Current Views on the Use of Bariatric Surgery in Patients with Extreme Obesity

Full Text

В мире за последние три десятилетия распространённость избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения выросла почти на 30–50%, что является одной из наиболее важных медико-социальных проблем современного общества.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение предопределяют развитие до 44–57% всех случаев сахарного диабета 2 типа, 17–23% случаев ишемической болезни сердца, 17% — артериальной гипертензии, 30% — желчнокаменной болезни, 14% — остеоартрита и 11% — злокачественных новообразований [1, 2, 3, 4]. Это значительно сокращает продолжительность жизни данной группы пациентов и приводит к тяжелым, нередко инвалидизирующим последствиям.
В целом, ожирение, по экспертным оценкам, способствует увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических заболеваний в 2 раза [5].
Критерием наличия ожирения является достижение определенного значения индекса массы тела (МТ). Согласно определению Национального института здравоохранения США (NIH), морбидным считается ожирение при ИМТ ≥ 35 кг/м2 и заболеваниях, связанных с ожирением, а также при ИМТ > 40 кг/м2 вне зависимости от наличия таковых [6]. В XXI веке стал широко применяться термин «ожирение крайних степеней», которое подразделяется на супер-ожирение (ИМТ > 50 кг/м2) и «супер-супер-ожирение» (ИМТ > 60 кг/м2) [7]. Такие пациенты представляют собой особую группу бариатрических больных, что предопределяет индивидуальную тактику их ведения и лечения. Связано это с тем, что экстремально высокий ИМТ ассоциирован с целым рядом тяжёлых коморбидных состояний.
Консервативная терапия у данной группы пациентов в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективной. Это обусловлено значительным избытком массы тела и рядом практически облигатно имеющихся сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, что затрудняет возможность применения физических упражнений. Кроме того, консервативная терапия, как правило, позволяет добиться снижения массы тела в среднем на 5-10% за 3-6 месяцев терапии, что, безусловно, недостаточно для пациентов, ИМТ которых превышает 50 кг/м2. Это предопределило поиск иных методов лечения, к которым относится бариатрическая хирургия. Однако вопрос применения хирургического лечения у этой группы больных также остается дискутабельным, поскольку доказано, что оперативное вмешательство у них влечёт за собой известные технические сложности, а также высокие хирургические и анестезиологические риски.
В представленной статье авторами были проанализированы имеющиеся на следующих электронных базах данных исследования по вопросу хирургического лечения экстремальных форм ожирения: PubMed, Clinical Key, Scopus. Ключевыми словами, используемыми при поиске информации, были выбраны следующие термины: super-obesity, super-super-obesity, extreme forms of obesity, bariatric surgery, metabolic surgery, сlinical trials (супер-ожирение, супер-супер-ожирение, ожирение крайних степеней, бариатрическая хирургия, метаболическая хирургия, клиническое исследование). Проанализированы как данные русскоязычных, так и иностранных источников. Результатом проделанной работы стал структурированный анализ и систематизация данных, касающихся вопроса роли бариатрической хирургии в лечении пациентов с экстремальными формами ожирения.
Возможность применения бариатрических вмешательств у больных с экстремальными формами ожирения
Бариатрические вмешательства повсеместно признаны наиболее эффективным методом лечения ожирения и сопутствующих метаболических нарушений [8].
Тем не менее, отношение к применению их у больных с экстремальными формами ожирения разнится, существуют даже полярные взгляды. По мнению большинства авторов, бариатрическая операция может быть безопасно выполнена у пациентов с супер-ожирением даже при наличии тяжёлой сопутствующей патологии [9, 10].
При этом ряд специалистов считает, что у этих пациентов в обязательном порядке необходимо проводить предоперационную подготовку, поскольку выполнение бариатрической операции без нее нецелесообразно в силу высокого риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Основной задачей подготовки является снижение МТ, которое признано благоприятным фактором, способствующим успеху и безопасности основного вмешательства [11]. Однако вопрос выбора оптимальной подготовительной методики остается дискутабельным. Так, с целью снижения МТ перед операцией применяется медикаментозная терапия в сочетании с гипокалорийным питанием [12]. Ряд авторов в качестве такой подготовки рекомендуют установку внутрижелудочного баллона (ВЖБ), аргументируя свою позицию достижением лучшего результата за меньший промежуток времени [13]. Напротив, другие специалисты отмечают, что предоперационная установка ВЖБ не улучшает периоперационные прогнозы и не влияет на снижение ИзМТ в послеоперационном периоде, акцентируя на осложнениях, связанных с наличием баллона [14].
После проведения подготовительных мероприятий встаёт вопрос о выборе оптимального метода хирургического лечения. Возможно применение как рестриктивных, так и комбинированных операций, при этом сторонники первого типа вмешательств отмечают меньшие анестезиологические и операционные риски в сравнении с операциями с мальабсорбтивным компонентом [15]. Однако имеются данные, показывающие также меньшее влияние этого типа операций на снижение избыточной массы тела и регресс коморбидной патологии. Сторонники комбинированных операций обосновывают свой выбор большей эффективностью вмешательства, несмотря на более высокие анестезиологические и операционные риски. При этом ряд исследователей, выполнявших рестриктивные и комбинированные вмешательства больным с крайними степенями ожирения, не показал статистически значимых различий в длительности операции, времени нахождения в стационаре и частоте ранних послеоперационных осложнений.
Не менее дискутабельным является вопрос выбора оптимального доступа для оперативного вмешательства. Некоторые авторы и на сегодняшний день считают предпочтительным открытый вариант оперативного вмешательства, ссылаясь на отсутствие карбоксиперитонеума, наложение которого у пациентов с экстремальными формами ожирения может провоцировать возникновение или усугубить уже имеющуюся дыхательную недостаточность [16, 17]. Другие специалисты, наоборот, говорят о возможности выполнения исключительно лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств ввиду их малой травматичности, менее выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, возможности ранней активизации пациентов и отсутствия известных рисков возникновения послеоперационных вентральных грыж [18]. Большое количество дискуссий возникает относительно возможности выполнения бариатрических вмешательств у пациентов с экстремальными формами ожирения старше 60 лет. Существуют исследования, в результате которых было установлено, что статистически значимой разницы в частоте интраоперационных осложнений, проценте потери избыточной массы тела, регрессе коморбидной патологии и изменении качества жизни после операции у пациентов этой возрастной категории с ИМТ < 50 кг/м2 и с ИМТ > 50 кг/м2 получено не было [19].
Оценка эффективности отдельных типов бариатрических вмешательств
На сегодняшний день имеются немногочисленные исследования, ставившие перед собой целью изучение применения отдельных типов как рестриктивных, так и комбинированных бариатрических вмешательств у пациентов с экстремальными формами ожирения.
Так, ряд авторов настоятельно не рекомендуют применение лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ) в качестве метода выбора у пациентов с супер-ожирением, обосновывая это низкой эффективностью операции в отношении снижения массы тела и улучшения течения сопутствующих заболеваний, а также известными рисками, связанными с наличием инородной системы [20].
В то же время убедительные данные представлены исследователями, применявшими в качестве лечения у больных с крайними формами ожирения другой тип рестриктивной операции - лапароскопическую продольную резекцию желудка (ЛПРЖ). На основании полученных данных авторы делают вывод, что ЛПРЖ обладает достаточной эффективностью у пациентов с супер-ожирением и имеет низкий процент периоперационных осложнений [21].
Mehaffey J.H. и соавторы (2015 г.) изучили исходы применения операции ЛЖШ у пациентов с супер-супер-ожирением [22]. Исследование было направлено на сравнение эффективности и безопасности данного бариатрического вмешательства у вышеуказанной группы и у пациентов с морбидным ожирением. Показано, что процент послеоперационных осложнений и процент снижения ИзМТ после ЛЖШ у пациентов с супер-супер-ожирением сопоставим с аналогичными показателями у пациентов с морбидным ожирением. Это позволяет рекомендовать ЛЖШ к применению у больных с крайними формами ожирения [23].
В последнее время приобретает все большую популярность лапароскопическое мини-гастрошунтирование (ЛМиниГШ), но его эффективность у пациентов с супер-ожирением изучена недостаточно. Опубликованы работы, указывающие на возможность и безопасность выполнения этой операции у этой категории больных [24]. Авторы отмечают относительную техническую простоту выполнения ЛМиниГШ, а также эффективное воздействие на сопутствующую ожирению патологию и снижение изМТ. Также проведено сравнение ЛМиниГШ с ЛПРЖ у пациентов с супер-ожирением, по результатам которого комбинированная операция занимает лидирующую позицию [25].
Spyropoulos C. с соавторами (2008 г.) рекомендуют применять операцию ЛБПШ у пациентов с супер-ожирением. Такой выбор обоснован ее высокой эффективностью в отношении снижения ИзМТ и значительной частотой регресса сопутствующих метаболических нарушений ввиду выраженного мальабсорбтивного компонента. С другой стороны, общеизвестен достаточно высокий процент послеоперационных осложнений, в том числе, витаминно-минеральных дефицитов, в связи с чем требуется индивидуализация подхода при выборе оперативного вмешательства [26].
В 2017 году Uno K. и соавторы провели сравнение трёх основных типов бариатрических вмешательств: ЛПРЖ, лапароскопического желудочного шунтирования по Ру (ЛЖШ) и лапароскопического билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки (ЛБПШ) при супер-ожирении. Статистически значимых различий в частоте регресса сопутствующих заболеваний авторами не отмечено. При этом, у пациентов с супер-ожирением, ЛЖШ и ЛБПШ показали большую эффективность в сравнении с ЛПРЖ в отношении снижения массы тела в отдалённом периоде наблюдений [27].
Возможность и эффективность применения у пациентов с супер-ожирением сразу одного, основного, бариатрического вмешательства также остаются дискутабельными. В последнее время довольно широкое распространение получило мнение о том, что удовлетворительных результатов у пациентов с супер-ожирением невозможно добиться, выполнив одну операцию, что явилось поводом для разработки комбинированных методик. Так, коллектив авторов под руководством Dillemans B. (2010 г.), сообщили о первом опыте выполнения комбинированного бариатрического вмешательства, включающего ЛЖШ по стандартной методике, дополненное регулируемым бандажированием культи желудка [28]. Пусковым фактором к разработке такого подхода явился тот факт, что снижение МТ после стандартного ЛЖШ наиболее интенсивно происходит в первые месяцы после операции, достигая плато к 12-18 месяцам. Именно в этот момент, по мнению авторов, необходимо дополнительно ограничить потребление пищи путём регулировки наполнения системы бандажа. Однако большинство хирургов всё-таки придерживается тактики выполнения одномоментного оперативного вмешательства в силу определённых технических, временных и финансовых аспектов [16, 17, 18, 21, 22].
Заключение
Таким образом, согласно большинству исследований, бариатрическая хирургия может безопасно применяться и демонстрировать высокую эффективность у пациентов с экстремальными формами ожирения [9, 10].
Существует множество представлений относительно оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с супер- и супер-супер-ожирением. Многие авторы активно настаивают на выполнении основного оперативного вмешательства без предшествующего снижения МТ, аргументируя свою позицию немногочисленными исследованиями, показавшими отсутствие статистически значимой разницы между одно- и двухэтапным подходами к лечению [14]. Другие авторы, напротив, предлагают двухэтапное лечение пациентов данной категории, объясняя свой выбор высокими интра- и послеоперационными рисками при одноэтапном оперативном вмешательстве [13]. Заслуживает внимания тот факт, что даже среди приверженцев этой позиции нет единого мнения относительно способа предоперационного снижения МТ – одни говорят о необходимости консервативного лечения [29], другие предлагают эндоскопическое вмешательство [13]. Некоторые специалисты используют одномоментную комбинацию нескольких самостоятельных методик у одного пациента [28]. Не меньшее число разногласий наблюдается в вопросе выбора оптимального типа оперативного вмешательства. Большинство авторов настаивает на выполнении операций с мальабсорбтивным компонентом, обосновывая свою позицию их большей эффективностью [22]. Другие, напротив, говорят о предпочтительном выполнении рестриктивной операции, ссылаясь на меньшее количество осложнений, связанных с мальабсорбтивными нарушениями, риск которых ниже после данного вида операций [16].
Таким образом, на сегодняшний день, множество вопросов, касающихся оптимальной тактики ведения пациентов с супер- и супер-супер-ожирением, остаются дискутабельными. Исследования немногочисленны, а результаты их разнородны. Мнения экспертов, имеющих наибольший опыт выполнения бариатрических вмешательств у данной категории больных, отличаются полярностью, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований.

About the authors

Aleksandra I Mitsinskaya

Saint-Petersburg University;The L.G.Sokolov Memorial Hospital

Author for correspondence.
Email: sashaart2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1674-4592
SPIN-code: 5724-1542

applicant at the Department of faculty surgery, surgeon

Russian Federation, Address: 13B Universitetskaya Emb., St Petersburg, Russian Federation,199034;Address: 4 Kultury pr., St. Petersburg, Russian Federation, 197341

Victor A Kaschenko

Saint-Petersburg State University;the L.G. Sokolov Memorial Hospital 122

Email: surg122@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8822-9165
SPIN-code: 9814-3956

MD, Prof., Chief of Department of Departmental Surgery, Director of Surgical Service of CH №122; Head of Department of Faculty surgery

Russian Federation, Address: 13B, Universitetskaya Emb., Saint-Petersburg, Russian Federation,199034; Address: 4, Kultury pr., Saint-Petersburg, Russian Federation, 197341

Mikhail B Fishman

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: author@vestnik-surgery.com
ORCID iD: 0000-0003-3753-2724
SPIN-code: 4622-1985

Doctor in Medical sciences, Professor of the Department of faculty surgery of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Russian Federation, Address: L'va Tolstogo str. 6-8, Saint Petersburg, Russian Federation, 197022

Alexey Yu Sokolov

Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University;

the Valdman Institute of Pharmacology;

Pavlov Institute of Physiology

Email: alexey.y.sokolov@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6141-486X
SPIN-code: 1571-6283

Аssociate Professor, head of the Department

Russian Federation, Address: 6, Nab. Makarovа, Saint-Petersburg, Russian Federation, 199034, Address: 13B, Universitetskaya Emb., St Petersburg, Russian Federation, 199034

V. S. Samoilov

NUZ "Road clinical hospital at the station Voronezh - 1 JSC "RZD" N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

Email: vssamoylov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8987-6268
SPIN-code: 1070-5579

candidate of medical Sciences, surgeon of the surgical Department №1 Non-state health care facility "Road Clinical Hospital at the station Voronezh-1 of JSC" Russian Railways "

Russian Federation, Trans. of Health, d. 2, Voronezh 394024, Russian Federation 10 Studencheskaia Str., Voronezh, 394036, Russian 

Mikhail A Mitsinskiy

the L.G. Sokolov Memorial Hospital 122

Email: mic-mikhail@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3270-4200
SPIN-code: 9111-6754

doctor

Russian Federation, Address: Kultury Pr.,4, 194291, Saint-Petersburg, Russian Federation

Sergey Alexandrovich Varzin

St. Petersburg state University

Email: drvarzin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4437-7603
SPIN-code: 2529-6768

M.D., associate Professor, Professor of the Department of faculty surgery

Russian Federation, Saint-Petersburg, V. O., 21-ya Liniya, d. 8A

Aleksandr V Lodygin

Saint-Petersburg State University;the L.G. Sokolov Memorial Hospital 122

Email: alexlod@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8460-2954
SPIN-code: 6624-1531

Associate Professor, Department head

Russian Federation, Address: 13B, Universitetskaya Emb., Saint-Petersburg, Russian Federation,199034,; Address: 4, Kultury pr., Saint- Petersburg, Russian Federation, 197341

Azat D Akhmetov

Saint-Petersburg State University;the L.G. Sokolov Memorial Hospital 122

Email: manysha7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8077-7175
SPIN-code: 6311-1431

Postgraduate, surgeon

Russian Federation, Address: 13B, Universitetskaya Emb., Saint-Petersburg, Russian Federation,199034; Address: 4, Kultury pr., Saint-Petersburg, Russian Federation, 197341

References

Supplementary files