Own Experience of the Resection Interventions on the Headof the Pancreas in Patients with Chronic Pancreatitis

Full Text

Несмотря на высокий уровень современной медицинской помощи в развитых странах мира отмечается ежегодный прирост заболеваемости хроническим панкреатитом: за последние 30 лет — более чем в 2 раза [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Абдоминальная боль – основной и ведущий симптом хронического панкреатита [4, 7, 8]. Длительный некупируемый болевой синдром служит показанием к операции у 2/3 пациентов [1, 2, 3, 4, 5, 6]. На сегодняшний день в хирургическом лечении хронического панкреатита получили широкое распространение резекционные вмешательства с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке (ДПК). Несостоятельность панкреатодигестивных анастомозов, интраоперационные и ранние послеоперационные кровотечения, острые панкреатиты, дуоденостаз зачастую служат следствием недостаточной деваскуляризацией операционного поля или, наоборот, избыточной коагуляцией интраорганных артерий в панкреатодуоденальной зоне [4, 5]. Сохранение адекватного кровообращения в культе ПЖ, зоне анастомоза и ДПК – важнейшая задача хирурга. В то же время, на одном из первых мест стоит радикализм оперативного вмешательства – сохранение так называемой «выгоревшей» паренхимы ПЖ – основная причина рецидива болевого синдрома у оперированных пациентов [1, 2].
Цель: оптимизация хирургического лечения хронического панкреатита с учетом вариантов кровоснабжения головки поджелудочной железы.
Материалы и методы
Исследование выполнено в два этапа. На первом, морфологическом, изучались экстраорганные артерии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки методом препарирования 42 комплексов органов верхнего этажа брюшной полости. Основываясь на данных проведенного анатомического исследования, где было установлено, что в кровоснабжении головки ПЖ в равной степени участвуют передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги (рис. 1, 2), а ДПК - преимущественно из задней дуги, выполнялась предварительная перевязка элементов передней панкреатодуоденальной дуги.
При резекции головки ПЖ по Бегеру, в том числе бернский вариант, осуществляли вначале перевязку основного ствола ПВПДА в месте ее отхождения от гастродуоденальной артерии.
Основным ориентиром для поиска устья ПВПДА служила правая желудочно-сальниковая артерия, пульсация которой по большой кривизне желудка легко и четко определялась пальпаторно.
В анатомической части исследования было установлено, что гастродуоденальная артерия разделяется путем бифуркации на ПВПДА и правую желудочно-сальниковую артерия у верхнего края передней поверхности головки поджелудочной железы, кпереди от проекции привратника желудка, ближе к верхнему изгибу ДПК на расстоянии 1,4 ± 0,37 см от последней.
В основу второго этапа, клинического исследования, положены результаты лечения и обследования 147 пациентов с хроническим панкреатитом, находившихся в клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России с 2006 по 2014 годы. Все оперированные пациенты были разделены на две сравнения группы. В первую группу вошли пациенты, оперированные согласно классической методике того или иного вмешательства. Все оперативные вмешательства: операция Бегера, бернский вариант операции Бегера, операция Фрея в модификации 2003 года [10], выполнялись по общепринятой методике, описанной в отечественной и зарубежной литературе. Группа включала 72 пациента. Во вторую группу включены 75 пациентов, которым оперативное вмешательство выполнялось с учетом полученных нами анатомических данных. При резекции головки ПЖ по Фрею, мы осуществляли перевязку основного ствола гастродуоденальной артерии, чуть проксимальнее уровня ее бифуркации. Лигирование именно гастродуоденальной артерии при выполнении резекции по Фрею, обусловлено тем, что сам Фрей в описании техники операции [9, 10] рекомендует перевязывать правую желудочно-сальниковую артерию для более тщательной резекции паренхимы ПЖ по ее верхнему краю. В тех случаях, когда фиброзно-склеротический процесс был настолько выражен, что артерии гастродуоденального бассейна было невозможно дифференцировать, не зависимо от способа резекции, перевязывалась только ПВПДА, путем прошивания в паренхиме ПЖ в проекции привратника желудка по верхнему краю железы (рис. 3). После этого ткань железы рассекалась между прошитыми участками.
Ориентиром для перевязки передней ветви НПДА служил крючковидный отросток поджелудочной железы, по левому (79%) или правому (21%) краю которого, согласно полученным нам анатомическим данным, происходило разделение НПДА на переднюю и заднюю ветвь. В данном случае, независимо от способа резекции, лигирование осуществлялось путем прошивания паренхимы ПЖ по передне-нижнему краю головки поджелудочной железы, с дальнейшим пересечением между прошитыми участками (Рис. 4).
Выделении артерии не проводилось во избежание повреждения верхней брыжеечной вены и ее притоков. Далее оперативное вмешательство выполнялось по технике соответствующего способа резекции. Однако на этапе иссечение склерозированной паренхимы ПЖ нами более тщательно выполнялось удаление измененных тканей в области крючковидного отростка, интрапанкреатической части общего желчного протока и по верхнему краю поджелудочной железы с переходом на ее заднюю поверхность.
В ходе ретро- и проспективного исследования проведена сравнительная оценка результатов лечения.
Результаты
Установлено, что передняя панкреатодуоденальная артериальная дуга имеет несколько вариантов расположения по отношению к панкреатодуоденальному комплексу. Однако источники артерий, формирующие дугу, и места их отхождения характеризуются относительным постоянством, что позволяет перевязывать элементы передней дуги вне изменённых тканей поджелудочной железы до этапа иссечения паренхимы. При этом кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и зоны анастомоза не нарушается. Интраоперационная кровопотеря в первой группе у 24 пациентов составила менее 400 мл (р<0,01), во второй – у 22 пациентов (р<0,01). Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 18,75% пациентов первой группы и 22,7% - второй группы. Во второй группе у двух пациентов зафиксировано кровотечение из культи железы, потребовавшее релапаротомии. В раннем послеоперационном периоде по данным ВАШ определяется выраженное уменьшение болевого синдрома по сравнению с исходными данными у пациентов обеих групп, с 90,3% и 88% в диапазоне ВАШ 7-10, до 2,8% и 1,3% соответственно.
Заключение
Сочетание предварительной перевязки элементов передней панкреатодуоденальной артериальной дуги с более радикальным иссечением рубцово-изменённой паренхимы поджелудочной железы, позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечение хронического панкреатита.

About the authors

Nikolay Aleksandrovich Pronin

I. P. Pavlov Ryazan state medical University

Email: lorey1983@mail.ru

assistant of the Department anatomy

Russian Federation, 9 High-voltage str., Ryazan, 390026, Russian Federation

Sergey Vasilievich Tarasenko

I. P. Pavlov Ryazan state medical University

Email: lorey1983@mail.ru

MD, Prof., head Department hospital surgery

Russian Federation, 9 High-voltage str., Ryazan, 390026, Russian Federation

Alexandr Anatol'evich Natalskiy

I. P. Pavlov Ryazan state medical University

Author for correspondence.
Email: lorey1983@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1590-9818

MD, Prof.

Russian Federation, 9 High-voltage str., Ryazan, 390026, Russian Federation

Oleg Vladimirovich Zaitsev

I. P. Pavlov Ryazan state medical University

Email: lorey1983@mail.ru

PhD, associate Prof., Department hospital surgery

Russian Federation, 9 High-voltage str., Ryazan, 390026, Russian Federation

Oksana Aleksandrovna Kadykova

I. P. Pavlov Ryazan state medical University

Email: lorey1983@mail.ru

postgraduate student

Russian Federation, 9 High-voltage str., Ryazan, 390026, Russian Federation

Aleksey Yurievich Bogomolov

 City clinical hospital of emergency medical care

Email: lorey1983@mail.ru

the laparoscopic surgeon 

Russian Federation, 11 Dzerzhinskogo str., Ryazan, 390013, Russian Federation

Irina Vladimirovna Bakunina

I. P. Pavlov Ryazan state medical University

Email: lorey1983@mail.ru

assistant of the Department hospital surgery

Russian Federation, 9 High-voltage str., Ryazan, 390026, Russian Federation

References

Supplementary files