Effect of Scar Deformation on Long-Term Outcomes of Suturing Perforated Pylorobulbar Ulcers

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Despite the use of modern anti-ulcer therapy, the percentage of unsatisfactory results after suturing perforated ulcers ranges from 4.8 to 57% [1, 2, 3]. It is necessary to search for reasons explaining such significantly different values in the long-term treatment outcomes of patients with perforated ulcers. Cicatricial changes in the pylorobulbar area leading to a violation of the motor-evacuation function and, as a consequence, ulcer recurrence may be one of the causes.
The aim of the study was to investigate the effect of a suture row and a type of suture material on the long-term outcomes in suturing perforated ulcer.
Materials and methods. The study involved results of suturing perforated ulcers in 280 patients. When suturing, a single-row and double-row sutures, absorbable and non-absorbable suture materials were used. In the immediate postoperative period, the main attention was paid to the suture failure. In the long-term period, the results were evaluated in 106 patients, which accounted for 37.8% of the operated patients. The results were analysed according to the Visick score modified by M.Y. Pantsyrev [4]. Fibrogastroduodenoscopy findings in the long-term period were also analyzed in 56 patients; 31 of them were performed suturing with a single-row suture technique using absorbable threads, 25 patients were performed suturing with a double-row suture technique using dacron or silk threads. The severity of cicatricial deformation of the pylorobular area was evaluated based on B.P. Dergachev classification (1982) [5].
Results. Evaluating the immediate results of suturing, no significant increase in the percentage of suture failure was registered when using a single-row suture technique and absorbable suture material (p=0.2). In the long-term postoperative period, the number of patients with excellent results according to the Visick score was significantly higher in the group where a single-row suture was performed (p=0.023). Analyzing endoscopic examination findings, the authors obtained the following results: no pronounced scar deformation was detected under fibrogastroduodenoscopy in patients who were performed a single-row suturing. In three cases (9.7%), no signs of scarring were found. Endoscopic signs of scar deformation were detected in all cases in patients of the second group, who were performed a double-row suturing. Of these, 6 (24.0%) patients had pronounced scar deformity. After performing a double-row suturing with non-absorbable suture material, an ulcerative defect with the ligature at the bottom was detected in the duodenum under fibrogastroduodenoscopy in two cases.
Conclusion. Application of a single-row suture and absorbable suture materials is a reliable option to close perforation without increased suture failures; it results in improved long-term treatment outcomes. The use of a double-row suture and non-absorbable suture materials results in a more severe deformation of the suturing area and is one of the risk factors for ulcer recurrence.

Full Text

Наиболее распространенным оперативным вмешательством при перфоративных пилородуоденальных язвах является ушивание. Проведение консервативной терапии в послеоперационном периоде способствует уменьшению числа рецидивов язв в отдаленном периоде [1]. Однако, несмотря на использование противоязвенной терапии процент возвратного ульцерогенеза после ушивания, по данным ряда авторов составляет 25-57% [2, 3, 6]. В тоже время, в работах других исследователей процент неудовлетворительных результатов варьирует от 4,8 до 14% случаев и только 6-7% пациентам в отдаленном периоде показана радикальная операция после ушивания [7-10].
При доступности современной противоязвенной терапии в настоящее время необходим поиск причин, объясняющих столь значимые различия отдаленных результатов лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Наряду с комплаентностью пациентов, одной из них может быть степень рубцовой деформации, развивающейся после ушивания прободного отверстия. Исследованиями ряда авторов доказано ухудшение течения язвенной болезни при наличии грубой дефорамации пилоробульбарной зоны, когда развиваются моторные нарушения с дуоденостазом и дуоденогастральным рефлюксом [11-14]. Вслед за нарушением моторики наблюдается дисбаланс в секреции протеолитических ферментов, а так же желудочных и кишечных пептидов, ответственных за секрецию соляной кислоты [15-17]. Происходят изменения микробного состава верхних отделов ЖКТ с массивным обсеменением Нр и развается метаплазия эпителия [18-23]. В итоге, увеличивается влияние «факторов агрессии», что приводит к рецидивам язв пилородуоденальной зоны [14, 15, 24].
Причиной грубого рубцевания при ушивании прободного отверстия могут быть количество рядов шва и вид шовного материала.
Использование двухрядного шва и нерезорбтивного шовного материала создает условия для более выраженной воспалительной реакции, вворачиванию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к заживлению язвенного дефекта по типу «вторичного натяжения» и, как следствие, образованию более грубого рубца [15]. В исследованиях Карипиди Г.К (2010 г.) доказано, что вокруг такой лигатуры обнаруживаются микроабсцессы и грубый рубец [25]. И напротив, прецизионный однорядный шов с использованием рассасывающегося шовного материала создает условие для заживления язвы после ушивания по типу «первичного натяжения», с формированием менее грубого рубца и деформации.
Таким образом, возможными факторами, наряду с противоязвенной терапией, влияющими на ближайшие и отдаленные результаты ушивания перфоративных язв, могут стать вид шовного материала и количество рядов шва.
Цель
Изучение отдалённых результатов ушивания перфоративных язв в зависимости от используемого шовного материала и рядности шва.
Материалы и методы
Анализированы результаты ушивания перфоративных пилоробульбарных язв у 280 пациентов за период с 1994 по 2014 годы. У 130 больных применялся однорядный шов. 150 больным ушивание выполнено двухрядным швом. Среди осложнений в ближайшем послеоперационном периоде свое внимание мы акцентировали на количестве случаев несостоятельности швов после ушивания перфорации. В отдаленном периоде результаты оценены у 106 пациентов, которые были разделены на две группы. Первую группу составили 38 пациентов, у которых ушивание выполнено однорядным швом. При этом использовался резорбтивный шовный материал (викрил, полисорб). Средний возраст в группе составил 35 +/- 11 лет, длительность язвенного анамнеза 4,5 года. Во вторую группу вошли 68 пациентов, где использовался двухрядный шов и нерассасывающийся материал (лавсан, шелк). Средняя длительность заболевания и средний возраст составили 7,5 и 40,5 +/- 15 лет, соответственно. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. У 40 % пациентов сроки наблюдения составили более 5 лет. Анализ проводился по классификации Visick в модификации Ю.М.Панцырева [4]. Кроме того, для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки после ушивания у 56 пациентов мы провели анализ результатов ФГДС. В зависимости от вида шва пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составил 31 человек, у которых ушивание выполнялось однорядным швом атравматичекой рассасывающейся нитью (викрил, полисорб). Во второй группе у 25 пациентов применен двухрядный шов лавсаном или шелком. Средняя продолжительность язвенного анамнеза в этих группах в среднем составила 6,2 и 7,4 лет, соответственно. При статистической обработки обеих групп в проведении противоязвенной терапии различий не выявлено
(p < 0,05).
При эндоскопическом исследовании оценивалось наличие эрозивных и язвенных поражений, а также степень рубцовой деформации в зоне ушивания. Для оценки выраженности рубцовой деформации пилоробульбарной зоны нами использовалась классификация, предложенная Б.П.Дергачевым (1982 г.). Автор выделяет три степени рубцовой деформации: незначительную, умеренную и выраженную.
Незначительная рубцовая деформация характеризуется незначительным изменением просвета луковицы двенадцатиперстной кишки за счет рубца на одной из стенок. Манипуляции эндоскопом в луковице не затруднена, его можно свободно провести в постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки.
Умеренная - рубцовая деформация луковицы более выражена из-за наличия одного или нескольких рубцов на какой-либо из стенок или циркулярного рубца. Часто при грубом рубце проксимальнее его образуется карман. Манипуляции эндоскопом в этой зоне ограничены и провести его в постбульбарные отделы удается с определенными трудностями.
Выраженная рубцовая деформация – луковица двенадцатиперстной кишки уменьшена в размерах, значительно деформирована за счет грубых рубцов плохо раздувается воздухом. Нередко проксимальнее рубца стенка луковицы образует очень большой карман. Манипуляции эндоскопом значительно ограничены. В отличие от стеноза выход из луковицы, как правило, не сужен, однако в большинстве случаев он как бы подтянут в сторону, противоположную рубцу. Просвет луковицы в этом месте имеет щелевидную форму и раскрыть его из-за грубых рубцовых изменений не удается. Все это служит препятствием для продвижения эндоскопа. Провести аппарат в залуковичные отделы двенадцатиперстной кишки из-за такой деформации удается очень редко [5].
Оценка рубцовых изменений пилородуоденальной зоны выполнялась одним врачом-эндоскопистом. Для оценки достоверности результатов использовались статистические методы: свободный язык программирования R, свободная среда разработки программного обеспечения Rstudio, дисперсионный анализ с последующим попарным сравнением при помощи U-критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. С помощью методов описательной статистики рассчитывались средние значения и стандартные отклонения для количественных величин.
Результаты и их обсуждение
В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (1,5%) пациентов из 130, ушивание которым выполнялось однорядным швом, возникла несостоятельность наложенных швов. У 150 пациентов, где использовался двухрядный шов, это осложнение развилось также в 2 (1,3%) случаях. Полученные различия не имеют статистической достоверности (р=0,2). Таким образом, нами не зафиксировано значительного увеличения процента развития несостоятельности при использовании однорядного шва.
При оценке отдаленных результатов по шкале Visick из 38 пациентов после ушивания перфоративного отверстия однорядным швом и резорбтивным материалом у 21 (55,3%), получены отличные результаты (табл. 1).
Хорошие и удовлетворительные результаты в этой группе отмечены у 7 (18,4%) и 3 (7,8%) пациентов соответственно. В 7 (18,4%) наблюдениях выявлены клинические проявления рецидива язв и результаты оценены как неудовлетворительные.
Во второй группе больных ушивание выполнено по классической методике с использованием нерассасывающегося шовного материала. Из 68 пациентов 26 (38,2%) вошли в группу с отличными отдаленными результатами. Хорошие результаты получены в 23 (33,8%) случаях, удовлетворительные - в 5 (7,3%) и неудовлетворительные - в 14 (20,6 %) наблюдениях. Таким образом, число пациентов с отличными результатами по шкале Visick было значительно выше в группе, где использовался однорядный шов (р<0,05). Однако, процент удовлетворительных и плохих результатов в обеих группах практически не отличался (р>0,05).
Оценивая степень рубцовой деформации при ФГДС, мы получили следующие данные (табл. 2).
Представленные данные в таблице показывают, что у пациентов, которым ушивание выполнялось однорядным швом, при ФГДС выраженной рубцовой деформации выявлено не было. В трех случаях (9,7 %) признаков рубцовой деформации не обнаружено.
Во второй группе, где ушивание выполнялось двухрядным швом, во всех случаях определялись эндоскопические признаки рубцовой деформации. Из них у 6 (24,0%) пациентов выявлена выраженная рубцовая деформация, у 14 (56,0%) – умеренная и у 5 (20,0%)- незначительная деформация пилоробульбарной зоны. Все отличия имеют статистическую достоверность (р<0,05). Признаков стеноза пилородуоденальной зоны не выявлено ни у одного из обследованных больных.
В 4 (18,2%) случаях после ушивания перфоративного отверстия однорядным швом при исследовании диагностирован рецидив язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Во второй группе рецидив заболевания выявлен у 7 (41,2%) пациентов. Безусловно, одним из факторов, оказывающих влияние на рецидивы язв, является противоязвенная терапия, проводимая в послеоперацинном периоде, однако, в нашем исследовании обе группы были исходно сопоставимы по уровню комплаентности в отношении приема противоязвенных препаратов. В двух случаях при ФГДС после ушивания перфорации двухрядным швом и нерассасывающимся шовным материалом выявлен язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке, в дне которого определялась лигатура, что подтверждает сведения о том, что наличие чужеродного материала может служить причиной рецидива заболевания.
Подводя итог, стоит отметить, что в отдаленном периоде в группе, где использовался двухрядный шов при ушивании перфорации и нерассасывающийся шовный материал, чаще диагностировались более грубые рубцовые изменения пилоробульбарной зоны, а как следствие-и рецидив язв.
Вывод
Применение однорядного шва и резорбтивного шовного материала при ушивании перфоративных язв не приводит к увеличению осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, а, наряду с противоязвенной терапией, является одним из путей улучшения отдаленных результатов ушивания.

×

About the authors

Zeynur Khuddusovich Osmanov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: zhosmanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9671-0394

Ph.D. Associate Professor of the Department of General Surgery with the clinic

Russian Federation, 197022, St. Petersburg, Leo Tolstoy str., 6-8.

Dmitry Yu. Semenov

Saint-Petersburg State Research Institute of Phthisiopulmonology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: semenov_du@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2207-3414

Professor, MD, Chief Researcher, surgeon of the highest qualification category

Russian Federation, 191036, St. Petersburg, Ligovsky Prospekt 2-4

Yuriy S. Chekmasov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: doct.chek@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6876-3571

Ph.D. Associate of the Department of General Surgery with the clinic

Russian Federation, 197022, St. Petersburg, Leo Tolstoy str., 6-8.

Oleg V. Polyglottov

ABIA clinic

Email: poliglottov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7278-3989

Candidate of Medical Sciences, endoscopist

Russian Federation, 197371, St. Petersburg, 48 Koroleva str., room 7

References

  1. Afendulov SA, Smirnov AD, Zhuravlev GYu, Krasnolutsky NA. Rehabilitation of patients after suturing a perforated duodenal ulcer. Hirurgija. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2002; (4): 48 – 51. (in Russ.)
  2. Vinnik YuS, Chaikin NA, Aksyutenko AN. Long-term results of radical organ-preserving operations in the treatment of perforated gastroduodenal ulcers in elderly and senile patients. Vestnik jeksperimental'noj i klinicheskoj hirurgii. 2011; 4(1): 21-28. (in Russ.)
  3. Kornaeva VN. Long-term results of suturing a perforated pyloroduodenal ulcer. Abstract of the dissertation of the Candidate of Medical Sciences. Nalchik. KBGU. 2012; 22. (in Russ.)
  4. Pantsyrev YM, Grinberg AA. Vagotomy in complicated duodenal ulcers. M.: Medicine. 1979; 85.
  5. Dergachev BP. On the classification of cicatricial-ulcerative deformity of the duodenal bulb according to endoscopy. Voenno-meditsinskii zhurnal. 1982; 4: 54-55.
  6. Tarasenko SV, Zaitsev OV. Comparative evaluation of long-term results of simple suturing of a perforated ulcer and gastric resection. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. 2010; 3: 120-124. (in Russ.)
  7. Kurbanov FS, Baloglanov DA, Sushko AN, Asadov SA. Minimal resections in surgical treatment of perforative duodenal ulcers. Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(3):44-49. (in Russ.) .
  8. Hasadia R, Kopelman Y, Olsha O, Alfici R, Ashkenazi I. Short- and long-term outcomes of surgical management of peptic ulcer complications in the era of proton pump inhibitors. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018; 44(5):795-801. doi: 10.1007/s00068-017-0898-z.
  9. Ng EK, Lam YH, Sung JJ, Yung MY, To KF, Chan AC, Lee DW, Law BK, Lau JY, Ling TK, Lau WY, Chung SC. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial. Ann Surg. 2000; 231(2):153-8. doi: 10.1097/00000658-200002000-00001.
  10. Kulumbegov GR, Irashanov ASh, Beslekoev US. Perforation as a complication of gastric ulcer and duodenal ulcer: the structure of morbidity, the results of diagnosis and emergency surgical treatment. International Scientific Review. USA. Boston 2018;1(43): 147-149. (in Russ.)
  11. Tarnawski A, Tanoue K, Santos AM, Sarfeh IJ. Cellular and molecular mechanisms of gastric ulcer healing. Is the quality of mucosal scar affected by treatment? Scand J Gastroenterol Suppl. 1995; 210:9-14. doi: 10.3109/00365529509090261.
  12. Chang CC, Pan S, Lien GS. Relationship of duodenal ulcer recurrence to gastric metaplasia of the duodenal mucosa and duodenal bulb deformity. J Formos Med Assoc. 2001; 100(5):304-308.
  13. Karipidi GK, Ovakimyan VA, Avakimyan SV, Savchenko YuP, Bensman V.M, Manuilov AM. Intraoperative studies of the gastroduodenal transition after suturing of a perforated duodenal ulcer. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2014; 148(6): 42-46. (in Russ.)
  14. Volkov OV, Kozlov IZ, Alekperov SF. A new method of valvular pyloroduodenoplasty in the treatment of perforated pyloroduodenal ulcers. Vestnik hirurgii im Grekova. 1996; 155(2): 90-92. (in Russ.)
  15. Chang CC, Pan S, Lien GS, Liao CH, Chen SH, Cheng YS. Deformity of duodenal bulb, gastric metaplasia of duodenal regenerating mucosa and recurrence of duodenal ulcer: a correlated study. World J Gastroenterol. 2005;11(12):1802-1805. doi: 10.3748/wjg. v11.i12.1802.
  16. Baron JH, Moody FG. Gastroenterology: Translated from English M.: Medicine. 1988; 1: 98. (in Russ.)
  17. Gorban VV. Microcirculation and pathology of the gastroduodenal mucosa in gastric ulcer of the duodenum. Voronezh: Rhythm. 2018; 89-116. (in Russ.)
  18. Saenko VF, Tutchenko NI, Gorshevikova E.V. Microflora of gastric contents in patients with duodenogastric reflux. Klinicheskaja hirurgija. 1984; (8): 34-36. (in Russ.)
  19. Kryshen VP, Nesterova M.F. Microflora of the digestive apparatus in patients with gastric ulcer after surgical treatment. Klinicheskaja hirurgija. 1986; (8): 24-27. (in Russ.)
  20. Kanareitseva TG, Migunova EYa. Clinical and morphological features of reflux gastritis in patients with peptic ulcer disease before and after surgical interventions. Arkhiv patologii. 1985; (5):77-80. (in Russ.)
  21. Dryazhenkov I G. Clinical and morphological aspects of complicated gastroduodenal ulcers. Diss. Doctor of Medical Sciences. M. RUDN. 2005; 295.
  22. Krentz K. Untersuchungen uber das Sekretionsverhalten des Magens bei histologisch normaler Korpusschleimhaut. Dtsch. klin. Med. 1964; 209(4): 360-382.
  23. Pan S, Lien GS, Liao CH, Chen SH. Gastric metaplasia of regenerating duodenal mucosa and deformity of duodenal bulb: a correlative study. J Gastroenterol Hepatol. 1996;11(2):108-112. doi: 10.1111/j.1440-1746. 1996.tb00045.x
  24. Yamada KM, Collins JW, Cruz Walma DA, et al. Extracellular matrix dynamics in cell migration, invasion and tissue morphogenesis. Int J Exp Pathol. 2019;100(3):144-152. doi: 10.1111/iep.12329.
  25. Karipidi G.K. Pathologic and anatomical structures of the supra-stenotic part of the duodenum and gastroduodenal junction. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2010;123(9): 94-98. (in Russ.)

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2023 Osmanov Z.K., Semenov D.Y., Chekmasov Y.S., Polyglottov O.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies