Negative Effects of Knee Replacement

Jalolidin Sh. Mansurov; Мансуров Джалолидин Шамсидинович; Aleksandr Nikolaevich Tkachenko; Ткаченко Александр Николаевич; Sergey A. Saiganov; Сайганов Сергей Анатольевич; Valerii M. Khaidarov; Хайдаров Валерий Михайлович; Irina L. Urazovskaya; Уразовская Ирина Леонидовна; Yaroslav B. Tsololo; Цололо Ярослав Борисович; Aleksei A. Baranovskii; Барановский Алексей Александрович

doi:10.18499/2070-478X-2022-15-4-354-361

Негативные последствия эндопротезирования коленного сустава

Авторы: Мансуров Д.Ш.¹, Ткаченко А.Н.², Сайганов С.А.², Хайдаров В.М.², Уразовская И.Л.², Цололо Я.Б.², Барановский А.А.³
Учреждения:
1. Самаркандский государственный медицинский университет
2. ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
3. ГБУЗ "Городская поликлиника №51"
Выпуск: Том 15, № 4 (2022)
Страницы: 354-361
Раздел: Обзор литературы
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1607
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2022-15-4-354-361
ID: 1607

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Тотальное эндопротезирование коленного сустава является операцией выбора в ортопедической практике для пациентов с поздней стадией остеоартрита коленного сустава. Однако результаты артропластики не всегда являются положительными, т.к. в ряде случаев возникают осложнения, к тому же срок службы эндопротеза ограничен. Применение современных консервативных технологий и органосохраняющих вмешательств позволяет отсрочить или избежать эндопротезирования коленного сустава.

Цель исследования – провести анализ публикаций, посвященных неблагоприятным последствиям артропластики коленного сустава при остеоартрите.

Материалы и методы. Проводился поиск данных литературы в открытых электронных базах научной литературы PubMed и еLIBRARY. Поиск осуществлялся по ключевым словам и словосочетаниям: остеоартрит коленного сустава, артропластика коленного сустава, осложнения, показания и противопоказания к артропластике коленного сустава. Глубина поиска составила 20 лет.

Результаты. Негативные последствия тотального эндопротезирования коленного сустава неоднородны. Осложнения могут быть как местными, так и общими, такими, как инфекция области хирургического вмешательства, перипротезный перелом, асептическое расшатывание (асептическая нестабильность) эндопротеза и его износ, а также разрушение имплантата. Данные исследователей указывают на увеличение числа пациентов, не удовлетворенных результатами эндопротезирования как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе после операции, из-за осложнений или естественного износа протеза. От 8% до 30% пациентов ожидали более значительного эффекта от операции. В последние годы выросло число публикаций, посвященных ограничению показаний к эндопротезированию при остеоартрите коленного сустава. Замена коленного сустава имплантатом в большом количестве случаев проводилась необоснованно. Ряд пациентов после тотальной артропластики коленного сустава уже в течение первых 5 лет нуждаются в ревизионном хирургическом вмешательстве. В настоящее время риск неэффективности эндопротезирования коленного сустава с потребностью в ревизионной операции через 10 лет после первичной артропластики составляет 5-6,8%. Основными причинами ревизионного хирургического вмешательства после первичного эндопротезирования КС являются перипротезная инфекция и нестабильность компонентов импланта, при этом результаты ревизионных вмешательств уступают исходам первичной артропластики.

Ключевые слова

остеоартрит коленного сустава, тотальное эндопротезирование коленного сустава, осложнения, удовлетворенность пациентов, показания/противопоказания к операции

Полный текст

Введение. Во всем мире, и в России, в том числе, отмечается тенденция роста продолжительности жизни. В связи с этим, повышается удельный вес остеоартрита (ОА) [1]. На сегодняшний день ОА в структуре патологии костно-мышечной системы занимает ведущую роль, являясь причиной выраженного болевого синдрома и ограничения двигательной активности [2]. Прогнозы экспертов свидетельствуют о перспективе выхода ОА на первое место в структуре причин инвалидности населения к 2030 г. [3]. Только в Санкт-Петербурге сейчас около 275 тыс. больных ОА [4].

Эндопротезирование на сегодняшний день стало «золотым стандартом» лечения остеоартрита коленного сустава (ОАКС) при неэффективности консервативного лечения. Артропластика позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, скорректировать ось нижней конечности, а также восстановить нарушенные функции сустава. В настоящее время методика эндопротезирования коленного сустава (ЭПКС) продолжает совершенствоваться, при этом основное внимание уделяется возможности восстановления нормальной биомеханики сустава, качеству материалов и повышению биосовместимости эндопротезов. Вместе с тем артропластика нередко приводит к негативным последствиям. Этот вопрос активно обсуждается в медицинской литературе.

Цель исследования – провести анализ публикаций, посвященных неблагоприятным последствиям артропластики коленного сустава при остеоартрите.

Материалы и методы. Проводился поиск данных литературы в открытых электронных базах научной литературы PubMed и еLIBRARY. Поиск осуществлялся, по ключевым словам и словосочетаниям: остеоартрит коленного сустава, артропластика коленного сустава, осложнения, показания и противопоказания к артропластике коленного сустава. Глубина поиска составила 20 лет.

Несмотря на, в основном, отличные и хорошие клинико-функциональные показатели, и высокую надежность эндопротезов, анализ оценок, данных пациентами, показывает, что от 8% до 30% пациентов не удовлетворены исходами тотального ЭПКС [5-7]. Результаты медико-социального мониторинга пациентов после ЭП крупных суставов нижних конечностей (тазобедренного и коленного) свидетельствуют, что только около половины пациентов (52,2%) после замены сустава не испытывают болевого синдрома, тогда как легкую и умеренную боль отмечают 25,4% и 18,0 % пациентов, соответственно [8]. Что касается способности к передвижению, то лишь немногим более половины пациентов (55,2 %) после ЭП могут передвигаться самостоятельно без дополнительной опоры, в 42,4% случаев для передвижения необходима дополнительная опора, а 3,1% пациентов не могут ходить. По другим данным, пациенты предъявляют жалобы на хромоту и боль в течение многих лет после хирургического лечения ОА, причем иногда эти симптомы отмечаются даже при отсутствии признаков нестабильности эндопротеза по данным рентгенологического исследования [9, 10].

J.Parvizi с соавт. (2014) в национальном многоцентровом исследовании, проведенном в США, оценили степень остаточной симптоматики и функциональных нарушений у 661 пациента (средний возраст − 54 года) через 1-4 года после первичного ЭПКС [11]. У 33% пациентов была выявлена остаточная боль, у 41% − скованность суставов, 33% пациентов отмечали слышимый скрежет и шумы, также в 33% случаев имел место отек в области протезированного сустава. Оценка способности пациентов к передвижению показала, что 38% испытывают трудности при входе и выходе из автомобиля, 31% − при посадке и вставании со стула, а 54% − при подъеме по лестнице. Таким образом, около 1/3 молодых пациентов сообщили об остаточных симптомах и ограничениях двигательной активности после ЭПКС.

По данным А.В.Алтуховой и соавт. (2021), полного восстановления функции КС с точки зрения биомеханики ходьбы в отдаленные сроки после тотального ЭП не происходит, а различный уровень функциональных результатов замены сустава может быть обусловлен как исходным функциональным состоянием пораженного сустава до операции, так и особенностями последующего реабилитационного периода [12].

M.M.Dowsey с соавт. (2016) предложили прогностический инструмент для оценки вероятности неблагоприятных исходов через 1 год после тотального ЭПКС. Среди обследованных авторами пациентов (n=615), перенесших первичное тотальное ЭПКС по поводу ОА, в 15% случаев не выявлены положительные результаты лечения. Прогностическими факторами неудовлетворительного исхода операции были индекс массы тела более 40 кг/м2, тяжесть ОАКС по классификации Келлгрен и Лоуренс до 4 степени, низкий балл по шкале психического здоровья опросника SF-12 и высокий балл по шкале WOMAC при предоперационной оценке [13].

Помимо неудовлетворенности пациентов результатами лечения, в ряде случаев ЭП КС сопровождается развитием ранних и поздних осложнений, частота которых существенно варьирует. Наиболее частыми осложнениями ЭПКС являются поверхностная и глубокая инфекция области послеоперационной раны (0,2-9%), асептическое расшатывание компонентов эндопротеза (8-22,2%), осложнения со стороны надколенника (1-50%) [14, 15]. По данным Алабут А.В. и соавт. (2015) среди 885 пациентов, которым выполнено ЭПКС, в 10 (1,13%) случаях в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах развились осложнения, в том числе 3 случая глубокой инфекции, 3 случая нефатальной тромбоэмболии легочной артерии, 2 случая стойкой артралгии, по одному случаю контрактуры оперированного сустава и асептической нестабильности имплантата.

На сегодняшний день асептическая нестабильность компонентов эндопротеза во многих случаях занимает лидирующие позиции среди всего спектра осложнений ЭПКС и является причиной ревизионных хирургических вмешательств в 29,8% случаев [16].

Еще одной сложной проблемой, существенно снижающей успех ЭПКС, является перипротезная инфекция. Так, в 2019 году в Российской Федерации было выполнено 63 750 операций первичного ЭПКС, а частота пролеченной перипротезной инфекции составила 1747 случаев [17]. Значимыми факторами риска развития инфекционных осложнений после ЭПКС являются продолжительное время операции (более 90 минут), время наложения жгута более 60 минут, цементная фиксация эндопротеза без назначения антибиотиков, ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2), сахарный диабет, высокая степень ASA (III-IV) и потребность в переливании крови [18].

Cимптомные тромбоэмболические осложнения, хотя и встречаются после ЭПКС с относительно небольшой частотой (от 1,7 до 2,8% на фоне тромбопрофилактики), являются потенциально жизнеугрожающим состоянием [19, 20]. По данным Г.А.Пальшина и соавт. (2020) у пациентов, перенесших тромбопрофилактику, частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей после ЭП составляет 2,4%, тогда как у некомплаентных пациентов − 4,2% [21].

Перипротезные переломы, связанные с тотальным ЭПКС, чаще всего возникают в области дистального отдела бедренной кости и верифицируются в 0,3 – 2,5% случаев [22].

По данным Bordoni V. С соавт. (2020) частота осложнений при амбулаторных ЭПКС выше, чем при стационарных − 16,1% против 10,5% (p = 0,003), а частота повторных госпитализаций, напротив, ниже при амбулаторном выполнении замены сустава, по сравнению со стационарным − 4,9% против 5,9%, соответственно. При этом, по данным этих авторов, летальных исходов не отмечалось ни при амбулаторном, ни при стационарном ЭПКС [23].

Особое место среди неблагоприятных исходов ЭПКС занимают осложнения со стороны надколенника (переломы и вывихи надколенника, крепитация, болевой синдром), которые составляют около 10% всех осложнений и существенно снижают КЖ пациентов [24]. Наиболее распространена боль в передней части КС, частота которой может достигать 23% [25], другие осложнения встречаются реже. Так, например, перелом надколенника после ЭПКС встречается в 0,12-3,9% случаев [26], еще реже встречается такое серьезное осложнение как аваскулярный некроз надколенника − 0,05-2% [27].

Серьезным осложнением является артрофиброз − жесткость КС после тотального ЭПКС. Потеря подвижности сустава, в основном при разгибании, значительно ограничивает пациентов, особенно молодых и физически активных. Распространенность данного состояния не изучена, также нет единого мнения о его лечении [28, 29].

Таким образом, на сегодняшний день до 1/3 пациентов остаются не удовлетворены результатами ЭПКС и своим качеством жизни после операции. Сведения о структуре и частоте осложнений ЭПКС по данным различных источников существенно отличаются.

Ряд пациентов после тотальной артропластики КС уже в течение первых 5 лет нуждаются в ревизионном хирургическом вмешательстве. В настоящее время риск неэффективности ЭП КС с потребностью в ревизионной операции через 10 лет после первичной артропластики составляет 5-6,8% [30]. Так, в Российской Федерации в 2019 году было проведено 63750 операций первичного ЭПКС и 2573 ревизионных хирургических вмешательств [17]. Соотношение ревизионных и первичных операций на КС составило 1:25, а по сравнению с ревизиями тазобедренного сустава ревизии КС выполнялись в 1,55 раза реже. В исследовании В.А.Иванцова и соавт. (2020), при анализе 98 ревизий ЭП тазобедренного и коленного суставов доля ревизий тазобедренного сустава составила 85,7%, а коленного – 14,3%, при этом инфекционные осложнения при ЭПКС составили 42,9% [31].

Лидирующие позиции среди причин ревизионных хирургических вмешательств после ЭПКС занимают перипротезная инфекция (ППИ) (25,2-50,0%) и нестабильность компонентов эндопротезов (16,1-36,5%) [32, 33]. Реже причинами ревизий ЭПКС служат перипротезные переломы, повреждения эндопротезов, неправильное пространственное расположение имплантатов, боль в надколеннике, тугоподвижность сустава [34, 35].

С момента выполнения первых артропластик КС удельный вес перипротезной инфекции и болевого синдрома в структуре показаний к ревизии увеличились, по сравнению с асептическим расшатыванием, частота которого уменьшилась. Примерно с 2010 года наметилась тенденция к преобладанию инфекционных осложнений, в качестве причины ревизий в течение первых 2-х лет после первичной замены КС, и росту, по мере увеличения срока службы эндопротеза, частоты асептического расшатывания компонентов имплантата [30, 36]. Так, в 2019 году в нашей стране было пролечено 1747 случаев перипротезной инфекции КС [17].

По прогнозным оценкам, к 2030 году перипротезная инфекция станет доминирующей причиной ревизий [37]. Вместе с тем, износ эндопротеза и его последствия в виде остеолиза и поздней нестабильности сустава были основным показанием для ревизионных хирургических вмешательств в исследованиях, опубликованных до 2006 года – на их долю приходилось почти 25% всех ревизий [38-40].

Согласно обобщенному анализу мировых регистров ЭПКС, наиболее частые показания к ревизии включают асептическое расшатывание эндопротеза (29,8%), инфекцию (14,8%) и болевой синдром (9,5%) [16, 30].

По некоторым данным, частота ревизий при частичном ЭПКС выше, чем при тотальной замене сустава [41, 42]. Недавнее исследование, проведенное в Германии, продемонстрировало увеличение числа ревизий частичных ЭПКС за последнее десятилетие на 46,3%, до 3105 процедур в 2018 году, причем в основном за счет доли молодых пациентов, которым рэ-ЭП выполнялось по поводу инфекционных осложнений [43].

В то же время, J.A.Burger с соавт. (2021), проанализировав данные 21610 частичных медиальных ревизионных артропластик КС из Голландского регистра ЭПКС, отметили, что частота бесцементных частичных ревизий меньше по сравнению с цементными способами фиксации эндопротеза при выполнении повторной операции только в том случае, если в медицинском учреждении проводится более 100 подобных операций в год. Интересно, что результат цементных частичных ревизионных артропластик не зависел от годового объема госпитализации [44].

Анализ Австралийского реестра ЭПКС за период 1999-2018 годы показал, что частичное ЭП КС с применением новейших систем ЭП обеспечивает хорошие результаты и позволяет достичь максимальной удовлетворенности пациентов проведенным лечением, а также снижает расходы здравоохранения [45].

По некоторым данным, частота повторных хирургических вмешательств после ЭПКС с замещением крестообразной связки выше, чем при ее сохранении. G.Horne с соавт. (2011) проанализировали частоту ревизий после ЭПКС с сохранением и замещением крестообразной связки в Новой Зеландии и сопоставили полученные данные с данными Австралийского объединенного регистра. Согласно объединенному регистру Новой Зеландии, частота ревизий в течение 5 лет после 1869 ЭПКС с замещением крестообразной связки и 5749 ЭПКС с сохранением связочного аппарата составила 1,55% и 1,39%, соответственно (p=0,608). По данным Австралийского объединенного регистра, среди 3808 ЭПКС с замещением задней крестообразной связки и 7152 ЭПКС с ее сохранением через 7 лет частота ревизий была 3,3% и 2,1%, соответственно (p=0,002) [46].

R.E.Delanois с соавт. (2017) изучили данные 337 597 процедур ЭПКС, выполненных в США с 2009 по 2013 годы. Наиболее распространенной причиной ревизионного ЭПКС была ППИ (20,4%), затем − механическое расшатывание компонентов эндопротеза (20,3%). Наиболее распространенной ревизионной процедурой была ревизия всех компонентов сустава (31,3%) [47].

Следует отметить, что результаты ревизионных ЭПКС зачастую оказываются хуже по сравнению с первичной операцией [48, 49]. В ретроспективном анализе 361 ревизии тотального ЭПКС по поводу проблем с разгибательным аппаратом, распространенность повторных операций составила 23%, при этом основной их причиной были пателлофеморальные осложнения − 33% [50]. Среднее время до первой повторной операции составило 2,4 года. Кумулятивный риск ре-ревизии по любой причине составил 7% через 1 год, 19,6% через 5 лет и 35,9% через 10 лет.

E.Vecchini с соавт. (2020) проанализировали данные о 69 случаях асептического ревизионного ЭПКС и сравнили их в соотношении 1:2 с результатами первичной замены КС. Пациенты после первичного ЭПКС имели значительно более высокие клинические и функциональные показатели в начале исследования и при последнем наблюдении, по сравнению с пациентами, перенесшими повторную операцию. Не наблюдалось существенной разницы в изменении функционального показателей от исходного уровня до последнего наблюдения между двумя группами. Кроме того, рентгенологические результаты и выживаемость имплантатов были одинаковыми в обеих группах [51].

В исследовании G.Oliver с соавт. (2020) получены лучшие клинические результаты поздних ревизий (более 5 лет после первичного ЭПКС), по сравнению с ранними ревизиями, а замена только одного из компонентов (большеберцового или бедренного) сопровождалась худшими клиническими результатами, чем тотальная замена эндопротеза [52]. Следует отметить, что результаты ревизионных хирургических вмешательств не зависели от типа используемого имплантата.

Вместе с тем, A.Zanirato с соавт. (2018) в систематическом обзоре 13 статей с результатами 1079 ревизионных ЭПКС с пластикой костных дефектов, в целом выявили хорошие клинические и функциональные результаты повторных операций при среднем сроке наблюдения 4,0 ± 1,1 года [53].

Данные литературы свидетельствуют о том, что, основными причинами ревизионного хирургического вмешательства после первичного ЭП КС являются перипротезная инфекция и нестабильность компонентов эндопротеза, при этом результаты ревизионных вмешательств неоднозначны.

Заключение. Артропластика коленного сустава на сегодняшний день является операцией выбора при остеоартрите в далеко зашедших стадиях заболевания. Однако результаты этого вмешательства нельзя признать безусловно положительными. Существенное количество ранних и поздних осложнений, естественный износ импланта, рост числа ревизионных вмешательств приводят к тому, что значительный контингент пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава, остается не удовлетворен как функциональными результатами, так и качеством жизни. При этом не в полном объеме используются консервативные методы лечения и потенциал органосохраняющих хирургических вмешательств. Перспективным видится усиление компонентов терапевтического воздействия на патологический процесс в коленном суставе, выполнение операции с его сохранением, с целью максимально отсрочить, а возможно, и предотвратить замену сустава имплантом. Работа в этом направлении ведется во многих странах.

Об авторах

Джалолидин Шамсидинович Мансуров

Самаркандский государственный медицинский университет

Email: jalolmedic511@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1799-641X

Профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

Узбекистан, Узбекистан, Самарканд, ул. Амира Тимура, 18