Собственный опыт резекционных вмешательств на головке поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом


Цитировать

Полный текст

Аннотация

 

Статья посвящена оптимизации хирургического лечения хронического панкреатита с учетом вариантов кровоснабжения головки поджелудочной железы.

Целью явилась оптимизация хирургического лечения хронического панкреатита с учетом вариантов кровоснабжения головки поджелудочной железы.

Материал и методы: на морфологическом этапе исследования изучались экстраорганные артерии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки методом препарирования 42 комплексов органов верхнего этажа брюшной полости.

Результаты: в ходе ретро- и перспективного исследования проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения с учетом анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы. Установлено, что передняя панкреатодуоденальная артериальная дуга имеет несколько вариантов расположения по отношению к панкреатодуоденальному комплексу.

Вывод: сочетание предварительной перевязки элементов передней панкреатодуоденальной артериальной дуги с более радикальным иссечением рубцово-изменённой паренхимы поджелудочной железы, позволяет оптимизировать хирургическое лечение хронического панкреатита.

Полный текст

Несмотря на высокий уровень современной медицинской помощи в развитых странах мира отмечается ежегодный прирост заболеваемости хроническим панкреатитом: за последние 30 лет — более чем в 2 раза [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Абдоминальная боль – основной и ведущий симптом хронического панкреатита [4, 7, 8]. Длительный некупируемый болевой синдром служит показанием к операции у 2/3 пациентов [1, 2, 3, 4, 5, 6]. На сегодняшний день в хирургическом лечении хронического панкреатита получили широкое распространение резекционные вмешательства с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке (ДПК). Несостоятельность панкреатодигестивных анастомозов, интраоперационные и ранние послеоперационные кровотечения, острые панкреатиты, дуоденостаз зачастую служат следствием недостаточной деваскуляризацией операционного поля или, наоборот, избыточной коагуляцией интраорганных артерий в панкреатодуоденальной зоне [4, 5]. Сохранение адекватного кровообращения в культе ПЖ, зоне анастомоза и ДПК – важнейшая задача хирурга. В то же время, на одном из первых мест стоит радикализм оперативного вмешательства – сохранение так называемой «выгоревшей» паренхимы ПЖ – основная причина рецидива болевого синдрома у оперированных пациентов [1, 2].
Цель: оптимизация хирургического лечения хронического панкреатита с учетом вариантов кровоснабжения головки поджелудочной железы.
Материалы и методы
Исследование выполнено в два этапа. На первом, морфологическом, изучались экстраорганные артерии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки методом препарирования 42 комплексов органов верхнего этажа брюшной полости. Основываясь на данных проведенного анатомического исследования, где было установлено, что в кровоснабжении головки ПЖ в равной степени участвуют передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги (рис. 1, 2), а ДПК - преимущественно из задней дуги, выполнялась предварительная перевязка элементов передней панкреатодуоденальной дуги.
При резекции головки ПЖ по Бегеру, в том числе бернский вариант, осуществляли вначале перевязку основного ствола ПВПДА в месте ее отхождения от гастродуоденальной артерии.
Основным ориентиром для поиска устья ПВПДА служила правая желудочно-сальниковая артерия, пульсация которой по большой кривизне желудка легко и четко определялась пальпаторно.
В анатомической части исследования было установлено, что гастродуоденальная артерия разделяется путем бифуркации на ПВПДА и правую желудочно-сальниковую артерия у верхнего края передней поверхности головки поджелудочной железы, кпереди от проекции привратника желудка, ближе к верхнему изгибу ДПК на расстоянии 1,4 ± 0,37 см от последней.
В основу второго этапа, клинического исследования, положены результаты лечения и обследования 147 пациентов с хроническим панкреатитом, находившихся в клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России с 2006 по 2014 годы. Все оперированные пациенты были разделены на две сравнения группы. В первую группу вошли пациенты, оперированные согласно классической методике того или иного вмешательства. Все оперативные вмешательства: операция Бегера, бернский вариант операции Бегера, операция Фрея в модификации 2003 года [10], выполнялись по общепринятой методике, описанной в отечественной и зарубежной литературе. Группа включала 72 пациента. Во вторую группу включены 75 пациентов, которым оперативное вмешательство выполнялось с учетом полученных нами анатомических данных. При резекции головки ПЖ по Фрею, мы осуществляли перевязку основного ствола гастродуоденальной артерии, чуть проксимальнее уровня ее бифуркации. Лигирование именно гастродуоденальной артерии при выполнении резекции по Фрею, обусловлено тем, что сам Фрей в описании техники операции [9, 10] рекомендует перевязывать правую желудочно-сальниковую артерию для более тщательной резекции паренхимы ПЖ по ее верхнему краю. В тех случаях, когда фиброзно-склеротический процесс был настолько выражен, что артерии гастродуоденального бассейна было невозможно дифференцировать, не зависимо от способа резекции, перевязывалась только ПВПДА, путем прошивания в паренхиме ПЖ в проекции привратника желудка по верхнему краю железы (рис. 3). После этого ткань железы рассекалась между прошитыми участками.
Ориентиром для перевязки передней ветви НПДА служил крючковидный отросток поджелудочной железы, по левому (79%) или правому (21%) краю которого, согласно полученным нам анатомическим данным, происходило разделение НПДА на переднюю и заднюю ветвь. В данном случае, независимо от способа резекции, лигирование осуществлялось путем прошивания паренхимы ПЖ по передне-нижнему краю головки поджелудочной железы, с дальнейшим пересечением между прошитыми участками (Рис. 4).
Выделении артерии не проводилось во избежание повреждения верхней брыжеечной вены и ее притоков. Далее оперативное вмешательство выполнялось по технике соответствующего способа резекции. Однако на этапе иссечение склерозированной паренхимы ПЖ нами более тщательно выполнялось удаление измененных тканей в области крючковидного отростка, интрапанкреатической части общего желчного протока и по верхнему краю поджелудочной железы с переходом на ее заднюю поверхность.
В ходе ретро- и проспективного исследования проведена сравнительная оценка результатов лечения.
Результаты
Установлено, что передняя панкреатодуоденальная артериальная дуга имеет несколько вариантов расположения по отношению к панкреатодуоденальному комплексу. Однако источники артерий, формирующие дугу, и места их отхождения характеризуются относительным постоянством, что позволяет перевязывать элементы передней дуги вне изменённых тканей поджелудочной железы до этапа иссечения паренхимы. При этом кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и зоны анастомоза не нарушается. Интраоперационная кровопотеря в первой группе у 24 пациентов составила менее 400 мл (р<0,01), во второй – у 22 пациентов (р<0,01). Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 18,75% пациентов первой группы и 22,7% - второй группы. Во второй группе у двух пациентов зафиксировано кровотечение из культи железы, потребовавшее релапаротомии. В раннем послеоперационном периоде по данным ВАШ определяется выраженное уменьшение болевого синдрома по сравнению с исходными данными у пациентов обеих групп, с 90,3% и 88% в диапазоне ВАШ 7-10, до 2,8% и 1,3% соответственно.
Заключение
Сочетание предварительной перевязки элементов передней панкреатодуоденальной артериальной дуги с более радикальным иссечением рубцово-изменённой паренхимы поджелудочной железы, позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечение хронического панкреатита.

×

Об авторах

Николай Александрович Пронин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru

ассистент кафедры анатомии

Россия, ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань, 390026, Российская Федерация

Сергей Васильевич Тарасенко

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru

д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии

Россия, ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань, 390026, Российская Федерация

Александр Анатольевич Натальский

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: lorey1983@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1590-9818

д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань, 390026, Российская Федерация

Олег Владимирович Зайцев

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru

д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань, 390026, Российская Федерация

Оксана Александровна Кадыкова

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru

аспирант кафедры госпитальной хирургии

Россия, ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань, 390026, Российская Федерация

Алексей Юрьевич Богомолов

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Email: lorey1983@mail.ru

хирург лапароскопического отделения

Россия, ул. Дзержинского, д. 11, Рязань, 390013, Российская Федерация

Ирина Владимировна Баконина

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: lorey1983@mail.ru

ассистент кафедры госпитальной хирургии

Россия, ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань, 390026, Российская Федерация

Список литературы

  1. 1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. Москва, РФ: Медицина. 1995;510.
  2. 2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии. Москва, РФ: Видар-М. 2011;536.
  3. 3. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Орловский Ю.Н., Вижинис Е.И., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А. Современная тактика в хирургии хронического панкреатита. Хирургия. Восточная Европа. 2014; 3 (12):83-98.
  4. 4. Пронин Н.А., Тарасенко С.В., Павлов А.В., Сучков И.А. Оперативное лечение хронического панкреатита с учетом анатомических особенностей артериальной сети головки поджелудочной железы. Новости хирургии. 2016; 24 (4): 348-355.
  5. 5. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012; (4): 24-35.
  6. 6. Пархиcенко Ю.А., Жданов А.И., Пархименко В.Ю., Калашник Р.С. Хронический калькулезный панкреатит: обзор подходов к хирургическому лечению. Анналы хирургической гепатологии. 2014;19 (2): 91-99.
  7. 7. Щастный А.Т. Зависимость болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом от патоморфологических изменений поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2011; (4): 83-91.
  8. 8. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г. Синдром абдоминальной боли в гастроэнтерологической практике (анализ проблемы). Клинические перспект. гастроэнтерол, гепатол. 2007; (5): 21–31.
  9. 9. Frey C.F., Smith G.J. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas. 1987; 2: 701—706.
  10. 10. Frey C.F., Mayer K.L. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure). World J Surg. 2003; 27: 11: 1217—1230.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Пронин Н.А., Тарасенко С.В., Натальский А.А., Зайцев О.В., Кадыкова О.А., Богомолов А.Ю., Баконина И.В., 2017

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах