Новые технологии эндоскопического гемостаза в протоколе лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Острые гастродуоденальные кровотечения до сегодняшнего времени остаются сложной и во многом нерешенной проблемой. Важное значение в лечении этой категории больных занимает эндоскопическая остановка кровотечения. Решающим здесь является максимально стойкий гемостаз и предотвращение рецидива геморрагии. В этой связи поиск новых средств и совершенствование известных методов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений является актуальной проблемой.

Цель. Оценить эффективность протокола лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем применения эндоскопических комбинированных инсуффляций гемостатических средств и диовина как составной части комплексной терапии.

Материал и методы. Исследование основано на результатах лечения 115 пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями находившихся на лечении в общехирургических отделениях БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» г. Воронежа. В лечении основной группы (59 пациентов) использовался комплексный подход с применением порошкообразных гемостатических средств желпластана и лиофилизата новосэвен в комбинации с диовином в эндоскопическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. В контрольной группе (56 пациентов) использовались традиционные общеизвестные методы эндоскопического гемостаза без применения гемостатических средств и гранулированных сорбентов.

Результаты и их обсуждение. Оценку результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями проводили по цифрам окончательного гемостаза, частоте рецидивных кровотечений, предотвращению экстренных операций, показателям летальности, срокам госпитализации. Разработанный протокол лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с применением комбинированных эндоскопических инсуффляций двух гемостатиков и диовина позволяет добиться максимально стойкого гемостаза у 94,9% пациентов, уменьшить риск рецидивных геморрагий в 2,5 раза, предотвратить проведение экстренных операций и, как следствие, снизить летальность.

Выводы. Использование новых технологий эндоскопического гемостаза путем пневмоинсуффляций гемостатических средств желпластана и лиофилизата новосэвен в комбинации с диовином при лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет уменьшить риск рецидивов геморрагии с 12,5% до 5,01% (в 2,5 раза), избежать экстренных операций, снизить летальность с 3,65 до 1,7% (в 2,1 раза) и сократить сроки пребывания в стационаре с 10,2 до 7,4 койко-дня (р<0.05).

 

 

Полный текст

Острые желудочно-кишечные кровотечения до сегодняшнего времени остаются актуальной медицинской проблемой [7, 12, 16, 24, 27]. Частота их развития составляет 80-109 пациентов на 100.000 городского населения в год [13]. Наиболее частыми причинами гастродуоденальных кровотечений являются как язвенная болезнь, так и острые симптоматические язвы [10, 14, 15, 17].
В лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями важное значение имеет эндоскопический гемостаз [7, 12, 17, 21]. Предложено большое количество эндоскопических способов остановки и профилактики возобновления кровотечения [8, 14, 20, 23]. При этом важно не только остановить кровотечении, но и создать условия для предотвращения рецидива геморрагии, быстрого заживления дефекта как источника кровотечения [5, 6, 9, 11, 16, 82].
Несмотря на комплексную консервативную терапию и применение комбинированных способов эндоскопического гемостаза, частота рецидивов язвенного кровотечения достигает 10-40% [18]. Поэтому разработкановых способов эндоскопического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений является важной и актуальной задачей [3, 19, 20, 25, 26].
Цель исследования. Оценить эффективность протокола лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем применения эндоскопических комбинированных инсуффляций гемостатических средств и диовина как составной части комплексной терапии.
Материалы и методы
В клинические исследования были включены 115 пациентов с гастродуоденальными язвенными геморрагиями, которые проходили лечение в Воронежском городском центре по лечению желудочно-кишечных кровотечений на базе БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» за период 2014-2016 гг.
Источником кровотечения явились: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - 38 (33,06%); острые гастродуоденальные язвы - 74 (64,34%); язвы гастроэнтероанастомоза - 3 (2,6%).
Для оценки типа источника кровотечения применяли классификацию J. Forrest (1974), согласно которой активное кровотечение (FIA-FIB) было отмечено у 24 (20,87%) пациентов; признаки неустойчивого гемостаза (FIIA-FIIB) встречались у 56 (48,70%) пациентов и признаки состоявшегося кровотечения (FIIC) были выявлены у 35 (30,43%) пациентов. Тяжесть кровопотери при гастродуоденальном кровотечении определяли по классификации А.И. Горбашко (1982): легкая степень отмечена у 49 (42,6%) пациентов, средней тяжести – у 38 (33%) пациентов и тяжелая степень кровопотери – у 28 (24,1%) пациентов.
Для оценки клинической эффективности предложенного способа лечения были выделены 2 группы пациентов: основная и контрольная. Пациенты обеих групп были сопоставимы по размерам кровоточащих язвенных дефектов, характеру кровотечения по J.Forrest, по тяжести кровопотери, по этиологии язвенных геморрагий, возрасту, полу, продолжительности наблюдений.
При проведении исследований применялся рандомизированный метод последовательных номеров.
В основной группе был применен протокол лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, у которых для эндоскопического гемостаза применяли новую комбинацию гранулированного сорбента диовина с порошкообразными гемостатиками желпластаном и лиофилизатом новосэвена (Патент на изобретение РФ №263925).
В частности, у больных с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) остановку кровотечения осуществляли комбинированным эндоскопическим методом: сначала использовали инъекционный метод с аргоноплазменной коагуляцией, а потом на кровоточащий дефект инсуффлировали желпластан с лиофилизатом новосэвен в сочетании с гранулированным сорбентом диовином по разработанной методике.
У пациентов с неустойчивым гемостазом (FIIA-FIIB) проводилась профилактика рецидива кровотечения путем аргоноплазменной коагуляции тромбированного сосуда с обязательной последующей пневмоинсуффляцией на язвенный дефект гемостатических средств и диовина по предложенной методике.
У пациентов с состоявшимся кровотечением (FIIC) осуществляли нанесение на область дефекта желпластана и диовина в равных количествах по 0,2 г каждый.
Местное лечение осложненных гастродуоденальных язв производили через каждые 4-5 дней до заживления. Всем пациентам обеих групп проводился эндоскопический мониторинг с контролем и оценкой динамики. При этом пациентам основной группы во время динамической эндоскопическопии повторно проводились профилактические пневмоинсуффляции диовина в сочетании с гемостатическими средствами.
Пациентам контрольной группы применяли общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (инфильтрационные методы, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция и др.) согласно протокола лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений по национальным клиническим рекомендациям [23] без применения гранулированных сорбентов и местных гемостатиков.
Комплексное лечение обеих групп было одинаковым. Оно включало: инфузионно-трансинфузионную, общую гемостатическую, противоязвенную, симптоматическую терапии.
Из противоязвенной терапии пациенты обеих групп получали ингибиторы протонной помпы, чаще омепразол 40 мг каждые 12 часов внутривенно не менее 3-х суток. В случаях поступления пациентов с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) и с неустойчивым гемостазом (FIIF-FIIB) в комплексной терапии проводили этим пациентам усиленную антисекреторную терапию, переходя на непрерывное введение препаратов инфузоматом. Всем пациентам с язвами желудочной локализации производила морфологические исследования биопсийного материала по В.Е. Баеву [1, 22].
Оценку результатов лечения в обеих группах проводили по следующим показателям: окончательному гемостазу, частоте рецидивных кровотечений, предотвращению экстренных операций, показателям летальности, срокам госпитализации.
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программного пакета MSExcel. Определялись параметры описательной статистики, критерии Вилкоксона, Колмагорова-Смирнова, рангового дисперсионного анализа Фридмана.
Результаты и их обсуждение
В результате проведенного исследования установлено, что в основной группе с состоявшимся кровотечением (FIIC), где разработанный способ эндоскопического гемостаза применялся как самостоятельный метод, из 17 пациентов ни у кого не было отмечено рецидива кровотечения. Операций и летальных исходов в этой группе не было.
В контрольной группе с состоявшимся кровотечением (FIIC) рецидив геморрагии был зарегистрирован у 2 из 18 пациентов. Рецидивные кровотечения у этих пациентов удалось остановить эндоскопически, хирургического лечения не потребовалось. В этой группе никто не умер.
В основной группе пациентов с неустойчивым гемостазом (FIIA-FIIB), где эндоскопические инсуффляциигемостатических средств и диовина применялись в комбинации с аргоноплазменной коагуляцией, рецидив кровотечения был отмечен у 3 из 30 пациентов: у всех больных возобновившееся кровотечение было остановлено комбинировано с применением разработанного способа эндоскопического гемостаза, что позволило избежать экстренных операций. Одна из них – пациентка Б.,61 года, с тяжелой сопутствующей патологией – умерла на второй день после госпитализации от основного терапевтического заболевания на фоне анемии. Еще у одной пациентки Б., 57 лет, с длительным язвенным анамнезом – оставались признаки угрозы рецидива кровотечения. Больной было предложено оперативное лечение в отсроченном порядке. После ее согласия пациентке была произведена резекция 2/3 желудка. Послеоперационный период протекал гладко и пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга.
В контрольной группе с неустойчивым гемостазом (FIIA-FIIB) рецидивы кровотечения наблюдались у 3 из 26 пациентов, 2 из них были прооперированы в экстренном порядке «на высоте кровотечения» и в послеоперационном периоде на фоне выраженной сопутствующей патологии оба они скончались.
В основной группе пациентов с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) применение разработанного способа в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза позволило остановить кровотечение у всех 12 пациентов основной группы. Важно отметить, что проведенный первичный гемостаз у больных основной группы был надежным и окончательным, признаков возобновления геморрагии ни у кого отмечено не было. Операций и летальных исходов в основной группе с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB)также отмечено не было.
У пациентов контрольной группы с продолжающимся кровотечением первичный гемостаз также был достигнут у всех пациентов, но рецидив геморрагии наблюдался у 2 из 12 человек: у одного – повторное кровотечение удалось остановить эндоскопически, а другой пациент был прооперирован в экстренном порядке. Летальных исходов в этой контрольной группе не отмечалось.
У больных обеих групп проводились исследования показателей крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и показателей свёртывающей системы крови (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген,тромбиновое время, гематокрит) на этапах исследования (табл. 1, 2).
Как видно из таблицы 1, в обеих группах больных при поступлении гематологические показатели имели сопоставимые параметры (р>0,1). На 2-3 сутки лечения в обеих группах одинаково отмечалось снижение показателей красной крови – гемоглобина и эритроцитов, что объясняется развивщейся гемоделюцией. На 5-6 сутки наблюдения в основной группе больных отмечалась динамика роста этих показателей, а в контрольной группе наблюдалась большее снижение. Это связано с большим числом рецидивов кровотечения и проведением экстренных операций в контрольной группе. При выписке в обеих группах также происходил рост показателей гемоглобина и эритроцитов, но в основной группе эти показатели были более выражены.
Как видно из таблицы 2, новые технологии эндоскопического гемостаза в протоколе лечения пациентов основной группы с язвенными гастродуоденальными кровотечениями способствуют нормализации (приближение к норме) показателей коаулограммы до и после лечения, а также между группами пациентов в более ранние сроки, чем в контрольной группе.
Сравнительные результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, в основной группе окончательная остановка кровотечения была достигнута в 94,9% (у 56 из 59 пациентов) случаев. Рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения был отмечен в 5,1% (у 3-х пациентов) случаев. Экстренно в основной группе никто не прооперирован, но хирургическое вмешательство в отсроченном порядке понадобилось в 1,7% (1 пациентке) случаев.
В основной группе умерла одна пациентка (1,7%) от основного заболевания на фоне анемии. Срок пребывания пациентов в этой группе составил 7,4 ±1,9* койко-дня.
В контрольной группе окончательно удалось остановить кровотечение в 87,5% (у 49 из 56 пациентов)случаев. Рецидив язвенного кровотечения наблюдался в 12,5% (у 7 из 56 пациентов) случаях. Экстренные операции «на высоте кровотечения» понадобились в 5,4% (3 из 56 пациентам) случаях. В контрольной группе умерло 2 (3,6%) пациента и летальность составила 5,4% (3 из 56 пациентов). Срок госпитализации в контрольной группе составил 10,2±3,4* койко-дня.
Выводы
Использование порошкообразных гемостатических средств в сочетании с диовином является новым методом эндоскопического гемостаза у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
У пациентов с высоким риском рецидива геморрагии разработанный способ в комбинации с аргоно-плазменной коагуляцией позволяет выиграть время для подготовки больного и провести операцию в отсроченном порядке в 1,7% случаев.
Предложенный протокол лечения пациентов с язвенным гастродуоденальными кровотечениями, включающий эндоскопические инсуффляции двух гемостатиков и диовина как самостоятельный способ, так и как дополнение к другим методам эндоскопического гемостаза, применение общей гемостатической терапии, ингибиторов протонной помпы, при наличии показаний – хирургическое вмешательство в отсроченном порядке, позволяет добиться окончательного гемостаза в 94,9% случаев, снизить риск рецидивных кровотечений до 5,1%, избежать экстренных операций, уменьшить летальность и сроки госпитализации в 2 раза.

×

Об авторах

Михаил Николаевич Романцов

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко           

Автор, ответственный за переписку.
Email: homt485@mail.ru

ассистент кафедры факультетской хирургии Воронежского государственного медицинского университета  им. Н.Н. Бурденко,

Россия, ул. Студенческая, д.10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Евгений Фёдорович Чередников

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко  

Email: facult-surg.vsmuburdenko@yandex.ru
SPIN-код: 7683-6973

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д.10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Александр Анатольевич Глухов

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко  

Email: glukhov-vrn@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9675-7611
SPIN-код: 3821-2175

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д.10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Константин Олегович Фурсов

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко 

Email: furso2018@mail.ru

ассистент кафедры факультетской хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д.10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Список литературы

  1. В.Е. Баев, Б.Б. Кравец , Е.Ф. Чередников. Диагностика язвенных форм рака желудка. Воронеж. 2007; 89.
  2. А.В. Попов, Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, И.Ф. Овчинников. Исследование комбинированного применения диотевина при местном лечении моделированных пептических язв. Вестник новых медицинских технологий. 2013; 13: 2: 426-430.
  3. Е.Ф. Чередников, С.В. Баранников, А.А. Глухов, И.Н. Банин, Ю.В. Малеев, В.В. Адианов. Использование Асептисорб-А и обогащенной тромбоцитами плазмы в комплексном эндоскопическом лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2017; 10: 2 (35): 116-122.
  4. О.Г. Деряева, Е.Ф Чередников. Комплексное лечение эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных многопрофильного стационара. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014; 13: 3: 725-730.
  5. Е.Ф. Чередников, Н.А. Степанян, Е.Н. Любых Морфологические особенности моделирования язв желудка при лечении гидрогелями. Новости клинической цитологии России. 1988; 2: 66.
  6. М.Н. Романцов, Е.Ф. Чередников, В.И. Даниленко, Д.С. Степанов, К.О. Фурсов, А.Г. Деряева. Морфологическая характеристика процессов репарации моделированных кровоточащих дефектов желудка при лечении желпластаном и диовином. Журнал анатомии и гистологии. 2016; 1: 81-86.
  7. В.В. Адианов, Е.Ф. Чередников. Оптимизация лечения гастродуоденальных кровотечений у больных повышенного операционного риска. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014; 13: 4: 841-846.
  8. Е.Ф. Чередников. 15-Летний опыт лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Журнал теоретической и практической медицины.2008; 5: 4: 372.
  9. Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, В.Е. Баев. Репаративная регенерация эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при местном лечении гидрофильными гранулированными сорбентами. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005; 4: 2: 224-225.
  10. И.Г. Репин, Е.И. Брехов, С.П. Мизин, Д.И. Репин. Острые неварикозные гастродуоденальные кровотечения. Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. 2017; 1: 1060.
  11. Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Т.Е. Литовкина, Е.Е. Чередников, А.Н. Шевцов. Современные взгляды на этиологию и патогенез разрывно-геморрагического синдрома (синдрома Меллори-Вейсса). Журнал анатомии и гистопатологии. 2016; 5: 1 (17): 86-98.
  12. Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников, Арт. В. Попов. Современные направления профилактики и лечения больных с желудочно-кишечными в условиях центра. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014;13:2: 426-430.
  13. Чередников Е.Ф. Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре: методические рекомендации. Воронеж. 2014; 35.
  14. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение гастродуоденальных язв с применением с применением гелевых сорбентов: клинико-экспериментальное исследование: дис…д-ра мед. наук Е.Ф. Чередников. Воронеж. 1998; 210.
  15. Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, А.В. Черных, И.В. Аристов, А.В. Данилян. Новый подход к механизму образования разрывов при синдроме Меллори-Вейсса. Вестник Воронежского государственного университета. Серия: Химия. Биология. Фармация. 2005;1:156-165.
  16. Чередников Е.Ф. Современные взгляды на этиологию и патогенез разрывно-геморрагического синдрома (синдрома Меллори-Вейсса). Морфология. 2016; 5: 1: 86.
  17. Чередников Е.Ф. Топографо-анатомические предпосылки развития синдрома Меллори-Вейсса. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015; 52:153.
  18. Чернооков А.И. Тактические подходы к лечению больных с постгастрорезекционными язвами, осложнёнными кровотечением. Альманах института хирургии А.В. Вишневского. 2017; 1: 1494-1495.
  19. Е.Ф. Чередников, М.А. Кашурникова, М.Н. Романцов, С.В. Баранников, А.Е. Болоховитинов, Д.Г, Гапоненков, П.Ю. Любимов. Экспериментальное изучение новых средств местного гемостаза в лечении язвенных кровотечений. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2016; 65: 27-33.
  20. А.В. Будневский, Арт. В. Попов, Е.Ф. Чередников, А.Ю. Кураносов, И.В. Волкова, К.О. Фурсов, Е.И. Мартьянова. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у терапевтических больных: профилактика кровотечений. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2016; 65: 64-71.
  21. Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, И.Ф. Овчинников, Е.Е. Чередников, В.В. Адианов, А.А. Бондаренко, Ф.К. Якушев. Эффективность современного подхода к лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях многопрофильного стационара. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2016; 65: 20-26.
  22. В.Е. Баев, Б.Б. Кравец , Е.Ф. Чередников. Язвенные формы рака желудка: диагностика и результаты лечения. Воронеж. 2003; 112.
  23. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Национальные рекомендации. Хирургическая практика. 2015; 2: 62-64.
  24. Budnevsky A.V., Cherednikov Е.F., Popov A.V., Ovsyannikov E.S., Kravchenko A.Y., Kuranosov A.Y., Fursov K.O. A complex multidisciplinary approach to prevention gastro-duodenal bleeding in patients of general hospital. International Journal of Biomedicine. 2017; 7: 3: 204-207.
  25. Cherednikov Е.F., Budnevsky A.V., Popov A.V., Fursov K.O. A new opinion on gastroduodenal bleeding prevention in patients with somatic pathology. The EPMA Journal. 2017; 8: 1: 46.
  26. Cherednikov Е.F., Barannikov S.V., Romantsov M.N., Popov A.V.
  27. New aspects of preventive endoscopic hemostasis in the treatment of peptic ulcer bleeding in the experimental condition. The EPMA Journal. 2017; 8: 1: 45.
  28. Cherednikov Е.F., Kunin A.A., Cherednikov E.E., Moiseeva N.S. The role of etiopathogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuous-hemorrhagic (Mallory-Weiss) syndrome. The EPMA Journal. 2016; (7:7).

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Романцов М.Н., Чередников Е.Ф., Глухов А.А., Фурсов К.О.,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах