Современные представления о применении бариатрической хирургии у пациентов с крайними формами ожирения

Полный текст

В мире за последние три десятилетия распространённость избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения выросла почти на 30–50%, что является одной из наиболее важных медико-социальных проблем современного общества.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение предопределяют развитие до 44–57% всех случаев сахарного диабета 2 типа, 17–23% случаев ишемической болезни сердца, 17% — артериальной гипертензии, 30% — желчнокаменной болезни, 14% — остеоартрита и 11% — злокачественных новообразований [1, 2, 3, 4]. Это значительно сокращает продолжительность жизни данной группы пациентов и приводит к тяжелым, нередко инвалидизирующим последствиям.
В целом, ожирение, по экспертным оценкам, способствует увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических заболеваний в 2 раза [5].
Критерием наличия ожирения является достижение определенного значения индекса массы тела (МТ). Согласно определению Национального института здравоохранения США (NIH), морбидным считается ожирение при ИМТ ≥ 35 кг/м2 и заболеваниях, связанных с ожирением, а также при ИМТ > 40 кг/м2 вне зависимости от наличия таковых [6]. В XXI веке стал широко применяться термин «ожирение крайних степеней», которое подразделяется на супер-ожирение (ИМТ > 50 кг/м2) и «супер-супер-ожирение» (ИМТ > 60 кг/м2) [7]. Такие пациенты представляют собой особую группу бариатрических больных, что предопределяет индивидуальную тактику их ведения и лечения. Связано это с тем, что экстремально высокий ИМТ ассоциирован с целым рядом тяжёлых коморбидных состояний.
Консервативная терапия у данной группы пациентов в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективной. Это обусловлено значительным избытком массы тела и рядом практически облигатно имеющихся сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, что затрудняет возможность применения физических упражнений. Кроме того, консервативная терапия, как правило, позволяет добиться снижения массы тела в среднем на 5-10% за 3-6 месяцев терапии, что, безусловно, недостаточно для пациентов, ИМТ которых превышает 50 кг/м2. Это предопределило поиск иных методов лечения, к которым относится бариатрическая хирургия. Однако вопрос применения хирургического лечения у этой группы больных также остается дискутабельным, поскольку доказано, что оперативное вмешательство у них влечёт за собой известные технические сложности, а также высокие хирургические и анестезиологические риски.
В представленной статье авторами были проанализированы имеющиеся на следующих электронных базах данных исследования по вопросу хирургического лечения экстремальных форм ожирения: PubMed, Clinical Key, Scopus. Ключевыми словами, используемыми при поиске информации, были выбраны следующие термины: super-obesity, super-super-obesity, extreme forms of obesity, bariatric surgery, metabolic surgery, сlinical trials (супер-ожирение, супер-супер-ожирение, ожирение крайних степеней, бариатрическая хирургия, метаболическая хирургия, клиническое исследование). Проанализированы как данные русскоязычных, так и иностранных источников. Результатом проделанной работы стал структурированный анализ и систематизация данных, касающихся вопроса роли бариатрической хирургии в лечении пациентов с экстремальными формами ожирения.
Возможность применения бариатрических вмешательств у больных с экстремальными формами ожирения
Бариатрические вмешательства повсеместно признаны наиболее эффективным методом лечения ожирения и сопутствующих метаболических нарушений [8].
Тем не менее, отношение к применению их у больных с экстремальными формами ожирения разнится, существуют даже полярные взгляды. По мнению большинства авторов, бариатрическая операция может быть безопасно выполнена у пациентов с супер-ожирением даже при наличии тяжёлой сопутствующей патологии [9, 10].
При этом ряд специалистов считает, что у этих пациентов в обязательном порядке необходимо проводить предоперационную подготовку, поскольку выполнение бариатрической операции без нее нецелесообразно в силу высокого риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Основной задачей подготовки является снижение МТ, которое признано благоприятным фактором, способствующим успеху и безопасности основного вмешательства [11]. Однако вопрос выбора оптимальной подготовительной методики остается дискутабельным. Так, с целью снижения МТ перед операцией применяется медикаментозная терапия в сочетании с гипокалорийным питанием [12]. Ряд авторов в качестве такой подготовки рекомендуют установку внутрижелудочного баллона (ВЖБ), аргументируя свою позицию достижением лучшего результата за меньший промежуток времени [13]. Напротив, другие специалисты отмечают, что предоперационная установка ВЖБ не улучшает периоперационные прогнозы и не влияет на снижение ИзМТ в послеоперационном периоде, акцентируя на осложнениях, связанных с наличием баллона [14].
После проведения подготовительных мероприятий встаёт вопрос о выборе оптимального метода хирургического лечения. Возможно применение как рестриктивных, так и комбинированных операций, при этом сторонники первого типа вмешательств отмечают меньшие анестезиологические и операционные риски в сравнении с операциями с мальабсорбтивным компонентом [15]. Однако имеются данные, показывающие также меньшее влияние этого типа операций на снижение избыточной массы тела и регресс коморбидной патологии. Сторонники комбинированных операций обосновывают свой выбор большей эффективностью вмешательства, несмотря на более высокие анестезиологические и операционные риски. При этом ряд исследователей, выполнявших рестриктивные и комбинированные вмешательства больным с крайними степенями ожирения, не показал статистически значимых различий в длительности операции, времени нахождения в стационаре и частоте ранних послеоперационных осложнений.
Не менее дискутабельным является вопрос выбора оптимального доступа для оперативного вмешательства. Некоторые авторы и на сегодняшний день считают предпочтительным открытый вариант оперативного вмешательства, ссылаясь на отсутствие карбоксиперитонеума, наложение которого у пациентов с экстремальными формами ожирения может провоцировать возникновение или усугубить уже имеющуюся дыхательную недостаточность [16, 17]. Другие специалисты, наоборот, говорят о возможности выполнения исключительно лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств ввиду их малой травматичности, менее выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, возможности ранней активизации пациентов и отсутствия известных рисков возникновения послеоперационных вентральных грыж [18]. Большое количество дискуссий возникает относительно возможности выполнения бариатрических вмешательств у пациентов с экстремальными формами ожирения старше 60 лет. Существуют исследования, в результате которых было установлено, что статистически значимой разницы в частоте интраоперационных осложнений, проценте потери избыточной массы тела, регрессе коморбидной патологии и изменении качества жизни после операции у пациентов этой возрастной категории с ИМТ < 50 кг/м2 и с ИМТ > 50 кг/м2 получено не было [19].
Оценка эффективности отдельных типов бариатрических вмешательств
На сегодняшний день имеются немногочисленные исследования, ставившие перед собой целью изучение применения отдельных типов как рестриктивных, так и комбинированных бариатрических вмешательств у пациентов с экстремальными формами ожирения.
Так, ряд авторов настоятельно не рекомендуют применение лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ) в качестве метода выбора у пациентов с супер-ожирением, обосновывая это низкой эффективностью операции в отношении снижения массы тела и улучшения течения сопутствующих заболеваний, а также известными рисками, связанными с наличием инородной системы [20].
В то же время убедительные данные представлены исследователями, применявшими в качестве лечения у больных с крайними формами ожирения другой тип рестриктивной операции - лапароскопическую продольную резекцию желудка (ЛПРЖ). На основании полученных данных авторы делают вывод, что ЛПРЖ обладает достаточной эффективностью у пациентов с супер-ожирением и имеет низкий процент периоперационных осложнений [21].
Mehaffey J.H. и соавторы (2015 г.) изучили исходы применения операции ЛЖШ у пациентов с супер-супер-ожирением [22]. Исследование было направлено на сравнение эффективности и безопасности данного бариатрического вмешательства у вышеуказанной группы и у пациентов с морбидным ожирением. Показано, что процент послеоперационных осложнений и процент снижения ИзМТ после ЛЖШ у пациентов с супер-супер-ожирением сопоставим с аналогичными показателями у пациентов с морбидным ожирением. Это позволяет рекомендовать ЛЖШ к применению у больных с крайними формами ожирения [23].
В последнее время приобретает все большую популярность лапароскопическое мини-гастрошунтирование (ЛМиниГШ), но его эффективность у пациентов с супер-ожирением изучена недостаточно. Опубликованы работы, указывающие на возможность и безопасность выполнения этой операции у этой категории больных [24]. Авторы отмечают относительную техническую простоту выполнения ЛМиниГШ, а также эффективное воздействие на сопутствующую ожирению патологию и снижение изМТ. Также проведено сравнение ЛМиниГШ с ЛПРЖ у пациентов с супер-ожирением, по результатам которого комбинированная операция занимает лидирующую позицию [25].
Spyropoulos C. с соавторами (2008 г.) рекомендуют применять операцию ЛБПШ у пациентов с супер-ожирением. Такой выбор обоснован ее высокой эффективностью в отношении снижения ИзМТ и значительной частотой регресса сопутствующих метаболических нарушений ввиду выраженного мальабсорбтивного компонента. С другой стороны, общеизвестен достаточно высокий процент послеоперационных осложнений, в том числе, витаминно-минеральных дефицитов, в связи с чем требуется индивидуализация подхода при выборе оперативного вмешательства [26].
В 2017 году Uno K. и соавторы провели сравнение трёх основных типов бариатрических вмешательств: ЛПРЖ, лапароскопического желудочного шунтирования по Ру (ЛЖШ) и лапароскопического билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки (ЛБПШ) при супер-ожирении. Статистически значимых различий в частоте регресса сопутствующих заболеваний авторами не отмечено. При этом, у пациентов с супер-ожирением, ЛЖШ и ЛБПШ показали большую эффективность в сравнении с ЛПРЖ в отношении снижения массы тела в отдалённом периоде наблюдений [27].
Возможность и эффективность применения у пациентов с супер-ожирением сразу одного, основного, бариатрического вмешательства также остаются дискутабельными. В последнее время довольно широкое распространение получило мнение о том, что удовлетворительных результатов у пациентов с супер-ожирением невозможно добиться, выполнив одну операцию, что явилось поводом для разработки комбинированных методик. Так, коллектив авторов под руководством Dillemans B. (2010 г.), сообщили о первом опыте выполнения комбинированного бариатрического вмешательства, включающего ЛЖШ по стандартной методике, дополненное регулируемым бандажированием культи желудка [28]. Пусковым фактором к разработке такого подхода явился тот факт, что снижение МТ после стандартного ЛЖШ наиболее интенсивно происходит в первые месяцы после операции, достигая плато к 12-18 месяцам. Именно в этот момент, по мнению авторов, необходимо дополнительно ограничить потребление пищи путём регулировки наполнения системы бандажа. Однако большинство хирургов всё-таки придерживается тактики выполнения одномоментного оперативного вмешательства в силу определённых технических, временных и финансовых аспектов [16, 17, 18, 21, 22].
Заключение
Таким образом, согласно большинству исследований, бариатрическая хирургия может безопасно применяться и демонстрировать высокую эффективность у пациентов с экстремальными формами ожирения [9, 10].
Существует множество представлений относительно оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с супер- и супер-супер-ожирением. Многие авторы активно настаивают на выполнении основного оперативного вмешательства без предшествующего снижения МТ, аргументируя свою позицию немногочисленными исследованиями, показавшими отсутствие статистически значимой разницы между одно- и двухэтапным подходами к лечению [14]. Другие авторы, напротив, предлагают двухэтапное лечение пациентов данной категории, объясняя свой выбор высокими интра- и послеоперационными рисками при одноэтапном оперативном вмешательстве [13]. Заслуживает внимания тот факт, что даже среди приверженцев этой позиции нет единого мнения относительно способа предоперационного снижения МТ – одни говорят о необходимости консервативного лечения [29], другие предлагают эндоскопическое вмешательство [13]. Некоторые специалисты используют одномоментную комбинацию нескольких самостоятельных методик у одного пациента [28]. Не меньшее число разногласий наблюдается в вопросе выбора оптимального типа оперативного вмешательства. Большинство авторов настаивает на выполнении операций с мальабсорбтивным компонентом, обосновывая свою позицию их большей эффективностью [22]. Другие, напротив, говорят о предпочтительном выполнении рестриктивной операции, ссылаясь на меньшее количество осложнений, связанных с мальабсорбтивными нарушениями, риск которых ниже после данного вида операций [16].
Таким образом, на сегодняшний день, множество вопросов, касающихся оптимальной тактики ведения пациентов с супер- и супер-супер-ожирением, остаются дискутабельными. Исследования немногочисленны, а результаты их разнородны. Мнения экспертов, имеющих наибольший опыт выполнения бариатрических вмешательств у данной категории больных, отличаются полярностью, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований.

Об авторах

Александра Игоревна Мицинская

Санкт-Петербургский государственный университет;
ФГБУЗ Клиническая больница 122 имени Л.Г.Соколова

Автор, ответственный за переписку.
Email: sashaart2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1674-4592
SPIN-код: 5724-1542

соискатель кафедры факультетской хирургии, врач-хирург

Россия, Российская Федерация, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9;адрес: Российская Федерация, 194291, Санкт-Петербург, проспект Культуры, 4

Виктор Анатольевич Кащенко

Санкт-Петербургский государственный университет;
ФГБУЗ Клиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова

Email: surg122@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8822-9165
SPIN-код: 9814-3956

д.м.н., проф., руководитель хирургической службы КБ № 122. Медицинский факультет, кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой

Россия, адрес: Российская Федерация, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9; адрес: Российская Федерация, 194291, Санкт-Петербург, проспект Культуры, д.4

Mихаил Борисович Фишман

Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П.Павлова

Email: author@vestnik-surgery.com
ORCID iD: 0000-0003-3753-2724
SPIN-код: 4622-1985

д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии СанктПетербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, 

Россия, адрес: Российская Федерация, 199034, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Алексей Юрьевич Соколов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Институт фармакологии им. А.В. Вальдмана;
Институт физиологии им. И.П. Павлова

Email: alexey.y.sokolov@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6141-486X
SPIN-код: 1571-6283

доцент, заведующий лабораторией

Россия, адрес: Российская Федерация, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, адрес: 199034, г. Санкт-Петербург, набережная Макарова, д.6

Владимир Сергеевич Самойлов

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД»

Email: vssamoylov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8987-6268
SPIN-код: 1070-5579

к.м.н., врач-хирург хирургического отделения №1 НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Воронеж - 1 ОАО "РЖД", ассистент кафедры общей хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д. 10,  Воронеж, 394036, Российская Федерация пер. Здоровья, д.2, Воронеж, Российская Федерация

Михаил Алексеевич Мицинский

ФГБУЗ «Клиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА России»

Email: mic-mikhail@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3270-4200
SPIN-код: 9111-6754

врач

Россия, адрес: Российская Федерация, 194291, г. Санкт-Петербург, проспект Культуры, д.4

Сергей Александрович Варзин

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: drvarzin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4437-7603
SPIN-код: 2529-6768

д-р мед наук, доцент, профессор кафедры факультетской хирургии

Россия, Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, д.8А.

Александр Владимирович Лодыгин

Санкт-Петербургский государственный университет;Клиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова

Email: alexlod@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8460-2954
SPIN-код: 6624-1531

доцент, заведующий отделением

Россия, адрес: Российская Федерация, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9; адрес: Российская Федерация, 194291, Санкт-Петербург, проспект Культуры, 4

Азат Данисович Ахметов

Санкт-Петербургский государственный университет; Клиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова

Email: manysha7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8077-7175
SPIN-код: 6311-1431

ассистент, врач-хирург

Россия, адрес: Российская Федерация, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9; адрес: Российская Федерация, 194291, Санкт-Петербург, проспект Культуры, 4

Список литературы

Дополнительные файлы