Оценка состояния послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения при различных методиках ушивания

Полный текст

Во всех странах мира, в России в том числе отмечается неуклонный рост частоты кесарева сечения. По данным, опубликованным в мировой литературе, каждая четвертая женщина родоразрешается операцией кесарево сечение и у каждой пятой возникают осложнения в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.
Рост абдоминального родоразрешения обусловлен расширением показаний к нему со стороны плода, увеличение количества первородяших старшего возраста, с имеющейся сопутствующей патологией ,появлением новых репродуктивных технологий. Родоразрешение путем кесарева сечения, проведение органосохраняющих операций на матке, привело к тому, что процент женщин с рубцом на матке, планирующих в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию увеличивается с каждым годом. Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента представляет серьезную проблему.[4] Являясь относительно безопасным для плода этот метод родоразрешения остается агрессивным для матери, так как частотота интра- и послеоперационных осложнений значительно выше, чем после вагинальных родов. Течение беременности и тактика родоразрешения у таких женщин зависят, главным образом, от качества заживления, операционной раны и формирования полноценного рубца. Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение послеоперационного периода и исхода оперативного вмешательства в целом, является хирургическая техника. До настоящего времени остается нерешенным вопрос восстановления нижне-маточного сегмента. Большинство акушеров придерживаются следующей тенденции-снижение рядности и непрерывность наложения шва на матку. Однако, несмотря на применение с целью профилактики антибиотиков широкого спектра действия, процент гнойно-септических осложнений остается достаточно высоким и не имеет тенденции к снижению. В информационном письме Минздравсоцразвития России №15-4/10/2/-6139 от 24 июня 2011г проанализирована роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности, даны рекомендации по профилактике и лечению осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки, представлена рациональная техника операции, особенности ведения послеоперационного периода, диспансерного наблюдения за родильницами, после кесарева сечения и беременными с рубцом на матке, методы родоразрешения при последующей беременности. Рациональная техника ушивания матки состоит по мнению авторов в следующем-наложение отдельных мышечно-мышечных швов, на расстоянии 0.7-1.0 см друг от друга, наложение непрерывного шва на собственную фасцию матки, с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.Обязательная перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой [6]. Также в литературе встречаются сведения о проведении реконструктивно-пластических операций на матке, у женщин с имеющимся несостоятельным рубцом и планирующим беременность. Основные принципы операции заключаются в следующем-радикальное, но экономное иссечение рубца в пределах жизнеспособных тканей .расширение цервикального канала, для послеоперационной аспирации раневого секрета, послойное зашивание раны в два ряда отдельными швами синтетическими рассасывающимися нитями. Авторы утверждают, что риск разрыва матки по рубцу при последующей беременности практически сведен к нулю [5]. В свете вышеизложенного-поиск оптимальных методик зашивания матки и рационального ведения послеоперационного периода, с целью формирования полноценного рубца в последующем, представляется на современном этапе необходимым.
Результаты и их обсуждение
В нашем исследовании проводилась оценка состояния рубца во время беременности в сроки с 37 недели, визуальная оценка рубца во время кесарева сечения, УЗ оценка рубца в раннем послеоперационном периоде на 2, 5, 7 сут после оперативного родоразрешения и в отдаленном периоде после кесарева сечения через 3 и 6 мес. Родильницы были разделены на 3 группы. 1 группа-30 женщин-прооперированы повторно, нижне-маточный сегмент восстанавливался одним рядом отдельных швов. 2 группа-30 женщин-прооперированы повторно-нижне-маточный сегмент восстанавливался 2 рядами отдельных швов. 3 группа-30 женщин-прооперированы повторно-нижне-маточный сегмент восстанавливался однорядным непрерывным швом.Перитонизацию пузырно-маточной складкой производили во всех случаях. В большинстве случаев мы имели дело с плановой операцией кесарево сечение в сроке гестации 38-40 нед. В экстренном порядке были родоразрешены 8, 7 и 5 беременных в каждой группе соответственно в связи с начавшейся родовой деятельностью, ДОВ или в связи с клиническими признаками угрожающего разрыва матки по рубцу ,проявляющимися возникновением болевого синдрома. При плановой операции ведущим показанием были УЗ признаки несостоятельности рубца на матке (тонкий нижний сегмент менее 2 мм, неравномерная толщина, неоднородность структуры ,ниши). Для оценки состояния нижне-маточного сегмента перед операцией беременным женщинам проводилось трансабдоминальное УЗ исследование с наполненным мочевым пузырем. К признакам несостоятельности относили толщину нижне-маточного сегмента 2 мм. и менее, ниши, гиперэхогенные включения ,отсутствие васкуляризации .В структуре осложнений беременности самым частым осложнением была угроза преждевременных родов. По анамнезу ,риску гнойно-септических осложнений значимых различий в исследуемых группах не было. Ход оперативного вмешательства отличался только методом зашивания нижне-маточного сегмента. Других различий не было. Во всех случаях производилось выведение матки в рану, обработка полости матки раствором антисептика, обработка послеоперационного шва раствором антисептика, разрез на матке продолжался тупым путем. Во всех случаях проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика, сразу после пережатия пуповины. В ходе операции применялась адекватная инфузионно - трансфузионная терапия. Во время операции изучались следующие параметры-время до извлечения плода, общая продолжительность операции, средняя кровопотеря, оценивались особенности матки, необходимость проведения дополнительного гемостаза в ходе оперативного вмешательства, время, затраченное на ушивание матки, необходимость применения утеротоников. В послеоперационном периоде всем родильницам в первые двое суток проводили инфузионную терапию, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, по показаниям применяли утеротоники, для регуляции сократительной функции матки и антибиотики.
При интраоперационной оценке у пациенток всех групп у 60 из 90 нижне-маточный сегмент был толщиной от 3 мм. до 5 мм., причем у 39 из 60 он был представлен преимущественно соединительной тканью, васкуляризация отсутствовала и такой сегмент нуждался в иссечении в пределах здоровых тканей во время оперативного вмешательства. И только у 21 женщины из 90 нижний сегмент матки характеризовался однородной толщиной, структурой, отсутствием каких-либо визуальных изменений, был представлен хорошо васкуляризированной мышечной тканью. У 27 родильниц из 90 нижне-маточный сегмент интраоперационно был истончен 2 мм. и ниже, или вовсе имел место неполный разрыв матки по рубцу, представленный локальным дефектом миометрия. Таким образом у 66 женщин, родоразрешенных операцией кесарево сечение из 90 исследуемых рубец визуально был несостоятелен. У 3 прооперированных рубец имел толщину более 5 мм. и был хорошо васкуляризирован. И у 24 из 90 рубец имел право называться «состоятельным» (табл.1). В раннем послеродовом периоде на 2, 5, 7 сут. была проведена трансабдоминальная биометрия матки (табл. 2).
Данное исследование позволяет своевременно диагностировать субинволюцию матки, наличие патологических включений в ее полости, состояние шва.
Результаты показывают, что темпы инволюции матки несколько запаздывают в группе, где нижне-маточный сегмент восстанавливался непрерывным швом. А в группах ,где восстановление нижнего сегмента матки проводилось отдельными швами в 2 и 1 ряд средние значения этих величин приближались к нормативным для послеродового периода. Помимо контроля инволютивных изменений матки проводилось динамическое исследование формирования рубца на матке в условиях различных методик наложения швов на нижний сегмент матки. В 3 группе формирующийся рубец значительно утолщен, на некоторых участках ассиметричен, в зоне шва как точечные, линейные включения, так и крупные повышенной эхогенности (отражение шовного материала), прерывистость линии рубца. При наполнении мочевого пузыря визуализировались образования анэхогенной структуры под пузырно-маточной складкой-гематомы-свидетельство недостаточности гемостаза .У пациенток 1 и 2 группы визуализировался равномерный, тонкий, симметричный во всех отделах рубец ,гомогенной структуры. Утолщения миометрия-эхопозитивные включения-менее выражены. Отсутствовали существенные воспалительные изменения. Эхоструктура рубца почти соответствовала по акустической плотности стенке матки. Единственным различием в этих двух группах были несколько большие по количеству эхопозитивные включения (шовный материал) в группе с 2-х рядным швом на матку. Реже, чем в 3 группе встречались гематомы под пузырно-маточной складкой. На 7 сут. наблюдений во всех группах было обнаружено стихание воспалительного процесса (уменьшение толщины передней стенки матки в области шва на матке). В 3 группе еще сохранялась неоднородность миометрия, зоны повышенной эхогенности. Толщина стенки матки в области рубца не изменилась, а иногда даже увеличивалась. А в 1 и 2 группах УЗ картина выглядела более благоприятно-линия послеоперационного шва визуализировалась слабо, отмечалось незначительное повышение эхогенности, соответствующее инкапсулированным лигатурам. В динамике толщина передней стенки матки в области рубца уменьшилась.
В отдаленные сроки после кесарева сечения УЗ исследование было проведено 80 пациенткам. УЗ исследование осуществлялось вагинальным датчиком, через 3 и 6 мес после оперативного вмешательства. При поперечном сканировании матка имела овоидную форму, с уплощенными боковыми краями (истмические отделы маточных труб и связочный аппарат). Смещения матки в ту или иную сторону не было выявлено ни в одном случае. Средние размеры матки и яичников у женщин с рубцом на матке не отличались от среднестатистических. Расширение полости матки не выявлено ни в одном из случаев. Наибольшее внимание во время данного исследования уделялось эхографической оценке передней стенке матки в проекции рубца. Воспалительные изменения в зоне рубца отсутствовали во вех группах. Во 2 и 3 группах шов на матке визуализировался редко. Не выявлено неровных контуров эндометрия. Иногда визуализировались участки высокой акустической плотности в зоне рубца-по видимому инкапсулированные лигатуры .В первой группе, с использованием однорядного непрерывного шва выявлялась неоднородность эндометрия, зоны повышенной эхогенности вдоль линии шва. Также в этой группе визуализировались дефекты миометрия в виде ниши. У этих пациенток при сборе анамнестических данных имелись указания на гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде. А именно-лохиометра, субинволюция матки, заживление шва на коже вторичным натяжением, длительные кровянистые выделения из половых путей-косвенное свидетельство частичной несостоятельности шва на матке). Таким образом проведенные УЗИ ранних и отдаленных периодов формирования рубца на матке говорят о преимуществе наложения отдельных швов на матку, перед непрерывным швом-свидетельствуют о возможности формирования полноценного шва на матке.
Выводы
1) УЗИ проводимое во время беременности нельзя считать объективным, так как имеются существенные различия визуальной-во время операции, и УЗ оценки состояния рубца на матке.
2) Темпы инволюции матки запаздывают при восстановлении нижне-маточного сегмента однорядным непрерывным швом. Тогда как при наложении отдельных швов на матку УЗ картина выглядит более благоприятно.
3) Толщина передней стенке матки в области проекции рубца при наложении отдельных швов в динамике уменьшается, тогда как при непрерывном шве не изменяется или даже увеличивается, что говорит о наличии отека тканей и как следствие развитии воспалительного процесса и нарушении перфузии раневой зоны.
4) В отдаленные сроки после операции УЗ картина при зашивании матки отдельными швами выглядит более благоприятно-нижний сегмент хорошо васкуляризирован, отсутствуют ниши, эндометрий имеет одинаковую акустическую плотность, сравнимую с тканью матки.
5) При зашивании матки непрерывным швом в некоторых случаях визуализировались дефекты миометрия, участки высокой акустической плотности, неоднородность линии шва.
6) При сборе анамнестических данных в группе с непрерывным швом чаще встречались лохиометра и субинволюция матки.
7) При выписке из стационара каждую родильницу необходимо сопровождать подробной выпиской, с указанием на технические особенности оперативного вмешательства и послеоперационные осложнения ,если они имели место быть.
Дополнительная информация
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфлик-тов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Вера Александровна Вуколова

БУЗ ВО "Воронежский родильный дом №3"

Автор, ответственный за переписку.
Email: vuk-vera@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8313-5116

аспирант заочной формы обучения 4 курс кафедра акушерства и гинекологии ИДПО 

Россия, 394087  г.Воронеж,ул Ломоносова 114/24-60

Елена Владимировна Енькова

ФГБОУ ВО ВГМУ им.Н.Н.Бурденко Минздрава России

Email: Enkova@bk.ru

д.м.н. ,профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ВГМУ им.Н Н Бурденко

Россия, 394000  ул.Студенческая  10

Список литературы

Дополнительные файлы