Возможности эндоскопического комбинированного лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени

Полный текст

Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у пациентов с портальной гипертензией является актуальной проблемой неотложной   хирургии. В структуре   неязвенных кровотечений данный вид геморрагий уверенно находится на первом месте. Варикозные пищеводно-желудочные кровотечения цирротического генеза относятся к кровотечениям с высокой смертность [1, 2, 3].

Среди методов эндоскопической остановки кровотечения и профилактики его рецидива применяются эндоскопические инъекции склерозантов, цианокрилатных клеевых композиций и эндоскопическое лигирование. Метод склеротерапии позволяет остановить продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у 70-90% пациентов, а также уменьшить частоту повторных кровотечений до 30-50%, тем не менее, его применение не снижает показатели смертности. Эндоскоиическое склерозирование в настоящее время применяется редко, в основном, в экстренных ситуациях и практически не используется в плановой эндоскопии [4].

Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозно расширенных вен выполняется с помощью латексных колец, нейлоновых петель. После ЭЛ на 3-5 сутки   лигатурные узлы некротизируются и отторгаются вместе с лигатурами. При этом рецидивы кровотечения возникают у 10-15% больных. Другой особенностью ЭЛ является то, что после отторжения лигатур на их месте образуются обширные постлигатурные изъязвления. Эти язвенные дефекты заживают к 14-21 дню, оставляя звездчатую рубцовую ткань. К концу 2-го месяца после эндоскопического лигирования  подслизистый  слой замещается рубцовой тканью [5, 6, 7].

В последние годы для эндоскопического лечения гастродуоденальных кровотечений получили распространение  местные гемостатики [8, 9, 10]. Одним из эффективных гемостатиков, применяемых в клинике, является полимерный альгинатный гемостатичесмкий сорбент (ПАГС). Его применяют как гемостатическое средство в стоматологии, при удалении зубов, снятии камней, при кюретаже парадонтальных карманов [11].

Цель исследования

Разработать методику и оценить эффективность эндоскопического лигирования с применением цитопротективного воздействия полимерного альгинатного гемостатического сорбента (ПАГС) на лигированные узлы и постлигатурные дефекты в ближайшем и отдаленном периоде.

Материал и методы

При выполнении исследований были учтены этические стандарты Хельсинской Декларации Всемирной Ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964) с поправками 2000 года и «Правила надлежащей клинической практики в Российской Федерации», утверждённые приказом Минздрава РФ от 01.04.2016 г. № 200н. Разрешение Этического комитета ВГМУ им. Н.Н. Бурденко от 24.03.2023 г., протокол № 2. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информационное согласие.

В клинические исследования были включены больные с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Их число составило 106 пациентов, которые проходили лечение в специализированном Центре желудочно-кишечных кровотечений на базе БУЗ ВО «ВГК БСМП №1» г. Воронеж.

Среди пациентов мужчин было 67 (63,2%) человек, женщин 39 (36,8%) человек. Возраст колебался от 25 до 80 лет и составил в среднем 53,3 ± 10,36

М ± Ϭ года. Пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) было 30 (28,3%) человек.

По этиологии развития цирроза печени пациенты распределились следующим образом: алкогольный гепатит – 41 (38,7%), вирусный гепатит – 34 (32,1%), цирроз смешанного генеза – 14 (13,2%), билиарный цирроз 10 (9,4%), аутоиммунный цирроз – 2 (1,9%), цирроз печени неясной этиологии – 5 (4,7%). 58 (54,7%) пациента имели степень тяжести цирроза печени класс В по Child-Pugh, 48 (45,3%) пациентов – класс С.

Для определения степени варикозно расширенных вен использовали классификацию варикозных вен по степени выраженности [12]: I степень – диаметр вен 2-3 мм, II степень – диаметр вен 3-5 мм, III степень – диаметр вен > 5 мм. При эндоскопическом осмотре у 106 пациентов диагностированы варикозно расширенные вены пищевода II и III степени: 9 (8,5%) пациента со II степенью расширения вен пищевода, III степень имела место у 97 (91,5%) пациентов.

У 93 (87,7%) пациентов на момент осмотра при эндоскопии отмечалось продолжающееся кровотечение разной интенсивности, у 13 (12,3%) пациентов кровотечение было нестабильно остановившимся. Эндоскопическое лигирование проводилось у пациентов, поступивших с кровотечением из варикозно расширенных вен, и в отсроченном порядке в течение 24-48 часов.

Все больные методом случайной выборки были разделены на две равнозначные группы: основную (n=54 чел) и группу сравнения (52 чел).

В основной группе пациентов  (n=54 чел) применяли разработанный способ эндоскопического лечения, заключающийся в эндоскопическом лигировании осложненных кровотечением варикозно расширенных вен с последующим цитопротективным воздействием с помощью инсуффлятора полимерного альгинатного гемостатического сорбента (ПАГС) на лигированные узлы и постлигатурные дефекты (Рис. 1,2) [Заявка на Изобретение РФ  
№  2023124745 от 26.09.2023].

В группе сравнения (n=52 чел) проводился способ эндоскопического лигирования без применения ПАГС.

 

 

 

 

Таблица – 1 Характеристика групп исследования/ Characteristics of research groups

Показатель/ Indicator	Основная группа/ Main group	Контрольная группа/ Control group	P	Всего/ Total
Количество больных/Number of patients	54	52	-	106
Мужчины/ Men	34(62,9%)	33(63,5%)	>0.05	67(63,2%)
Женщины/ Women	20(37,1%)	19(36,5%)	>0.05	39(36,7%)
Возраст (лет)/ Age (years)	55,03 ± 11,3	51,6 ± 8,97	>0.05	-
Этиология цирроза печени/ Etiology of cirrhosis of the liver
Алкогольный гепатит/Alcoholic hepatitis	22(40,7%)	19(36,5%)	>0.05	41(38,6%)
Вирусный гепатит/ Viral hepatitis	17(31,5%)	17(32,7%)	>0.05	34(32,0%)
Цирроз смешанного генеза/ Cirrhosis of mixed genesis	7(12,9%)	7(13,5%)	>0.05	14(13,2%)
Билиарный цирроз/ Biliary cirrhosis	5(9,3%)	5(9,6%)	>0.05	10(9,4%)
Аутоиммунный цирроз/ Autoimmune cirrhosis	1(1,9%)	1(1,95)	>0.05	2(1,8%)
Цирроз печени неясной этиологии/ Cirrhosis of the liver of unclear etiology	2(3,7%)	3(5,8%)	>0.05	5(5,0%)
Степень тяжести цирроза печени по Child-Pugh/  The severity of cirrhosis of the liver by Child-Pugh
А	-	-	-	-
В	30(55,6%)	28(53,8%)	>0.05	58(54,7%)
С	24(44,4%)	24(46,2%)	>0.05	48(45,2%)
Степень ВРВП/ The degree of Degree of varicose stored veins of the esophagus
I	-	-	-	-
II	5(9,3%)	4(7,7%)	>0.05	9(8,5%)
III	49(90,7%)	48(92,3%)	>0.05	97(91,5%)
Тип кровотечения/ Type of bleeding
Продолжающееся/ Ongoing	48(88,9%)	45(86,5%)	>0.05	93(87,7%)
Нестабильно остановившееся – фиксированные сгустки в области вен/ Unsteadily stopped – fixed clots in the veins	6(11,1%)	7(13,5%)	>0.05	13(12,3%)

Все пациенты основной группы (54 чел) и группы сравнения (52 чел) по полу, возрасту, этиологии, степени варикозно расширенных вен, хронической печеночной недостаточности, характеру кровотечения, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдения были сопоставимы (Таблица 1).

Все пациенты обеих групп получали стандартную медикаментозную терапию согласно Национальным клиническим рекомендациям по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Воронеж, 2014) [12].

Основными критериями в оценке результатов лечения были: показатели стабильности гемостаза (отсутствие крови и ее следов в области лигированных узлов, в просвете пищевода и желудка), частота рецидивов кровотечения, сроки исчезновения болевого синдрома, качество заживления постлигатурных дефектов, количество повторных гастродуоденальных кровотечений в течение года, показатели летальности.

Статистическая обработка клинического материала проводилась с программным пакетом MSExcel. Рассчитывали показатели описательной статистики: среднее (М), медиану (Ме), нижний и верхний квартили, стандартное отклонение (σ). Статистическую значимость различий количественных показателей в исследуемых группах проводили с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Анализ значимости различий качественных признаков производили с использованием критерия Фишера, Z-критерия с поправкой Йетса. Уровень различий считали статистически значимым при P<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка результатов лечения основной группы показала, что у больных, получавших лечение  по разработанной методике, быстрее наступала положительная динамика в клинической и эндоскопической картинах заболевания.

Проведенные исследования показали, что сразу после инсуффляции порошкообразного ПАГС, последний менял свою форму, образовывая на поверхности лигированного варикозного узла защитную гидрогелевую эластичную пленку. Повторные ЭФГДС показали, что гидрогелевый слой ПАГС, благодаря своим адгезивным свойствам, удерживался на поверхности слизистой пищевода, варикозных узлов до 4 суток. Больным основной группы уже через 2 часа после ЭФГДС разрешалось питание прохладной жидкой или протертой пищей (в отличие от пациентов с эндоскопическим лигированием в моноварианте, которым разрешается такое питание только на 2 сутки). ПАГС, после его нанесения, выполнял свое прямое назначение, способствуя быстрому и стойкому гемостазу. При этом было отмечено дополнительное свойство ПАГС — быстрое исчезновение болевого синдрома. У всех больных основной группы болевой синдром после эндоскопического лечения был выражен незначительно, не потребовал назначения обезболивающих препаратов и уже через 3.0 (2.0-4.0) часа р=0.0408 после лигирования с инсуффляцией ПАГС во время первичной ЭФГДС исчезал полностью. Кроме того, повторное нанесение ПАГС на 3 сутки после лечения по разработанной методике (Рис. 3,4) на некротизированный лигированный варикс позволило констатировать, что своим гидрогелевым клеевым слоем ПАГС обеспечивал механический барьер для повторного кровотечения. А также его инсуффляция дала возможность выявить у него новый дополнительный цитопротективный эффект: улучшая барьерную функцию тканей в области дефекта, ПАГС способствовал благоприятному течению репаративного процесса.

Как показали исследования, из всех  пациентов основной группы при комплексном лечении лигированных вен с  инсуффляцией ПАГС окончательный гемостаз был достигнут у 52 из 54 (96,3%) пациентов.                          У 2 (3,7%) больных основной группы на 2-3 сутки после операции возникло рецидивное кровотечение, обусловленное соскакиванием наложенных лигатур. Больным было повторно произведено эндоскопическое лигирование с нанесением ПАГС по разработанной методике.

Важно отметить, что у всех пациентов основной группы процесс заживления постлигатурных дефектов после инсуффляции на них ПАГС протекал быстрее и качественнее: у 51 из 54 (94,4%) пациентов заживление дефектов происходило путем эпителизации и лишь у 3-х пациентов дефекты зажили путем рубцевания, но при этом рубцы были нежными. Операций не проводилось, из больных в этой группе умерло 2 (3,7%) пациента.

В группе сравнения окончательный гемостаз был достигнут у 43 из 52 (82,6%) пациентов (p=0.027). Рецидивы кровотечения были отмечены у 9 (17,3%) пациентов. У 1 пациента рецидив возник на 1 сутки после лигирования и был обусловлен травматизацией стенки крупной вены. Больной был оперирован ему была произведена лапаротомия, прошивание кровоточащих вен  пищевода. У 3 пациентов рецидивы возникли на 3 сутки после лигирования и были обусловлены соскальзыванием наложенных лигатур. Этим пациентам было проведено повторное лигирование. У 5 пациентов возникли поздние кровотечения из постлигатурных дефектов на 6-8 сутки после лигирования.  Рецидивы кровотечения у данных больных были остановлены путем постановки зонда Блекмора.  В группе сравнения умерло 7 (13,5%) пациентов: 1 - в послеоперационном периоде, 6 - от прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности на фоне цирроза печени.

В группе сравнения после эндоскопического лигирования питание с прохладной жидкой и протертой пищей разрешалось со 2-го дня. У всех пациентов этой группы отмечались загрудинные боли, которые снимались только назначением суспензии Альмагель-А или препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств. При этом у некоторых пациентов болевой  синдром отмечался еще до 37.0 (31.0-48.5) часов от начала лечения (P=0.0001). Заживление постлигатурных дефектов происходило в группе сравнения преимущественно путем рубцевания у 48 из 52 (92,3%) пациентов и лишь  у 4 (7,7%) пациентов  наблюдалась эпителизация дефектов.

Отдаленные результаты оценивали с периодичностью в три месяца в течении 1 года. Повторные варикозные кровотечения отмечены у 12 из 106 (11,3%) пациентов. При этом в основной группе повторные геморрагии отмечены у 3 из 54 (5,6%) пациентов,  в группе сравнения – у 9 из 52 (17,3%). У всех пациентов основной группы эндоскопическое лечение по разработанной методике привело к ремиссии варикозно расширенных вен пищевода, а в большинстве случаев до полного их исчезновения (Рис. 5). В группе сравнения в начале эндоскопическое лечение также способствовало ремиссии варикозно расширенных вен пищевода, а в последующем привело к рубцовой деформации стенок пищевода различной протяженности.

Летальность была отмечена у 9 из 106 (8,5%) пациентов. При этом в основной группе умерло 2 из 54 (3,7%) пациента с циррозом печени терминальной стадии класса С по Child-Pugh. В  группе сравнения скончались 7 из 52 (13,5%) пациентов. Основная причина летальных исходов в отдаленном периоде после операций связана с прогрессированием основного заболевания (хроническая печеночная недостаточность).

Показатели эффективности лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода представлены в таблице 2.

Таблица – 2 Итоговые результаты лечения пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода в основной группе и группе сравнения/ Final results of treatment of patients with bleeding from varicose veins of the esophagus in the main group and the comparison group

 

Показатели эффективности лечения/ Indicators of treatment effectiveness	Основная группа/ Main group	Группа сравнения/ Control group	P
Окончательный гемостаз (%)/Final hemostasis (%)	52 (96.3%)	43 (82.6%)	0.027
Рецидивы кровотечения (%)/Recurrent bleeding (%)	2 (3,7%)	9 (17,3%)	0.027
Время стихания болевого синдрома (часы)/ Pain relief time (hours)	3.0(2.0-4.0)	37.0(31.0-48.5)	0.0001
Эпителизация постлигатурных дефектов (%)/Epithelization of postligature defects (%)	51 (94.4%)	4 (7.7%)	0.0001
Операции (%)/Operations (%)	—	1(1.9%)	-
Летальность (%)/Mortality rate (%)	2 (3.7%)	7 (13.5%)	0.089
Повторные кровотечения в течение 1 года (%)/Repeated bleeding within 1 year (%)	3 (5.6%)	9 (17.3%)	0.09

 

 

Как видно из таблицы, использование ПАГС в комплексе с эндоскопическим лигированием варикозно расширенных вен пищевода способствует надежному гемостазу, предотвращает развитие рецидивных кровотечений, ускоряет качественное заживление постлигатурных дефектов пищевода путем эпителизации, снижает частоту повторных кровотечений в течение года.

 

Заключение

 Эндоскопическое лигирование в сочетании с цитопротективным воздействием полимерного альгинатного гемостатического сорбента повышает эффективность местного гемостаза у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением, добившись окончательной остановки кровотечения в 96,3% случаев и снижения частоты рецидивов геморрагии с 17,3% до 3,7% р=0.027. Нанесение полимерного альгинатного гемостатического сорбента на постлигатурные дефекты способствует образованию гидрогелевой эластичной пленки, которая способствует купированию болевого синдрома с 37.0 (31.0-48.5) до 3.0 (2.0-4.0) час при р=0.0001, создает благоприятные условия для полноценной регенерации, ускоряет процессы эпителизации дефектов с 7,7% до 94,4% при  р= 0.0001, продляет ремиссию основного заболевания.

Об авторах

Евгений Фёдорович Чередников

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: facult-surg.vsmuburdenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7521-0211
SPIN-код: 7683-6973

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ургентной и факультетской хирургии  

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Игорь Сергеевич Юзефович

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: iyuzefovich@expatel.ru
ORCID iD: 0009-0003-3162-3059
SPIN-код: 9667-6122

ассистент кафедры ургентной и факультетской хирургии  

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Сергей Викторович Баранников

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: svbarannikov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2620-9836
SPIN-код: 1193-6917

к.м.н., доцент кафедры ургентной и факультетской хирургии

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Александр Васильевич Черных

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: chernyh@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6281-0020
SPIN-код: 8444-7010

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; 394036, Voronezh, Studentskaya str., 10

Игорь Николаевич Банин

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» г. Воронеж

Email: banin_igor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2359-9215
SPIN-код: 1934-4945

к.м.н., доцент кафедры ургентной и факультетской хирургии; главный врач  

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; 394065, г. Воронеж, проспект Патриотов, 23

Алексей Евгеньевич Болховитинов

БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» г. Воронеж

Автор, ответственный за переписку.
Email: docbarmaley@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-8174-1862
SPIN-код: 9816-4619

 заведующий эндоскопическим отделением

Россия, 394065, г. Воронеж, проспект Патриотов, 23

Список литературы

Дополнительные файлы