Том 6, № 4 (2013)

Актуальность В настоящее время частота операций на желчном пузыре и желчных путях постоянно возрастает. Од- нако, результаты после удаления желчного пузыря весьма противоречивы и не всегда сопровождаются выраженным по- зитивным эффектом. Цель исследования Изучить результаты холецистэктомии на основании данных дуоденометрии, ультразвукового иссле- дования гепатопанкреатобилиарной зоны, оценки спектра желчных кислот в плазме крови и секреторной активности поджелудочной железы. Материалы и методы Прослежены результаты холецистэктомии на протяжении 10 лет после операции у 290 больных. Последствия холецистэктомии оценивались по содержанию в плазме крови желчных кислот, уровню давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, изменениям со стороны поджелудочной железы и желудка. Результаты и их обсуждение Установлено, что на протяжении десяти лет после холецистэктомии отмечается по- вышение в плазме крови литохолевой, деоксихолевой, тауродеоксихолевой кислот на 44 %. В то же время содержание гликохолевой и тауроурсодеоксихолевой кислот снизилось на 21,5 % через 5 лет после операции. Изменение содержания в плазме крови желчных кислот сопровождалось изменением давления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Установле- но, что наиболее выраженные отклонения отмечены в области дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Уровень давления в этой зоне превышал норму более чем в 2,8 раза. Повышение давления в кишке сопровождалось расширением протоковой системы поджелудочной железы в 9,5 % случаев и повышением эхогенности структуры в 93 % случаев. При этом во всех случаях установлена лимфофолликулярная гиперплазия слизистой антрального отдела желудка с высокой степенью геликобактерной обсемененности. Выводы Изменение спектра желчных кислот в плазме крови и давления в двенадцатиперстной кишке, по-видимому, явля- ется одним из факторов в патогенезе хронического панкреатита после холецистэктомии. Представленные результаты в определенной степени можно рассматривать в качестве критериев медикаментозной коррекции возникших нарушений в отдаленном послеоперационном периоде.

Актуальность Хирургическая активность в отношении переломов ключицы неуклонно растет, однако у 79-80% пациен- тов в послеоперационном периоде отмечается гипостезия в проксимальном отделе грудной клетки и по передней поверх- ности плеча. Это может быть результатом повреждения ветвей надключичного нерва. Цель исследования Определить расположение ветвей надключичного нерва в проекции хирургического доступа по перед- ней поверхности ключицы и рассчитать расстояние нервов от определенных ориентиров. Материалы и методы Выполнялась диссекция надключичной области вдоль оси ключицы на 10 кадаверах (20 препаратов ключицы). Результаты и их обсуждение Отмечали наличие латеральной и медиальной ветви надключичного нерва в 50% случаев и латеральную, срединную и медиальную ветвь так же в 50% чслучаев. Нами не наблюдалось ветвей надключичного нерва на расстоянии 2,7 см от грудинно-ключичного сочленения и в 1,9 см от акромиально-ключичного сочленения. Расстояние между ветвями может меняться. Выводы 2 или 3 ветви надключичного нерва пересекают ключицу в 100% случаев. Выполнение хирургического доступа с учетом расположения ветвей надключичного нерва, позволит избежать появления гипостезии в проксимальной части грудной клетки в послеоперационном периоде.

Актуальность У больных панкреонекрозами выявляется высокая частота инфицирования и неотграниченного распро- странения гнойно-деструктивного процесса на парапанкреатическую клетчатку. Эти осложненные формы заболевания отличаются тяжестью течения и высокой послеоперационной летальностью. Цель исследования Экспериментальное обоснование и клиническая апробация оригинальной методики формирования от- граничительного фибринового барьера при панкреонекрозах. Материалы и методы Для проведения серии пробирочных экспериментов использовались: стабилизированная нативная плазма, препарат крови – криопреципитат плазмы, стандартизованные препараты: тромбин и тромбопластин, раствор глюконата кальция, эпсилон – аминокапроновая кислота. В качестве лизирующего фактора применялись: нативный пан- креатический сок и официнальный лекарственный препарат – химопсин. Эксперименты по созданию фибринового отгра- ничительного барьера проводились на 6 беспородных собаках весом 15-25 кг. В условиях внутриплеврального наркоза, лапо- ротомным доступом выполняли моделирование очагового панкреонекроза. Далее, парапанкреатическая клетчатка в зоне очага некроза пункционно инфильтрировалась смесью криопреципитата, аминокапроновой кислоты и кальция глюконата (оригинальная технология). В хроническом опыте, забирались интраоперационные биоптаты железы из зоны создания фибринового блока с последующим гистологическим исследованием. Анализируются результаты хирургического лечения 581 больного с панкреонекрозами на протяжении 2007 – 2011 гг. Боль- ные с инфицированными панкреонекрозами составили 54,8%, из них – с забрюшинной флегмоной – 34,4%. Послеопераци- онная летальность при флегмоне забрюшинной клетчатки составила 50,2%. На протяжении 2012 года в клинике, для лечения больных панкреонекрозами, применен метод создания отграничительного фибринового барьера – у 19 больных. Четверо больных имели стерильный панкреонекроз и прооперированы видеолапароскопическим методом. В 15 наблюде- ниях – у больных с инфицированным панкреонекрозом, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки, выполнена от- крытая лапаротомия. Результаты и их обсуждение В послеоперационном периоде, данными лабораторных исследований, специальными ме- тодами исследования (УЗИ, МСКТ), у 13 больных выявлено регрессирование флегмоны и формирование зоны тканевого отграничения в виде воспалительного инфильтрата, трансформировавшегося на протяжении 3–4 недель наблюдения в типичную зону рубцового отграничения (walled-off pancreatic necrosis). Послеоперационная летальность в этой группе со- ставила – 11,8%, в основной группе больных – 50,2%. Выводы Лабораторными и экспериментальными методами доказана эффективность использования препарата крови (криопреципитата плазмы доноров) в качестве искусственного источника фибриногена/фибрина для формирования пара- панкреатического фибринового барьера. В клинике метод применен при хирургическом лечении у 19 больных с панкреоне- крозами. Использование оригинальной технологии показано у наиболее тяжелой категории больных – с панкреонекрозами и флегмоной забрюшинной клетчатки (15 наблюдений). Показатель послеоперационной летальности составил 11,8%.

Актуальность Применение лазерных и нанотехнологий считается одним из актуальных и перспективных направлений в современной экспериментальной медицине. Цель исследования Разработка способа моделирования инфицированных ожоговых ран кожи и экспериментальное обо- снование эффективности сочетанного применения наночастиц меди и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) для лечения инфицированных ожоговых ран кожи. Материалы и методы В эксперименте на 50 белых лабораторных крысах массой 190-200 г. разработан способ модели- рования ожоговой раны кожи; на 50 аналогичных животных изучено влияние сочетанного применения наночастиц меди и НИЛИ при лечении инфицированной ожоговой раны. Результаты и их обсуждение При использовании разработанного способа лазерного воздействия моделированы ожоги кожи, контролируемые по глубине и площади поражения. Определены особенности течения моделированного раневого процесса при инфицировании ожоговой раны кожи, выраженность антибактериального эффекта различных концентра- ций наночастиц меди и параметров лазерного излучения. Сочетанное местное применение НИЛИ и наночастиц меди у экс- периментальных животных к 7-м суткам обеспечивало прекращение высеваемости патогенной микрофлоры, появление к 4-м суткам грануляций, а к 14-м суткам лечения эпителизацию раны. Выводы Полученные данные экспериментальных исследований с использованием планиметрических и микробиологических методов исследования указывают на достаточно высокую эффективность сочетанного применения наночастиц и лазер- ного излучения, по срокам и полноценности эпителизации раны превосходящую применение стандартных способов лечения.

Цель исследования Морфологическими методами исследовать результаты применения специфического фага для лечения у крыс экспериментальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой. Материал и методы Методом световой микроскопии изучали изменения легких, печени и селезенки крыс после применения бактериофага для лечения пневмонии, вызванной Pseudomonas Aeruginosa (синегнойная палочка). Результаты и их обсуждение Было обнаружено, что специфическая фаготерапия приводит к купированию признаков ды- хательной недостаточности, общей интоксикации, явлений пневмонии и сепсиса, увеличению выживаемости животных. Вместе с этим в легких после лечения имелись признаки абсцедирования, в печени - дистрофические изменения гепатоци- тов, а в селезенке - гипертрофия и гиперплазия лимфоидных узелков. Эти осложнения, которые могут как являться по- следствиями пневмонии, так и быть обусловлены использованием фага, требуют разработки и применения специфических мер профилактики и лечения. Заключение Сохранение жизни животных в результате только фаготерапии, без применения антибактериальных пре- паратов, острой септической пневмонии, вызванной Pseudomonas Aeruginosa, даже при наличии различных осложнений, является, безусловно, положительным результатом. Требуются дальнейшие исследования для уточнения дозировки, спо- собов применения показаний и противопоказаний, осложнений применения бактериофага для лечения хирургических ин- фекций.

Цель исследования Морфологическими методами исследовать реакции слизистой оболочки полости рта крыс на недо- статочность функции почек. Материал и методы Методами световой микроскопии изучали изменения слизистой оболочки при экспериментальной хронической почечной недостаточности (ХПН) различной степени. Результаты и их обсуждение Было обнаружено, что через 6 месяцев после моделирования ХПН легкой и средней степени собственная пластинка слизистой оболочки полости рта диффузно инфильтрирована лейкоцитами, возрастает объемная плотность компонентов кровеносного и лимфатического русла. При тяжелой ХПН у крыс происходит атрофия и гиперке- ратоз эпителия слизистой оболочки ротовой полости, собственная пластинки слизистой оболочки склерозируется, в ней значительно увеличивается численная плотность лейкоцитов, в первую очередь, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и формируются мелкие лейкоцитарные инфильтраты. Кроме того, при ХПН средней и тяжелой степени в собственной пла- стинке слизистой оболочки полости рта возрастает количество эозинофилов и плазматических клеток, что указывает на возможное присутствие значительного аллергического компонента в инициации и поддержании воспаления в тканях ротовой полости при ХПН. Выводы ХПН, даже легкой степени, у крыс приводит к значительным изменениям слизистой оболочки полости рта, заклю- чающимся в атрофии эпителия, склеротической трансформации собственной пластинки слизистой оболочки, стоматите и гингивите, сопровождающимся диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрацией и сосудистыми изменениями

Актуальность Одним из факторов анальной инконтиненции у детей с нейрогенным и органическим недержанием кала является низкое базальное давление в анальном канале. Цель исследования Изучить возможность использования объемообразующего препарата «ДАМ+» для повышения давле- ния в анальном канале у детей с анальным недержанием, оценить результаты гелевой пластики анального канала. Материалы и методы Работа состояла из экспериментального и клинического исследований. Препарат «ДАМ+» вводили 50 крысам в подслизистый слой анального канала и зону анального сфинктера. Измеряли размеры гелевых болюсов и вы- полняли гистологическое исследование области введения препарата через 1, 2, 3 недели, 1 и 3 месяца. С 2007 по 2012 год 31 пациенту с органическим недержанием кала выполнено 55 процедур введения полиакриламидного геля «ДАМ+» в подсли- зистый слой анального канала. Критерием исключения из исследования были пациенты с функциональным недержанием кала. Для определения состояния аноректальной зоны, пациентам выполнялись рентгенологические (ирригография, балло- нопроктография) исследования по общепринятым методикам. В ряде случаев для выявления повреждений пуборектальной петли выполнялась компьютерная томография. Колодинамическое исследование проведено всем пациентам до и после гелевой пластики. Результаты и их обсуждение В ходе экспериментального исследования отмечено, что при введении в подслизистый слой болюсы «ДАМ+» сохранили свои размеры. Гистологическое исследование показало, что гель хорошо фиксировался в под- слизистом слое, а с 4 недели был окружен тонким слоем грануляционной ткани. Также в этот срок было отмечено прорас- тание гелевых болюсов сосудами. Проанализированы величины давления в анальном канале до операции, непосредственно после операции и в отдаленном (через 1 год) периоде в 55 случаях гелевой пластики анального канала. Средняя величина давления в анальном канале до операции составила 20,98 ± 5.17 см вод. ст.; непосредственно после операции 32,62 ± 6,63 см вод. ст.; в отдаленном периоде 28,07 ± 6,65 см вод. ст. Выводы Введение имплантата «ДАМ+» необходимо проводить в подслизистый слой анального канала. Через 12 месяцев эффективность процедуры может снижаться, но базальное давление остается на более высоком уровне, чем до лечения. Клиническая эффективность процедуры коррелирует с параметрами базального давления в анальном канале до и после гелевой пластики.

Актуальность Хирургические вмешательства при хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) на перифериче- ских лимфатических протоках и венах не всегда эффективны, либо опасны из-за развивающихся осложнений. Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с ХЛВН нижних конечностей путем внедрения новых методов диагностики и применения дренирующих операций на грудном лимфатическом протоке (ГЛП). Материалы и методы С помощью УЗИ-сканера изучены периферическая (нижняя конечность) и центральная лимфодина- мика (ГЛП) у 40 больных с ХЛВН нижних конечностей различной степени, которые вошли в исследуемую группу. Другим 40 пациентам (группа сравнения) без признаков патологии сосудов нижних конечностей были проведены те же исследования. Результаты и их обсуждение Полученные данные доказывают наличие лимфатической гипертензии у больных с ХЛВН как на периферии, так и на уровне ГЛП, и развитие динамической недостаточности устья ГЛП. Это позволило для сниже- ния лимфатической гипертензии применить варианты дренирующих операций на шейном отделе ГЛП. Разработан способ хирургического лечения ХЛВН (патент № 2466685). У 30 больных с ХЛВН применены варианты дренирующих операций на ГЛП и изучено влияние данного вмешательства на периферическую и центральную лимфодинамику, проведена сравнитель- ная оценка результатов лечения с традиционными методами. Выводы Полученные результаты свидетельствуют об эффективности УЗИ с цветным дуплексным сканированием вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов нижних конечностей, грудного лимфатического протока у больных с ХЛВН для выявления лимфатической гипертензии на разных уровнях

Актуальность Оказание помощи детям с обширными укушенными ранами лица представляет собой серьезную медицин- скую и социальную проблему. Вопросы хирургической тактики и их организационные аспекты являются предметом дис- куссий и пока далеки от своего разрешения. Цель исследования Изучить возможности новой лечебной и организационной тактики оказания помощи детям с укушен- ными ранами лица. Материал и методы Под наблюдением в Нижегородской областной детской клинической больнице в период с 2002 по 2012 гг. находились 84 ребенка с укушенными ранами лица. В основную группу включили пострадавших (n=70), которых сразу доставили в многопрофильный детский стационар. В контрольную отнесли лиц (n=14), помощь которым оказывали сначала в учреждениях первичного звена (общехирургические отделения городских и районных больниц, травматологиче- ские пункты), затем в нашем стационаре. Указанные группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру и тяжести травмы, сопутствующей патологии. Результаты и их обсуждение В основной группе по сравнению с контрольной частота осложнений была ниже в 2 раза, отличия статистически значимы. Потребность в реконструктивных операциях была на порядок ниже в основной груп- пе, различия также достоверны. Общепринятая схема оказания помощи ребенку с обширными укушенными ранами лица имеет существенные недостатки и более не может считаться современной. Выполнение оперативного вмешательства целому ряду пациентов изначально представляет собой трудноразрешимую задачу для хирурга и травматолога общей практики. Выводы Традиционная концепция оказания помощи детям с укушенными ранами лица, включающая доставку пострадав- ших в ближайшее лечебное учреждение и выполнение всего комплекса необходимых мероприятий в медицинских структу- рах первичного звена, нуждается в пересмотре. Транспортировка пострадавших в многопрофильный детский стационар сопряжена с определенными затратами времени, но не отражается отрицательно на качестве оказания помощи. Детей с укушенными ранами лица следует сразу же после получения травмы доставлять в специализированный хирургический центр, а объем оказания первой помощи ограничить гемостазом и наложением асептической повязки. Лечебно–диагно- стические мероприятия, осуществляемые без промежуточных этапов, непосредственно в отделении челюстно–лицевой хирургии, приводят к достоверно лучшим ближайшим и отдаленным результатам, как клиническим, так и эстетическим. Это сопровождается значимым снижением частоты осложнений и потребности в повторных и реконструктивных операциях

Актуальность Портокавальное шунтирование остается одним из основных методов профилактики гастроэзофагеаль- ных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензии. Из десятков предложенных вариантов портокавальных анастомозов наиболее часто применяются анастомозы с корнями воротной вены – селезеночной и верхней брыжеечной венами. Однако сосудистые анастомозы с корнями воротной вены, из-за небольшого калибра анастомозируемых сосудов, часто сопровождаются осложнениями, среди которых тромбозу соустий и рецидиву гастроэзофагеальных кровотечений принадлежит основная роль. Причиной рецидива желудочно-пищеводных кровотечений, кроме тромбоза соустий, явля- ется избыточное высокое портальное давление, вследствие возникающего гидродинамического сопротивления в устье анастомоза, вызванного флаттерным потоком крови, схлопыванием коллапсирующих стенок сосудов, что сопровожда- ется деформацией сосудов, приобретающих щелевидную форму. Одним из путей улучшения результатов портокавально- го шунтирования может явиться внедрение микрохирургической техники оперирования и разработка способов внешней фиксации сосудистой стенки путем создания каркасного механизма в области анастомоза для профилактики образования клапанных структур. Цель исследования Анатомо-экспериментальное обоснование и разработка новых микрохирургических каркасных конце- концевых спленоренальных и мезентерикоренального анастомоза при портальной гипертензии. Материал и методы Раздел по анатомическому обоснованию микрохирургических сплено- и мезентерикоренальных ана- стомозов выполнен на органокомлексах, полученных от 54 трупов людей обоего пола. Проводилось изучение топографо- анатомических особенностей селезеночной, почечной и верхней брыжеечной вен, их морфологических характеристик, ги- стотопографических характеристик сосудистых анастомозов, параметров их герметичности и механической прочности. Экспериментальная часть исследований выполнена на 48 беспородных собаках. Было проведено 5 серий экспериментов. Проведен анализ морфологического и функционального состояния усовершенствованных вариантов сосудистых анасто- мозов в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Результаты и их обсуждение Разработаны 2 новых способа микрохирургических органосохраняющих спленоренальных анастомозов и способ мезентерикоренального анастомоза. Получены новые данные о динамике заживления сосудистых анастомозов на различных сроках после реконструктивных операций, изучены их морфологические и функциональные ха- рактеристики. Выводы Результаты исследования показывают, что применение микрохирургической техники в сочетании с наружным каркасом из деминерализованной трубчатой кости позволяет создавать портокавальные анастомозы с сохранением поч- ки и селезенки, обеспечивать хорошее функционирование анастомозов без применения антикоагулянтов.

В данной статье представлены актуальные сведения о распространенности, модификации этиологических и патогене- тических факторов, а также оценка современных методов лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей. Особое внимание уделено активно развивающемуся методу физического воздействия на гнойно-некротический процесс – низкочастотной ультразвуковой кавитации (НЧУЗ). Представлена детальная оценка основных свойств ультразвуко- вого воздействия на раневой процесс: механическое очищение раны кавитационной струей, ускорение процесса обмена веществ на внутриклеточном и тканевом уровнях, бактерицидное и бактериостатическое действие на микроорганизмы, усиление действия антибактериальных и антисептических средств, усиление регионарного кровотока, усиление процессов репарации в ране. Применение НЧУЗ актуально на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения гнойно-некротических за- болеваний мягких тканей ввиду его высокоэффективности и удобства применения, а также соответствует программе внедрения стационарзамещающих технологий в амбулаторное звено оказания медицинской помощи. Изучение литературы показало, что единичные исследования применения НЧУЗ в амбулаторно-поликлинической практике не содержат четко сформулированных организационно-структурных особенностей и алгоритмов лечения пациентов с гнойно-некротически- ми заболеваниями мягких тканей НЧУЗ кавитацией. Вопросы, связанные с определением оптимальных режимов, кратно- сти и длительности воздействия на рану, оптимальных составов акустических сред, оптимального метода обезболивания при применении НЧУЗ у пациентов с различными нозологическими формами гнойно-некротических заболеваний мягких тканей, остается малоизученным.

Острый парапроктит (ОП) остается актуальной проблемой современной хирургии, что обусловлено, в том числе, его встречаемостью у 0,5% населения, 0,5–4% хирургических и 10–50% колопроктологических больных. В статье проведен анализ данных литературы по вопросам этиологии, классификации, клиники, диагностики и лечения ОП. Обзор показал, что ОПв 98% случаев вызывается смешанной микрофлорой – стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палоч- кой. Клиническая картина ОП зависит от локализации воспаления, вирулентности микрофлоры и иммунореактивности организма. Методами диагностики ОП являются пальцевое и бидигитальное исследования прямой кишки, аноскопия, ос- мотр ректальными зеркалами, ректороманоскопия, могут применяться эндоректальная электротермометрия, ультра- соно-, абсцессо-, хромоабсцессографии, компьютерная томография, магнитно-резонансные исследования и другие. По- сле установления диагноза ОП необходимо выполнение срочного хирургического вмешательства, которое заключается во вскрытии и дренировании гнойника с возможной ликвидациейотверстия в зоне анальной крипты. Послеоперационное веде- ние больных с ОП может включать использование ультразвука, лазера, фототерапии,кислородо-, озонотерапии, раневого диализа, гидрофонофореза, многокомпонентных препаратов и другие. Таким образом, как свидетельствуют данные лите- ратуры, многие вопросы, касающиеся ведения больных ОП, остаются решенными не до конца, что подтверждается раз- витием в 13-20% случаев воспалительных осложнений, в 1,5-40% – рецидивов заболевания, в 1,5-27,9% – недостаточности анального сфинктера, что делает целесообразным продолжение исследований по разработке новых методов лечения ОП.