Влияние вида шва на отдаленные результаты ушивания перфоративных пилоробульбарных язв

Полный текст

Наиболее распространенным оперативным вмешательством при перфоративных пилородуоденальных язвах является ушивание. Проведение консервативной терапии в послеоперационном периоде способствует уменьшению числа рецидивов язв в отдаленном периоде [1]. Однако, несмотря на использование противоязвенной терапии процент возвратного ульцерогенеза после ушивания, по данным ряда авторов составляет 25-57% [2, 3, 6]. В тоже время, в работах других исследователей процент неудовлетворительных результатов варьирует от 4,8 до 14% случаев и только 6-7% пациентам в отдаленном периоде показана радикальная операция после ушивания [7-10].
При доступности современной противоязвенной терапии в настоящее время необходим поиск причин, объясняющих столь значимые различия отдаленных результатов лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Наряду с комплаентностью пациентов, одной из них может быть степень рубцовой деформации, развивающейся после ушивания прободного отверстия. Исследованиями ряда авторов доказано ухудшение течения язвенной болезни при наличии грубой дефорамации пилоробульбарной зоны, когда развиваются моторные нарушения с дуоденостазом и дуоденогастральным рефлюксом [11-14]. Вслед за нарушением моторики наблюдается дисбаланс в секреции протеолитических ферментов, а так же желудочных и кишечных пептидов, ответственных за секрецию соляной кислоты [15-17]. Происходят изменения микробного состава верхних отделов ЖКТ с массивным обсеменением Нр и развается метаплазия эпителия [18-23]. В итоге, увеличивается влияние «факторов агрессии», что приводит к рецидивам язв пилородуоденальной зоны [14, 15, 24].
Причиной грубого рубцевания при ушивании прободного отверстия могут быть количество рядов шва и вид шовного материала.
Использование двухрядного шва и нерезорбтивного шовного материала создает условия для более выраженной воспалительной реакции, вворачиванию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к заживлению язвенного дефекта по типу «вторичного натяжения» и, как следствие, образованию более грубого рубца [15]. В исследованиях Карипиди Г.К (2010 г.) доказано, что вокруг такой лигатуры обнаруживаются микроабсцессы и грубый рубец [25]. И напротив, прецизионный однорядный шов с использованием рассасывающегося шовного материала создает условие для заживления язвы после ушивания по типу «первичного натяжения», с формированием менее грубого рубца и деформации.
Таким образом, возможными факторами, наряду с противоязвенной терапией, влияющими на ближайшие и отдаленные результаты ушивания перфоративных язв, могут стать вид шовного материала и количество рядов шва.
Цель
Изучение отдалённых результатов ушивания перфоративных язв в зависимости от используемого шовного материала и рядности шва.
Материалы и методы
Анализированы результаты ушивания перфоративных пилоробульбарных язв у 280 пациентов за период с 1994 по 2014 годы. У 130 больных применялся однорядный шов. 150 больным ушивание выполнено двухрядным швом. Среди осложнений в ближайшем послеоперационном периоде свое внимание мы акцентировали на количестве случаев несостоятельности швов после ушивания перфорации. В отдаленном периоде результаты оценены у 106 пациентов, которые были разделены на две группы. Первую группу составили 38 пациентов, у которых ушивание выполнено однорядным швом. При этом использовался резорбтивный шовный материал (викрил, полисорб). Средний возраст в группе составил 35 +/- 11 лет, длительность язвенного анамнеза 4,5 года. Во вторую группу вошли 68 пациентов, где использовался двухрядный шов и нерассасывающийся материал (лавсан, шелк). Средняя длительность заболевания и средний возраст составили 7,5 и 40,5 +/- 15 лет, соответственно. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. У 40 % пациентов сроки наблюдения составили более 5 лет. Анализ проводился по классификации Visick в модификации Ю.М.Панцырева [4]. Кроме того, для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки после ушивания у 56 пациентов мы провели анализ результатов ФГДС. В зависимости от вида шва пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составил 31 человек, у которых ушивание выполнялось однорядным швом атравматичекой рассасывающейся нитью (викрил, полисорб). Во второй группе у 25 пациентов применен двухрядный шов лавсаном или шелком. Средняя продолжительность язвенного анамнеза в этих группах в среднем составила 6,2 и 7,4 лет, соответственно. При статистической обработки обеих групп в проведении противоязвенной терапии различий не выявлено
(p < 0,05).
При эндоскопическом исследовании оценивалось наличие эрозивных и язвенных поражений, а также степень рубцовой деформации в зоне ушивания. Для оценки выраженности рубцовой деформации пилоробульбарной зоны нами использовалась классификация, предложенная Б.П.Дергачевым (1982 г.). Автор выделяет три степени рубцовой деформации: незначительную, умеренную и выраженную.
Незначительная рубцовая деформация характеризуется незначительным изменением просвета луковицы двенадцатиперстной кишки за счет рубца на одной из стенок. Манипуляции эндоскопом в луковице не затруднена, его можно свободно провести в постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки.
Умеренная - рубцовая деформация луковицы более выражена из-за наличия одного или нескольких рубцов на какой-либо из стенок или циркулярного рубца. Часто при грубом рубце проксимальнее его образуется карман. Манипуляции эндоскопом в этой зоне ограничены и провести его в постбульбарные отделы удается с определенными трудностями.
Выраженная рубцовая деформация – луковица двенадцатиперстной кишки уменьшена в размерах, значительно деформирована за счет грубых рубцов плохо раздувается воздухом. Нередко проксимальнее рубца стенка луковицы образует очень большой карман. Манипуляции эндоскопом значительно ограничены. В отличие от стеноза выход из луковицы, как правило, не сужен, однако в большинстве случаев он как бы подтянут в сторону, противоположную рубцу. Просвет луковицы в этом месте имеет щелевидную форму и раскрыть его из-за грубых рубцовых изменений не удается. Все это служит препятствием для продвижения эндоскопа. Провести аппарат в залуковичные отделы двенадцатиперстной кишки из-за такой деформации удается очень редко [5].
Оценка рубцовых изменений пилородуоденальной зоны выполнялась одним врачом-эндоскопистом. Для оценки достоверности результатов использовались статистические методы: свободный язык программирования R, свободная среда разработки программного обеспечения Rstudio, дисперсионный анализ с последующим попарным сравнением при помощи U-критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. С помощью методов описательной статистики рассчитывались средние значения и стандартные отклонения для количественных величин.
Результаты и их обсуждение
В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (1,5%) пациентов из 130, ушивание которым выполнялось однорядным швом, возникла несостоятельность наложенных швов. У 150 пациентов, где использовался двухрядный шов, это осложнение развилось также в 2 (1,3%) случаях. Полученные различия не имеют статистической достоверности (р=0,2). Таким образом, нами не зафиксировано значительного увеличения процента развития несостоятельности при использовании однорядного шва.
При оценке отдаленных результатов по шкале Visick из 38 пациентов после ушивания перфоративного отверстия однорядным швом и резорбтивным материалом у 21 (55,3%), получены отличные результаты (табл. 1).
Хорошие и удовлетворительные результаты в этой группе отмечены у 7 (18,4%) и 3 (7,8%) пациентов соответственно. В 7 (18,4%) наблюдениях выявлены клинические проявления рецидива язв и результаты оценены как неудовлетворительные.
Во второй группе больных ушивание выполнено по классической методике с использованием нерассасывающегося шовного материала. Из 68 пациентов 26 (38,2%) вошли в группу с отличными отдаленными результатами. Хорошие результаты получены в 23 (33,8%) случаях, удовлетворительные - в 5 (7,3%) и неудовлетворительные - в 14 (20,6 %) наблюдениях. Таким образом, число пациентов с отличными результатами по шкале Visick было значительно выше в группе, где использовался однорядный шов (р<0,05). Однако, процент удовлетворительных и плохих результатов в обеих группах практически не отличался (р>0,05).
Оценивая степень рубцовой деформации при ФГДС, мы получили следующие данные (табл. 2).
Представленные данные в таблице показывают, что у пациентов, которым ушивание выполнялось однорядным швом, при ФГДС выраженной рубцовой деформации выявлено не было. В трех случаях (9,7 %) признаков рубцовой деформации не обнаружено.
Во второй группе, где ушивание выполнялось двухрядным швом, во всех случаях определялись эндоскопические признаки рубцовой деформации. Из них у 6 (24,0%) пациентов выявлена выраженная рубцовая деформация, у 14 (56,0%) – умеренная и у 5 (20,0%)- незначительная деформация пилоробульбарной зоны. Все отличия имеют статистическую достоверность (р<0,05). Признаков стеноза пилородуоденальной зоны не выявлено ни у одного из обследованных больных.
В 4 (18,2%) случаях после ушивания перфоративного отверстия однорядным швом при исследовании диагностирован рецидив язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Во второй группе рецидив заболевания выявлен у 7 (41,2%) пациентов. Безусловно, одним из факторов, оказывающих влияние на рецидивы язв, является противоязвенная терапия, проводимая в послеоперацинном периоде, однако, в нашем исследовании обе группы были исходно сопоставимы по уровню комплаентности в отношении приема противоязвенных препаратов. В двух случаях при ФГДС после ушивания перфорации двухрядным швом и нерассасывающимся шовным материалом выявлен язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке, в дне которого определялась лигатура, что подтверждает сведения о том, что наличие чужеродного материала может служить причиной рецидива заболевания.
Подводя итог, стоит отметить, что в отдаленном периоде в группе, где использовался двухрядный шов при ушивании перфорации и нерассасывающийся шовный материал, чаще диагностировались более грубые рубцовые изменения пилоробульбарной зоны, а как следствие-и рецидив язв.
Вывод
Применение однорядного шва и резорбтивного шовного материала при ушивании перфоративных язв не приводит к увеличению осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, а, наряду с противоязвенной терапией, является одним из путей улучшения отдаленных результатов ушивания.

Об авторах

Зейнур Худдусович Османов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Email: zhosmanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9671-0394

к.м.н., доцент кафедры хирургии общей с клиникой

Россия, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Дмитрий Юрьевич Семенов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

Email: semenov_du@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2207-3414

профессор, д.м.н, главный научный сотрудник, врач-хирург высшей квалификационной категории

Россия, 191036, Санкт-Петербург, Лиговский проспект, дом 2-4.

Юрий Сергеевич Чекмасов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: doct.chek@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6876-3571

к.м.н., ассистент кафедры хирургии общей с клиникой

Россия, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Олег Владимирович Полиглоттов

клиника АБИА

Email: poliglottov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7278-3989

к.м.н., врач-эндоскопист

Россия, 197371, Санкт-Петербург, ул Королева 48, к.7

Список литературы

Дополнительные файлы