Email this article 
Potentials of Endoscopic Combined Treatment of Esophageal Variceal Bleeding in Patients with Liver Cirrhosis
- Authors: Cherednikov E.F.1, Yuzefovich I.S.1, Barannikov S.V.1, Chernykh A.V.1, Banin I.I.1,2, Bolkhovitinov A.E.2
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko
- Voronezh City Clinical Hospital of Emergency Medical Care No. 1, Voronezh
- Issue: Vol 16, No 4 (2023)
- Pages: 303-309
- Section: Original articles
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1753
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-4-303-309
- ID: 1753
Cite item
Full Text
Abstract
Background. Treatment of variceal esophageal-gastric bleeding in patients with portal hypertension is an acute challenge in urgent surgery.
The aim of study was to develop a technique and evaluate the immediate and long-term effectiveness of endoscopic ligation (EL) with the use of cytoprotective treatment.
Materials and methods. The study included 106 patients who were treated at the City Clinical Emergency Hospital No. 1, Voronezh, Russia. The main group consisted of 54 patients who were treated using a developed technique of combined endoscopic ligation of esophageal varices combined with the polymer alginate hemostatic sorbent (PAHS) application on ligated nodes and post-ligature defects. The comparison group consisted of 52 patients who underwent endoscopic ligation without PAHS application.
Results. In the main group, total hemostasis was achieved in 52 of 54 (96.3%) patients, p = 0.027; recurrent bleeding was observed in 2-3 days after combined ligation in two (3.7%) patients. No operations were performed; two (3.7%) patients died in this group. In the comparison group, total hemostasis was achieved in 43 of 52 (82.6%) patients, p=0.027. Recurrent bleeding was observed in nine (17.3%) patients. In the comparison group, one (1.9%) patient with massive bleeding was operated on, and seven (13.5%) patients died.
Conclusion. Endoscopic ligation combined with cytoprotective treatment using a polymer alginate hemostatic sorbent increases the effectiveness of local hemostasis and reduces the rate of recurrent hemorrhage from 17.3% to 3.7%, p = 0.027. Insufflation of PAHS onto ligature nodes and defects helps relieve pain, accelerates the processes of postligature defect epitheliation from 7.7% to 94.4%, p=0.0001; it also prolongates the remission of the underlying disease.
Full Text
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у пациентов с портальной гипертензией является актуальной проблемой неотложной хирургии. В структуре неязвенных кровотечений данный вид геморрагий уверенно находится на первом месте. Варикозные пищеводно-желудочные кровотечения цирротического генеза относятся к кровотечениям с высокой смертность [1, 2, 3].
Среди методов эндоскопической остановки кровотечения и профилактики его рецидива применяются эндоскопические инъекции склерозантов, цианокрилатных клеевых композиций и эндоскопическое лигирование. Метод склеротерапии позволяет остановить продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у 70-90% пациентов, а также уменьшить частоту повторных кровотечений до 30-50%, тем не менее, его применение не снижает показатели смертности. Эндоскоиическое склерозирование в настоящее время применяется редко, в основном, в экстренных ситуациях и практически не используется в плановой эндоскопии [4].
Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозно расширенных вен выполняется с помощью латексных колец, нейлоновых петель. После ЭЛ на 3-5 сутки лигатурные узлы некротизируются и отторгаются вместе с лигатурами. При этом рецидивы кровотечения возникают у 10-15% больных. Другой особенностью ЭЛ является то, что после отторжения лигатур на их месте образуются обширные постлигатурные изъязвления. Эти язвенные дефекты заживают к 14-21 дню, оставляя звездчатую рубцовую ткань. К концу 2-го месяца после эндоскопического лигирования подслизистый слой замещается рубцовой тканью [5, 6, 7].
В последние годы для эндоскопического лечения гастродуоденальных кровотечений получили распространение местные гемостатики [8, 9, 10]. Одним из эффективных гемостатиков, применяемых в клинике, является полимерный альгинатный гемостатичесмкий сорбент (ПАГС). Его применяют как гемостатическое средство в стоматологии, при удалении зубов, снятии камней, при кюретаже парадонтальных карманов [11].
Цель исследования
Разработать методику и оценить эффективность эндоскопического лигирования с применением цитопротективного воздействия полимерного альгинатного гемостатического сорбента (ПАГС) на лигированные узлы и постлигатурные дефекты в ближайшем и отдаленном периоде.
Материал и методы
При выполнении исследований были учтены этические стандарты Хельсинской Декларации Всемирной Ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964) с поправками 2000 года и «Правила надлежащей клинической практики в Российской Федерации», утверждённые приказом Минздрава РФ от 01.04.2016 г. № 200н. Разрешение Этического комитета ВГМУ им. Н.Н. Бурденко от 24.03.2023 г., протокол № 2. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информационное согласие.
В клинические исследования были включены больные с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Их число составило 106 пациентов, которые проходили лечение в специализированном Центре желудочно-кишечных кровотечений на базе БУЗ ВО «ВГК БСМП №1» г. Воронеж.
Среди пациентов мужчин было 67 (63,2%) человек, женщин 39 (36,8%) человек. Возраст колебался от 25 до 80 лет и составил в среднем 53,3 ± 10,36
М ± Ϭ года. Пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) было 30 (28,3%) человек.
По этиологии развития цирроза печени пациенты распределились следующим образом: алкогольный гепатит – 41 (38,7%), вирусный гепатит – 34 (32,1%), цирроз смешанного генеза – 14 (13,2%), билиарный цирроз 10 (9,4%), аутоиммунный цирроз – 2 (1,9%), цирроз печени неясной этиологии – 5 (4,7%). 58 (54,7%) пациента имели степень тяжести цирроза печени класс В по Child-Pugh, 48 (45,3%) пациентов – класс С.
Для определения степени варикозно расширенных вен использовали классификацию варикозных вен по степени выраженности [12]: I степень – диаметр вен 2-3 мм, II степень – диаметр вен 3-5 мм, III степень – диаметр вен > 5 мм. При эндоскопическом осмотре у 106 пациентов диагностированы варикозно расширенные вены пищевода II и III степени: 9 (8,5%) пациента со II степенью расширения вен пищевода, III степень имела место у 97 (91,5%) пациентов.
У 93 (87,7%) пациентов на момент осмотра при эндоскопии отмечалось продолжающееся кровотечение разной интенсивности, у 13 (12,3%) пациентов кровотечение было нестабильно остановившимся. Эндоскопическое лигирование проводилось у пациентов, поступивших с кровотечением из варикозно расширенных вен, и в отсроченном порядке в течение 24-48 часов.
Все больные методом случайной выборки были разделены на две равнозначные группы: основную (n=54 чел) и группу сравнения (52 чел).
В основной группе пациентов (n=54 чел) применяли разработанный способ эндоскопического лечения, заключающийся в эндоскопическом лигировании осложненных кровотечением варикозно расширенных вен с последующим цитопротективным воздействием с помощью инсуффлятора полимерного альгинатного гемостатического сорбента (ПАГС) на лигированные узлы и постлигатурные дефекты (Рис. 1,2) [Заявка на Изобретение РФ
№ 2023124745 от 26.09.2023].
В группе сравнения (n=52 чел) проводился способ эндоскопического лигирования без применения ПАГС.
Таблица – 1 Характеристика групп исследования/ Characteristics of research groups
Показатель/ Indicator | Основная группа/ Main group | Контрольная группа/ Control group | P | Всего/ Total |
Количество больных/Number of patients | 54 | 52 | - | 106 |
Мужчины/ Men | 34(62,9%) | 33(63,5%) | >0.05 | 67(63,2%) |
Женщины/ Women | 20(37,1%) | 19(36,5%) | >0.05 | 39(36,7%) |
Возраст (лет)/ Age (years) | 55,03 ± 11,3 | 51,6 ± 8,97 | >0.05 | - |
Этиология цирроза печени/ Etiology of cirrhosis of the liver | ||||
Алкогольный гепатит/Alcoholic hepatitis | 22(40,7%) | 19(36,5%) | >0.05 | 41(38,6%) |
Вирусный гепатит/ Viral hepatitis | 17(31,5%) | 17(32,7%) | >0.05 | 34(32,0%) |
Цирроз смешанного генеза/ Cirrhosis of mixed genesis | 7(12,9%) | 7(13,5%) | >0.05 | 14(13,2%) |
Билиарный цирроз/ Biliary cirrhosis | 5(9,3%) | 5(9,6%) | >0.05 | 10(9,4%) |
Аутоиммунный цирроз/ Autoimmune cirrhosis | 1(1,9%) | 1(1,95) | >0.05 | 2(1,8%) |
Цирроз печени неясной этиологии/ Cirrhosis of the liver of unclear etiology | 2(3,7%) | 3(5,8%) | >0.05 | 5(5,0%) |
Степень тяжести цирроза печени по Child-Pugh/ The severity of cirrhosis of the liver by Child-Pugh | ||||
А | - | - | - | - |
В | 30(55,6%) | 28(53,8%) | >0.05 | 58(54,7%) |
С | 24(44,4%) | 24(46,2%) | >0.05 | 48(45,2%) |
Степень ВРВП/ The degree of Degree of varicose stored veins of the esophagus | ||||
I | - | - | - | - |
II | 5(9,3%) | 4(7,7%) | >0.05 | 9(8,5%) |
III | 49(90,7%) | 48(92,3%) | >0.05 | 97(91,5%) |
Тип кровотечения/ Type of bleeding | ||||
Продолжающееся/ Ongoing | 48(88,9%) | 45(86,5%) | >0.05 | 93(87,7%) |
Нестабильно остановившееся – фиксированные сгустки в области вен/ Unsteadily stopped – fixed clots in the veins | 6(11,1%) | 7(13,5%) | >0.05 | 13(12,3%) |
Все пациенты основной группы (54 чел) и группы сравнения (52 чел) по полу, возрасту, этиологии, степени варикозно расширенных вен, хронической печеночной недостаточности, характеру кровотечения, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдения были сопоставимы (Таблица 1).
Все пациенты обеих групп получали стандартную медикаментозную терапию согласно Национальным клиническим рекомендациям по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Воронеж, 2014) [12].
Основными критериями в оценке результатов лечения были: показатели стабильности гемостаза (отсутствие крови и ее следов в области лигированных узлов, в просвете пищевода и желудка), частота рецидивов кровотечения, сроки исчезновения болевого синдрома, качество заживления постлигатурных дефектов, количество повторных гастродуоденальных кровотечений в течение года, показатели летальности.
Статистическая обработка клинического материала проводилась с программным пакетом MSExcel. Рассчитывали показатели описательной статистики: среднее (М), медиану (Ме), нижний и верхний квартили, стандартное отклонение (σ). Статистическую значимость различий количественных показателей в исследуемых группах проводили с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Анализ значимости различий качественных признаков производили с использованием критерия Фишера, Z-критерия с поправкой Йетса. Уровень различий считали статистически значимым при P<0.05.
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка результатов лечения основной группы показала, что у больных, получавших лечение по разработанной методике, быстрее наступала положительная динамика в клинической и эндоскопической картинах заболевания.
Проведенные исследования показали, что сразу после инсуффляции порошкообразного ПАГС, последний менял свою форму, образовывая на поверхности лигированного варикозного узла защитную гидрогелевую эластичную пленку. Повторные ЭФГДС показали, что гидрогелевый слой ПАГС, благодаря своим адгезивным свойствам, удерживался на поверхности слизистой пищевода, варикозных узлов до 4 суток. Больным основной группы уже через 2 часа после ЭФГДС разрешалось питание прохладной жидкой или протертой пищей (в отличие от пациентов с эндоскопическим лигированием в моноварианте, которым разрешается такое питание только на 2 сутки). ПАГС, после его нанесения, выполнял свое прямое назначение, способствуя быстрому и стойкому гемостазу. При этом было отмечено дополнительное свойство ПАГС — быстрое исчезновение болевого синдрома. У всех больных основной группы болевой синдром после эндоскопического лечения был выражен незначительно, не потребовал назначения обезболивающих препаратов и уже через 3.0 (2.0-4.0) часа р=0.0408 после лигирования с инсуффляцией ПАГС во время первичной ЭФГДС исчезал полностью. Кроме того, повторное нанесение ПАГС на 3 сутки после лечения по разработанной методике (Рис. 3,4) на некротизированный лигированный варикс позволило констатировать, что своим гидрогелевым клеевым слоем ПАГС обеспечивал механический барьер для повторного кровотечения. А также его инсуффляция дала возможность выявить у него новый дополнительный цитопротективный эффект: улучшая барьерную функцию тканей в области дефекта, ПАГС способствовал благоприятному течению репаративного процесса.
Как показали исследования, из всех пациентов основной группы при комплексном лечении лигированных вен с инсуффляцией ПАГС окончательный гемостаз был достигнут у 52 из 54 (96,3%) пациентов. У 2 (3,7%) больных основной группы на 2-3 сутки после операции возникло рецидивное кровотечение, обусловленное соскакиванием наложенных лигатур. Больным было повторно произведено эндоскопическое лигирование с нанесением ПАГС по разработанной методике.
Важно отметить, что у всех пациентов основной группы процесс заживления постлигатурных дефектов после инсуффляции на них ПАГС протекал быстрее и качественнее: у 51 из 54 (94,4%) пациентов заживление дефектов происходило путем эпителизации и лишь у 3-х пациентов дефекты зажили путем рубцевания, но при этом рубцы были нежными. Операций не проводилось, из больных в этой группе умерло 2 (3,7%) пациента.
В группе сравнения окончательный гемостаз был достигнут у 43 из 52 (82,6%) пациентов (p=0.027). Рецидивы кровотечения были отмечены у 9 (17,3%) пациентов. У 1 пациента рецидив возник на 1 сутки после лигирования и был обусловлен травматизацией стенки крупной вены. Больной был оперирован ему была произведена лапаротомия, прошивание кровоточащих вен пищевода. У 3 пациентов рецидивы возникли на 3 сутки после лигирования и были обусловлены соскальзыванием наложенных лигатур. Этим пациентам было проведено повторное лигирование. У 5 пациентов возникли поздние кровотечения из постлигатурных дефектов на 6-8 сутки после лигирования. Рецидивы кровотечения у данных больных были остановлены путем постановки зонда Блекмора. В группе сравнения умерло 7 (13,5%) пациентов: 1 - в послеоперационном периоде, 6 - от прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности на фоне цирроза печени.
В группе сравнения после эндоскопического лигирования питание с прохладной жидкой и протертой пищей разрешалось со 2-го дня. У всех пациентов этой группы отмечались загрудинные боли, которые снимались только назначением суспензии Альмагель-А или препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств. При этом у некоторых пациентов болевой синдром отмечался еще до 37.0 (31.0-48.5) часов от начала лечения (P=0.0001). Заживление постлигатурных дефектов происходило в группе сравнения преимущественно путем рубцевания у 48 из 52 (92,3%) пациентов и лишь у 4 (7,7%) пациентов наблюдалась эпителизация дефектов.
Отдаленные результаты оценивали с периодичностью в три месяца в течении 1 года. Повторные варикозные кровотечения отмечены у 12 из 106 (11,3%) пациентов. При этом в основной группе повторные геморрагии отмечены у 3 из 54 (5,6%) пациентов, в группе сравнения – у 9 из 52 (17,3%). У всех пациентов основной группы эндоскопическое лечение по разработанной методике привело к ремиссии варикозно расширенных вен пищевода, а в большинстве случаев до полного их исчезновения (Рис. 5). В группе сравнения в начале эндоскопическое лечение также способствовало ремиссии варикозно расширенных вен пищевода, а в последующем привело к рубцовой деформации стенок пищевода различной протяженности.
Летальность была отмечена у 9 из 106 (8,5%) пациентов. При этом в основной группе умерло 2 из 54 (3,7%) пациента с циррозом печени терминальной стадии класса С по Child-Pugh. В группе сравнения скончались 7 из 52 (13,5%) пациентов. Основная причина летальных исходов в отдаленном периоде после операций связана с прогрессированием основного заболевания (хроническая печеночная недостаточность).
Показатели эффективности лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода представлены в таблице 2.
Таблица – 2 Итоговые результаты лечения пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода в основной группе и группе сравнения/ Final results of treatment of patients with bleeding from varicose veins of the esophagus in the main group and the comparison group
Показатели эффективности лечения/ Indicators of treatment effectiveness | Основная группа/ Main group
| Группа сравнения/ Control group
| P |
Окончательный гемостаз (%)/Final hemostasis (%) | 52 (96.3%) | 43 (82.6%) | 0.027 |
Рецидивы кровотечения (%)/Recurrent bleeding (%) | 2 (3,7%) | 9 (17,3%) | 0.027 |
Время стихания болевого синдрома (часы)/ Pain relief time (hours) | 3.0(2.0-4.0) | 37.0(31.0-48.5) | 0.0001 |
Эпителизация постлигатурных дефектов (%)/Epithelization of postligature defects (%) | 51 (94.4%) | 4 (7.7%) | 0.0001 |
Операции (%)/Operations (%) | — | 1(1.9%) | - |
Летальность (%)/Mortality rate (%) | 2 (3.7%) | 7 (13.5%) | 0.089 |
Повторные кровотечения в течение 1 года (%)/Repeated bleeding within 1 year (%) | 3 (5.6%) | 9 (17.3%) | 0.09 |
Как видно из таблицы, использование ПАГС в комплексе с эндоскопическим лигированием варикозно расширенных вен пищевода способствует надежному гемостазу, предотвращает развитие рецидивных кровотечений, ускоряет качественное заживление постлигатурных дефектов пищевода путем эпителизации, снижает частоту повторных кровотечений в течение года.
Заключение
Эндоскопическое лигирование в сочетании с цитопротективным воздействием полимерного альгинатного гемостатического сорбента повышает эффективность местного гемостаза у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением, добившись окончательной остановки кровотечения в 96,3% случаев и снижения частоты рецидивов геморрагии с 17,3% до 3,7% р=0.027. Нанесение полимерного альгинатного гемостатического сорбента на постлигатурные дефекты способствует образованию гидрогелевой эластичной пленки, которая способствует купированию болевого синдрома с 37.0 (31.0-48.5) до 3.0 (2.0-4.0) час при р=0.0001, создает благоприятные условия для полноценной регенерации, ускоряет процессы эпителизации дефектов с 7,7% до 94,4% при р= 0.0001, продляет ремиссию основного заболевания.
About the authors
Evgeniy Fedorovich Cherednikov
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko
Email: facult-surg.vsmuburdenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7521-0211
SPIN-code: 7683-6973
M.D., professor, head of the department of urgent and faculty surgery
Russian Federation, 394036, Voronezh, Studentskaya str., 10Igor Sergeevich Yuzefovich
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko
Email: iyuzefovich@expatel.ru
ORCID iD: 0009-0003-3162-3059
SPIN-code: 9667-6122
Ph.D., assistant at the department of urgent and faculty surgery
Russian Federation, 394036, Voronezh, Studentskaya str., 10Sergey Viktorovich Barannikov
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko
Email: svbarannikov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2620-9836
SPIN-code: 1193-6917
Ph.D., associate professor at the department of urgent and faculty surgery
Russian Federation, 394036, Voronezh, Studentskaya str., 10Aleksandr Vasilevich Chernykh
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko
Email: chernyh@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6281-0020
SPIN-code: 8444-7010
M.D., professor, Head of the department of operative surgery with topographic anatomy
Russian Federation, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; 394036, Voronezh, Studentskaya str., 10Igor Igor Nikolaevich Banin
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; Voronezh City Clinical Hospital of Emergency Medical Care No. 1, Voronezh
Email: banin_igor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2359-9215
SPIN-code: 1934-4945
Ph.D., associate professor at the department of urgent and faculty surgery; chief physician
Russian Federation, Voronezh, Studentskaya str., 10; 23 Patriots Avenue, Voronezh, 394065Alexey Evgenievich Bolkhovitinov
Voronezh City Clinical Hospital of Emergency Medical Care No. 1, Voronezh
Author for correspondence.
Email: docbarmaley@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-8174-1862
SPIN-code: 9816-4619
Head of the Endoscopic Department
Russian Federation, 23 Patriots Avenue, Voronezh, 394065References
- Bebezov BH, Abdykadyrov TA. The experience of using a modified endoscopic ligator for the treatment of bleeding from varicose veins of the esophagus. Vestnik Kyrgyzsko-Rossijskogo Slavyanskogo universiteta. 2023;23(1):18-23. https:doi.org/10.36979/1694-500X-2023-23-1-18-23 (in Russ.)
- Alyeva AR, Dzhafarov AA. Modern methods of treatment of varicose veins of the stomach in patients with portal hypertension. Proceedings of the Russian Military Medical Academy. 2022;41(S2):26-31. (in Russ.)
- Poltorak AE, Kitsenko EA, Sarsenbaev BKh, Ryzhikh AS, Dorofeeva TE, Poltorak MA, Nadtochii NB. Rare sources of bleeding in extrahepatic portal hypertension developed after surgery on the organs of the gepatopancreatobiliary zone. Endoskopicheskaya hirurgiya. 2023;29(3):43-48. https:doi.org/10.17116/endoskop20232903143 (in Russ.)
- Horonko Yu.V., Sidorov R.V., Kosovcev E.V., Horonko E.Yu., Tyshlek Yu.V., Krivorotov N.A., Abdullaev K.I., Rudenko O.S.. Gastric bleeding in portal hypertension: a modern view and the possibilities of effective treatment. Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo centra im. N.I. Pirogova. 2022;17(4):101-105. https:doi.org/10.25881/20728255_2022_17_4_2_101 (in Russ.)
- Komilov SO. Endoscopic ligation in the treatment of bleeding from varicose veins of the esophagus in cirrhosis of the liver. Voprosy nauki i obrazovaniya. 2022;2(158):21-27. (in Russ.)
- Korobka VL, Pasechnikov VD, Korobka RV, Pak ES, SHapovalov AM, Pasechnikov DV, Sapronova NG, Horon'ko YV. The use of endoscopic ligation of varicose nodes in the primary prevention of bleeding in patients with ascites included in the waiting list for liver transplantation. Transplantologiya. 023;15(2):158-167. https:doi.org/10.23873/2074-0506-2023-15-2-158-167 (in Russ.)
- Bebezov BH, Sultangaziev RA, Abdikadyrov TA. Endoscopic prevention and treatment of esophageal bleeding of portal genesis. Kreativnaya hirurgiya i onkologiya. 2022;12(2):106-111. https:doi.org/10.24060/2076-3093-2022-12-2-106-111. (in Russ.)
- Cherednikov EF, Barannikov SV, Maleev YuV. E Experimental justification of the use of biologically active draining sorbent and plasma enriched by thrombocytes in treatment of bleeding defects of the stomach. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. 2017;24(2):114-118. https:doi.org/10.12737/article_5947d23009b834.05709342 (in Russ.)
- Cherednikov EF, Yuzefovich IS, Maleev YuV, Barannikov SV, Litovkina TE, Polubkova GV, Ovsyannikov ES.The Use of the Hemostatic Agent Zhelplastan in Combination with a Granulated Sorbent in the Treatment of Patients with MalloryWeiss Syndrome.International Journal of Biomedicine. 2021;11(2):160-163. https:doi.org/10.21103/Article11(2)_OA7
- Cherednikov EF, Barannikov SV, Yuzefovich IS, Polubkova GV, Maleev YuV, Volkova IV, Vysotskaya AT, Strygin OV, Ovsyannikov ES. Innovative Endoscopic Technologies in the Complex Treatment of Patients with Unstable Stopped Gastroduodenal Bleeding. International Journal of Biomedicine. 22021;11(1):24-28. https:doi.org/10.21103/Article11(1)_OA4
- Belozerskaya GG, Kabak VA, Makarov VA. Patent №. 2660582 C1 Rossijskaya Federaciya, IPC A61K 9/14, A61K 31/734, A61K 38/36. Hemostatic coating in powder form: No. 2017124886 : application 12.07.2017: publ. 06.07.2018; applicant Federal'noe gosudarstvennoe byudzhetnoe uchrezhdenie "Nacional'nyj medicinskij issledovatel'skij centr gematologii" Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii (FGBU "NMIC gematologii" Minzdrava Rossii) (in Russ.)
- Ivashkin VT, Maevskaya MV, ZHarkova MS. Clinical recommendations of the Russian Society for the Study of the Liver and the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of fibrosis and cirrhosis of the liver and their complications. Rossijskij zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2021;31:6:56-102. https:doi.org/10.22416/1382-4376-2021-31-6-56-102. (in Russ.)
Supplementary files
