиц наблюдения менее 30) достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (Т) для связанных выборок и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (U) – для несвязанных выборок. Для сопоставления выборок по частоте встречаемости явления использован угловой критерий Фишера (φ). Для исследования взаимосвязей между изучаемыми параметрами проводили парный корреляционный анализ по Пирсону.
Результаты и их обсуждение
У всех пациентов обоих групп при изучении клинико-анамнестических данных были выявлены признаки дисбактериоза, выраженные в разной степени. При исследовании 34 проб испражнений спустя 1–12 месяцев после холецистэктомии установлено, что у всех обследуемых больных имелись изменения состава микрофлоры кишечника (табл. 2).
У 6 больных была выявлена третья дисбактериоза (17,6%), у 19 – вторая (55,8%), у 8 – первая степень (23,5%), и только у одного пациента дисбактериоза не выявлено.
Таким образом, удаление желчного пузыря практически у всех больных приводит к изменению качественного и количественного состава нормофлоры кишечника, что сопровождается диспептическими явлениями. В первые месяцы после холецистэктомии наблюдаются более выраженные нарушения, поэтому они требует коррекции с использованием пре-, про- и синбиотиков.
При поступлении больные 1 группы предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному – 25 (69,4%) или панкреатическому типу – 11 (30,6%), тошноту – 31 (86,1%), сухость во рту – 28 (77,7%), рвоту желчью – 24 (66,6%), диарею – 17 (47,2%) или запоры – 13 (36,1%). Выявлено повышение амилазы (более 8,1 мг/с×л) в 21 (58,3%) случае, АлТ, АсТ (1,36 – 2,04 ммоль/ч×л) – в 25 (69,4%).
Больные 2 группы предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному – 32 (60,4%) или панкреатическому типу – 21 (39,6%), тошноту – 50 (94,3%), сухость во рту – 47 (88,7%), рвоту желчью – 36 (67,9%), диарею – 29 (54,7%) или запоры – 17 (32%). При поступлении выявлено повышение амилазы (более 8,1 мг/с×л) в 28 (52,8%) случаях, АлТ, АсТ (1,36 – 2,04 ммоль/ч×л) – в 35 (66%). Как видно из таблицы 3, применение предложенной схемы лечения позволило достоверно сократить сроки купирования болевого синдрома, диспепсии и нормализация биохимических показателей крови, по сравнению с больными 1 группы.
Таким образом, применение предложенной усовершенствованной схемы комплексного консервативного лечения позволило в более короткие сроки купировать болевой синдром у больных 2 группы, купировать тошноту, нормализовать стул при диарее или запорах, к 9-ым суткам наблюдения в большем проценте случаев происходила нормализация уровня аминотрансфераз.
Выводы
1. Дисбактериоз, развивающийся у 97% больных после холецистэктомии, требует обязательной коррекции с помощью пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков.
2. Разработанная схема комплексной терапии позволила купировать проявления постхолецистэктомического синдрома функциональной этиологии и дисбактериоза в более ранние сроки по сравнению с больными, получавшими традиционное консервативное лечение.
Таблица 1
Усовершенствованная схема комплексной консервативной терапии, применявшаяся у больных 2 группы
Группа препаратов | Название препарата | Доза | Кратность | Способ применения | Длитель-ность | |
Селективные спазмолитические средства | Мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) | 200 мг | 4 раза в день | Перорально | 9 дней | |
Буферные антацидные препараты | Маалокс/ Альмагель | 1 пакетик (15 мл) | 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 раз на ночь | Перорально | 7 – 14 дней | |
Ферментные препараты | Мезим-форте | 1 таблетка (минимальная активность липазы 3500 ЕД, амилазы – 4200 ЕД, протеаз – 250 ЕД) | 3 раза в день во время еды | Перорально | 7 – 14 дней | |
Антимикробные препараты | Фторхинолоны | Ципрофлоксацин | 0,5 г | 2 раза в день | Перорально | 7 дней |
Группы пенициллина и аминогликозиды | Амоксициллин Канамицин | 0,5 г 0,25 г | 3 раза в день 2 раза в день | Перорально / внутримышечно | 7 дней | |
Амоксициллин/ клавулановая кислота Канамицин | 0,625 г 0,25 г | 3 раза в день 2 раза в день | Перорально / внутримышечно | 7 дней | ||
Группы пенициллина и противопротозойные препараты | Амоксициллин/ клавулановая кислота Метронидазол | 0,625 г 0,5 г | 3 раза в день 3 раза в день | Перорально | 7 дней | |
Пребиотики | Лактофильтрум | 1,0 г (2 таблетки) | 3 раза в день | Перорально | 14–21 день | |
Пробиотики | Бифидумбактерин-форте | 2 пакетика (1 пакетик - 5 доз; 1 доза – 109КОЕ / мл) | 3 раза в день | Перорально | 5 – 15 дней | |
Синбиотики | Нормобакт Бифиформ Комплекс | 2 саше 2 таблетки | 1 раз в день во время еды 1 раз в день во время еды | Перорально Перорально | 10–14 дней 10–14 дней | |
Энтеросорбенты | Смекта | 3,0 г (1 пакетик) | 3 раза в день за 2 часа до еды | Перорально | 3 – 7 – 10 дней | |
Таблица 2
Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника больных после холецистэктомии
Наименование микроорганизма | Среднее значение КОЕ/1 г испражнений | |||
Норма | Полученные результаты | |||
< 60 лет | > 60 лет | < 60 лет | > 60 лет | |
Bifidobacterium spp. | 109-1010 | 108-109 | 3,6×107 ± 0,5×107 | 4,5×106 ± 0,4×106 |
Lactobacterium spp. | 107-108 | 106-107 | 3,8×106 ± 0,9×106 | 3,6×105 ± 0,6×105 |
E. coli лактозонегативные | <105 | <105 | 1,2×107 ± 0,4×107 | 1,7×107 ± 0,3×107 |
E. coli гемолитические | 0 | 0 | 6,1×107 ± 1,1×107 | 4,2×105 ± 0,8×105 |
Staphylococcus spp. (коагулазонегативные) | <=104 | <=104 | 5,6×105 ± 0,5×105 | 3,8×106 ± 0,7×106 |
Дрожжеподобные грибы Candida spp. | <=104 | <=104 | 2,0×103 ± 0,3×103 | 3,4×105 ± 0,4×105 |
Неферментирующие бактерии**(P. aeruginosa) | <=104 | <=104 | 3,1×106 ± 0,7×106 | 3,9×107 ± 0,8×107 |
Таблица 3
Динамика симптомов и лабораторных показателей в 1 и 2 группах на фоне лечения
Показатели | Сутки наблюдения | 1 группа (n=36) | 2 группа (n=53) |
Купирование болевого синдрома | 5 | 11(30,5%) | 28(52,8%)* |
9 | 31(86,1%) | 52 (98,1%)* | |
Купирование тошноты | 5 | 12(38,7%) | 31(62%)* |
9 | 29(93,5%) | 50(100%)* | |
Купирование рвоты | 5 | 21(87,5%) | 33(91,6%) |
9 | 24(100%) | 36(100%) | |
Нормализация стула при диарее | 5 | 3(17,6%) | 18(62%)** |
9 | 7(41,2%) | 29(100%)** | |
Нормализация стула при запорах | 5 | 1(7,7%) | 2(11,8%) |
9 | 2(15,4%) | 8(47%)* | |
Нормализация уровня амилазы, мг/с×л | 5 | 13(61,9%) | 12(42,8%) |
9 | 19(90,5%) | 26(92,8%) | |
Нормализация АлТ, АсТ, ммоль/ч×л | 5 | 7(28%) | 16(45,7%) |
9 | 16(64%) | 33(94,3%)** |
Примечание: * – p < 0,05 (при F>1,64); ** – p < 0,01 (при F>2,31
About the authors
Yurij Semenovich Vinnik
Krasnoyarsk state medical University named after professor V.F. Voino-Yasenetsky
Author for correspondence.
Email: vinnik@mail.ru
Doctor of Medical Science, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Head of the Department of General Surgery, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky
Russian Federation, Partizan Zheleznyak street, 1, Krasnoyarsk, Krasnoyarsk Territory, 660022Ekaterina Valer'evna Serova
Krasnoyarsk state medical University named after professor V.F. Voino-Yasenetsky
Email: vinnik@mail.ru
Candidate of Medical Science, Assistant of the Department of General Surgery of Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky
Russian Federation, Partizan Zheleznyak street, 1, Krasnoyarsk, Krasnoyarsk Territory, 660022Regina Aleksandrovna Pahomova
Krasnoyarsk state medical University named after professor V.F. Voino-Yasenetsky
Email: vinnik@mail.ru
Candidate of Medical Science, Assistant of the Department of General Surgery of Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky Russian Federation, Partizan Zheleznyak street, 1, Krasnoyarsk, Krasnoyarsk Territory, 660022
Ol'ga Vladimirovna Per'yanova
Krasnoyarsk state medical University named after professor V.F. Voino-Yasenetsky
Email: vinnik@mail.ru
Candidate of Biological Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Microbiology named after Associate Professor B.M. Zelmanovich of the Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky Russian Federation, Partizan Zheleznyak street, 1, Krasnoyarsk, Krasnoyarsk Territory, 660022
Tat'yana Vladimirovna Rukosueva
Krasnoyarsk state medical University named after professor V.F. Voino-Yasenetsky
Email: vinnik@mail.ru
The senior teacher of the Department of Microbiology named after the Associate Professor B.M. Zelmanovich of the Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky Russian Federation, Partizan Zheleznyak street, 1, Krasnoyarsk, Krasnoyarsk Territory, 660022
References
- Borodach A.V., Borodach V.A., Popov A.L. Nekotoryye patogeneticheskiye aspekty khirurgicheskogo lecheniya oslozhnennoy zhelchnokamennoy bolezni [Some pathogenetic aspects of surgical treatment of complicated cholelithiasis.] Novosibirsk: Sib. univ. izd-vo 2008; 188.
- Dobrovol'skiy S.R., Ivanov M.P., Nagay I.V. Mesto kholetsistektomii iz minidostupa v lechenii bol'nykh ostrym kal'kuleznym kholetsistitom [Place cholecystectomy from the mini-access in the treatment of patients with acute calculous cholecystitis.] Annaly khirurgii 2006; 3: 34-38.
- Il'chenko A.A., Bystrovskaya Ye.V. Opyt primeneniya dyuspatalina pri funktsional'nykh narusheniyakh sfinktera Oddi u bol'nykh, perenesshikh kholetsistektomiyu [The experience of using duspatalin in functional disorders of the sphincter of Oddi in patients who underwent cholecystectomy.] Eksperim. i klinich. gastroenterologiya 2002; 4: 1-4.
- Maksimenko V.B. Narusheniya kontsentratsionnoy i motorno-evakuatornoy funktsiy zhelchnogo puzyrya pri kholetsistolitiaze [Disorders of concentration and motor-evacuation functions of the gallbladder in cholecystolithiasis.] Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii 2006; 4: 24-28.
- Malyarchuk V.I., Pautkin YU.F., Plavunov N.F. Zabolevaniya bol'shogo duodenal'nogo sosochka [Diseases of the large duodenal papilla] M.: Kameron 2004; 167.
- Osipov B.B. Vliyaniye odnomomentnykh operatsiy u bol'nykh ostrym kholetsistitom na kachestvo zhizni [The influence of one-stage operations in patients with acute cholecystitis on the quality of life.] Endoskopicheskaya khirurgiya 2004; 3: 16-21.
- Petukhov V.A. Zhelchnokamennaya bolezn' i sindrom narushennogo pishchevareniya [Gallstone disease and the syndrome of impaired digestion.] M.: VEDI 2003; 128.
- Silfon S.F., Berger D.H., Grubo R.A. Upravlenie zhelchnokamennoy bolezni [Management of gallstones.] AM. Fam Vracha 2005; 72: 4: 637-642.
- Shirmer V.D., Uinters K.l., Edlich R.F. Zhelchnokamennoy bolezni i holetsistite [Cholelithiasis and cholecystitis.] J. Dolgo. Termin. Eff. Med. Implantatyi 2005; 15: 3: 329-338.
Supplementary files
