Solitary Fibrous Tumor of the Liver Disguised as Hepatocellular Cancer

Vladimir S. Ruzavin; Рузавин Владимир Семенович; Cyrill L. Gorlenko; Горленко Кирилл Леонидович; Vadim S. Shirokov; Широков Вадим Сергеевич; Dmitry V. Kalinin; Калинин Дмитрий Валерьевич; Anton B. Goncharov; Гончаров Антон Борисович; Yuri A. Kovalenko; Коваленко Юрий Алексеевич; Yulia A. Stepanova; Степанова Юлия Александровна; Beslan N. Gurmikov; Гурмиков Беслан Нуралиевич

doi:10.18499/2070-478X-2024-17-1-31-40

Солитарная фиброзная опухоль печени под маской гепатоцеллюлярного рака

Авторы: Рузавин В.С.¹, Горленко К.Л.¹, Широков В.С.¹, Калинин Д.В.¹, Гончаров А.Б.¹, Коваленко Ю.А.¹, Степанова Ю.А.¹, Гурмиков Б.Н.¹
Учреждения:
1. Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского
Выпуск: Том 17, № 1 (2024)
Страницы: 31-40
Раздел: Случаи из практики
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1757
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2024-17-1-31-40
ID: 1757

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Солитарная фиброзная опухоль (СФО) – редкая опухоль мезенхимального происхождения, характеризуется слиянием генов NAB2 и STAT6. СФО встречается у 1 из 300 тысяч обратившихся; популяционная статистика СФО печени недоступна, в связи с малым числом наблюдений. Как правило, СФО является случайной находкой, однако в 5% случаев может проявляться паранеопластическими синдромами. Возможность дифференциальной диагностики при помощи КТ и МРТ ограничена, поскольку на сегодняшний день не выделены соответствующие критерии. В данной статье представлен клинический случай лечения пациента 58 лет, обратившегося на консультацию в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. В силу неспецифичности, полученные результаты лабораторных и инструментальных обследований не позволяли поставить правильный диагноз на предоперационном этапе. По результатам гистологического исследования установлен окончательный диагноз солитарной фиброзной опухоли. На основе полученных данных можно сделать заключение о несовершенстве существующих методов диагностики и необходимости выделения специфических критериев для солитарной фиброзной опухоли.

Ключевые слова

солитарная фиброзная опухоль, гепатоцеллюлярный рак, УЗИ, МСКТ, МРТ, хирургическое лечение, морфология, иммуногистохимия

Полный текст

Солитарная фиброзная опухоль СФО относится к группе редко метастазирующих новообразований мезенхимального происхождения различной локализации, характеризующихся слиянием генов NAB2 и STAT6 [1–4]. Ранее данное состояние описывалось терминами гемангиоперицитома, доброкачественная мезотелиома, плевральная фиброма [1–4].

Впервые солитарная фиброзная опухоль (solitary fibrous tumor) была описана в 1942 г. [1], однако окончательно термин СФО был принят лишь с появлением иммуногистохимического исследования (ИГХ), позволившего объединить перечисленные образования в единую нозологическую форму [1].

Согласно современными эпидемиологическим данным, СФО встречается у 1 из 300 тысяч обратившихся пациентов [5]. Несмотря на то, что солитарная фиброзная опухоль считается преимущественно опухолью плевральной локализации (СФО составляет примерно 5% от всех опухолей плевры) [6], показано, что на долю новообразований органов грудной полости приходится лишь около 30% случаев. Еще 30% СФО формируются в брюшной полости, забрюшинном пространстве и глубоких мягких тканях. Описаны случаи локализации СФО в различных висцеральных органах, оболочках головного мозга и коже. Популяционная статистика встречаемости СФО в печени недоступна, в связи с малым числом наблюдений [7].

Патогномоничная симптоматика для СФО не выявлена (отчасти в силу малого числа наблюдений). Как правило, жалобы пациента связаны непосредственно с наличием новообразования, а не его природой: так, при формировании СФО в органах грудной клетки пациента может беспокоить кашель и одышка, а при наличии объемного образования в брюшной полости оно может определяться при пальпации. Зачастую СФО является случайной находкой [4, 8].

Крайне редко (менее, чем в 5% случаев) СФО может сопровождаться развитием паранеопластических синдромов. Синдром Доже-Поттера формируется при секреции опухолевыми клетками инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР-2), который вызывает рефрактерную гипогликемию. Было показано, что размер опухоли является наиболее [9] значимым фактором риска формирования данного состояния. Другим паранеопластическим синдромом, характерным для СФО, является более известный синдром Пьер-Мари-Бамбергера, проявляющийся появлением “барабанных палочек” и “часовых стекол” за счет периостита концевых фаланг пальцев [10]. Механизм развития данного синдрома достоверно неизвестен.

Основным инструментом, позволяющим заподозрить у пациента солитарную фиброзную опухоль, является лучевая диагностика. И хотя патогномоничных признаков СФО как для МСКТ, так и для МРТ не существует, ряд свойств новообразования помогает предположить диагноз. Так, при компьютерной томографии СФО, как правило, выглядит как округлое образование с четкими контурами, иногда имеющее дольчатое строение. Часто образование выглядит гомогенным, однако, на снимках могут присутствовать кальцинаты, очаги миксоидной дегенерации или очаги некроза/ишемии, а также геморрагические фокусы [11, 12].

Окончательный диагноз может быть установлен только после верификации. На сегодняшний день основным методом верификации СФО является гистологическое исследование. При этом полноценная диагностика возможна только после оперативного лечения - тонкоигольная биопсия не позволяет получить необходимое количество материала, для верификации диагноза, а кор-биопсия, хотя и позволяет провести непосредственную верификацию, не обеспечивает адекватную оценку агрессивности опухоли. В полном соответствии с радиологической картиной, макроскопический вид опухоли в случае СФО представляет собой округлое образование, размерами вплоть до 40 см. Оно окружено плотной, хорошо выраженной капсулой, имеет белый, белесоватый или желтоватый цвет на разрезе, может иметь питающую ножку, в которой проходят сосуды, иметь очаги некроза или геморрагические фокусы [13]. СФО имеет несколько гистологических вариантов: липоматозный, миксоидный, богатый гигантскими клетками и анапластический. Последний считается наиболее злокачественным [14].

На момент написания данного литературного обзора, наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики солитарных фиброзных опухолей является иммуногистохимическое исследование. Данный метод позволяет достоверно дифференцировать СФО от других новообразований, в частности мезотелиом и различных типов сарком. ИГХ в случае СФО основано на обнаружении в ядрах клеток таких маркеров, как CD34, bcl-2 и CD99 [15, 16]. Однако, использование лишь этих маркеров не обладает достаточной специфичностью. В связи с этим, в практику входит исследование экспрессии STAT6. Сам по себе маркер позволяет отличить СФО от большинства других злокачественных новообразований, однако не позволяет отличить СФО от липосаркомы, так как клетки этой опухоли в небольшом проценте случаев также способны к гиперэкспрессии STAT6. В данном случае возможна оценка экспрессии MDM2 и CDK4, не экспрессируемых в клетках СФО, но экспрессируемых в клетках липосарком [17]. Таким образом, только разработка маркерных панелей позволит достичь необходимой чувствительности и специфичности при диагностике солитарных фиброзных опухолей.

Пока не внедрен в широкую практику многообещающий метод молекулярной диагностики СФО, основанный на обнаружении продукта слияния двух генов - NAB2-STAT6. Данное исследование может быть осуществлено несколькими способами - ПЦР в реальном времени (чувствительность может снижаться из-за генных полиморфизмов), FISH и РНК-секвенирование (не позволяет обнаружить фузию на уровне интронов). Данный метод диагностики лишь внедряется в повседневную практику, ведутся активные исследования, нацеленные на выделение генетических подтипов СФО для более объективной оценки таких параметров, как риск метастазирования, рецидивирования, агрессивность опухоли и так далее, однако пока провести четкую грань между условно злокачественными и условно доброкачественными СФО не представляется возможным [18].

Что касается лечения, то при отсутствии метастатического поражения основным методом лечения является оперативное вмешательство. При успешном проведении R0-резекции, применение лучевой и химиотерапии в адъювантном режиме не показано. При R1/2-резекциях рекомендуется проведение послеоперационной лучевой терапии. Вопрос о назначении неоадъювантной лучевой терапии решается в каждом случае индивидуально. К сожалению, в отношении пациентов с местнораспространенным и метастатическим процессом сложно выделить достоверно эффективные методы консервативной терапии, в силу отсутствия доказательной базы. Рекомендуются по индивидуальным показаниям химиотерапевтические средства (например, доксорубицин в сочетании с дакарбазином) и таргетная терапия ингибиторами ангиогенеза (пазопаниб/бевацизумаб в сочетании с темозоломидом) [19–21].

Для стратификации риска рецидива и метастазирования необходимо изучение операционного материала и определение факторов риска: размер опухоли, число митозов, некроз опухоли. Дополнительным фактором риска является возраст - более 55 лет [22] (табл. 1).

Таблица 1. Модифицированная четырех-факторная модель оценки риска метастазирования солитарных фиброзных опухолей [23]

Table 1. Modified four-factor model for assessing the risk of metastasis of solitary fibrous tumors [23]

Фактор риска / The risk factor		Балл / Рoint
Возраст / Age	менее 55 / less than 55	0
Возраст / Age	55 и более / 55 or more	1
Размер опухоли (см) / Tumor size (cm)	менее 5 / less than 5	0
	5-10	1
	10-15	2
	более 15 / more than 15	3
Количество митозов в 10 полях зрения / The number of mitoses in 10 visual fields	0	0
	1-3	1
	4 и более / 4 or more	2
Объем некроза / The volume of necrosis	менее 10% / less than 10%	0
Объем некроза / The volume of necrosis	10% и более / 10% or more	1
Степень риска / The degree of risk	Низкий / Low	0-3
	Промежуточный/ Intermediate	4-5
	Высокий / High	6-7

После успешного лечения СФО пациент подлежит наблюдению. Пациенты низкого риска рецидива в первые три года проходят МСКТ органов брюшной полости с контрастированием каждые полгода, затем 1 раз в год до 5 лет. Пациентам среднего и высокого риска рецидива показано МСКТ органов брюшной полости каждые 3-4 месяца первые два года и затем раз в год до 5 лет. Дальнейшее рутинное выполнение МСКТ не показано [24].

Таким образом, в связи с определенными трудностями диагностики, несовершенными методами оценки и прогнозирования поведения опухоли, неразвитыми схемами консервативного лечения продвинутых стадий, СФО, хоть и является довольно редко встречающейся патологией, заслуживает внимания.

Представляем собственное наблюдение успешного лечения солитарной фиброзной опухоли VI, VII сегментов печени.

Клиническое наблюдение

В поликлинику НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России обратился пациент 58 лет с жалобами на “неприятные ощущения” в правом подреберье. Впервые с данной проблемой он обратился в поликлинику по месту жительства за несколько месяцев до этого.

Амбулаторная консультация МСКТ-исследования. Печень пропорциональная, не увеличена, краниокаудальный размер правой доли 14 см. Контуры печени ровные, нечеткие, плотность паренхимы в нативную фазу 50 ед H (рис. 1а). В S VI, VII сегментах печени субкапсулярно визуализируется округлое образование размерами 100х80х85 мм с четкими ровными контурами (рис. 1б), гетерогенно накапливающее контрастный препарат до 115 ед. H в венозную фазу сканирования (рис. 1в). Отмечается нерезкая ретракция капсулы. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Лимфатические узлы ГДС мелкие. В отсроченную фазу образование практически полностью теряет контрастное вещество (рис. 1г).

Рис. 1. МСКТ-изображения органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием: а – нативная фаза, б – артериальная фаза, в – венозная фаза, г - отсроченная фаза исследования.

Fig. 1. Enhanced Multispiral CT of the abdomen: a – unenhanced phase; b – arterial phase; c – venous phase; d – delayed phase.

Заключение. Гиперваскулярное образование S VI, VII печени может соответствовать гепатоцеллюлярной карциноме.

Магнитно-резонансная томография. В VI, VII сегментах печени определяется округлое образование с четкими ровными контурами неоднородной структуры, размерами 89х70 мм, в центре определяются участки некроза (рис. 2а). При контрастировании (рис. 2 б-г) отмечается неоднородное выраженное контрастирование в артериальную фазу (рис. 2б), максимальное накопление КС отмечается в паренхиматозную. В центре образования гиперинтенсивные на Т2ВИ участки (вероятно, участки некроза) (рис. 2д).

Рис. 2. МРТ-изображения органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (гедоксетовой кислотой); а – нативная фаза, б – артериальная фаза, в – венозная фаза г – отсроченная фаза, д – Т2-взвешенное изображение.

Fig. 2. Enhanced (Gadoxetic acid) MRI of the abdomen: a – unenhanced phase; b – arterial phase; c – venous phase; d – delayed phase; e - T2WI.

Через месяц после обращения пациент был госпитализирован в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России для дообследования и хирургического лечения.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и почек. Печень в размерах увеличена: передне-задний размер правой доли – 172,0 мм, левой доли – 70,3 мм, контуры чёткие ровные, паренхима повышенной эхогенности, отмечается незначительное затухание эхосигнала к периферии. В правой доле печени, в проекции VI-VII сегментов, визуализируется образование, размерами 94,9х79,9х95,3 мм, с четкими, ровными контурами, выраженным количеством акустических теней и, на этом фоне, значительным затуханием эхосигнала к дистальной части опухоли (рис. 3а). Структура образования солидая неоднородная, с наличием в центральном сегменте нескольких мелких кистозных полостей. Образование кровоснабжается из сегментарных ветвей правой ветви собственной печёночной артерии и воротной вены. Кровоток в структуре образования смешанного неравномерного типа, лоцируется только по переднему контуру, что обусловлено наличием слившихся акустических теней в задней части опухоли (рис. 3б).

Рис. 3. УЗ-изображения опухоли печени: а - в В-режиме, б - в режиме цветового допплеровского картирования.

Fig. 3. US of the tumor: a – B-mode, b – Doppler mode.

Патологических изменений в желчевыводящей системе, поджелудочной железе и селезёнке не выявлено. Лоцируются мелкие ангиомиолипомы обеих почек.

Заключение. Объемное образование правой доли печени (гепатоцеллюлярный рак?), однако, обращает на себя внимание наличие сливающихся акустических теней по периферии опухоли. Увеличение размеров и диффузные изменения паренхимы печени по типу жирового гепатоза. Мелкие ангиомиолипомы обеих почек.

Магнитно-резонансная томография (оценка динамики через три месяца). В VI, VII сегментах печени определяется округлое образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, размерами 92х101 мм (увеличение размеров при сравнении с данными предыдущего исследованиям). В центре образования гиперинтенсивные на Т2ВИ участки (вероятно, участки некроза). На DWI в структуре солидного компонента образования отмечается умеренное ограничение диффузии (рис. 4а), ИКД несколько снижен в солидных участках новообразования (рис. 4б). Признаков инвазивного роста образования нет. Других образований в структуре печени не определяется.

Рис. 4. Результаты МРТ в режимах DWI (а) и ИКД (б).

Fig. 4. MRI in DWI (a) and ADC (b).

ЛУ в воротах печени, а также парааортальные не изменены. Патологических изменений в желчевыводящей системе, поджелудочной железе и селезёнке не выявлено.

Заключение. Образование правой доли печени, наиболее вероятно гепатоцеллюлярный рак (воспалительная псевдоопухоль?), увеличение размеров при сравнении с предыдущим исследованием.

На основе всех проведенных методов исследования пациенту был выставлен диагноз C22.0 Гепатоцеллюлярный рак VI, VII сегментов печени сТ3N0M0. По результатам онкологического и абдоминального консилиумов принято решение о выполнении вмешательства в объеме робот-ассистированной анатомической резекции VI сегмента печени, атипичной резекции VII сегмента печени с опухолью, холецистэктомии.

Выполнено оперативное вмешательство: роботассистированная анатомическая резекция VI сегмента печени, атипичная резекция VII сегмента печени с опухолью, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. При ревизии брюшной полости определяются сращения между желчным пузырем и большим сальником. В VI-VII сегментах печени определяется опухоль, размерами 10*12 см, багрово-коричневого цвета, внепаренхиматозная часть белесовато-желтого цвета с пуповидным втяжением. Печень изменена по типу гепатоза. В ходе оперативного вмешательства границы резекции печени установлены при помощи интраоперационного ультразвукового исследования. Резецированы VI и VII сегменты печени. Брюшная полость дренирована. Полученный биоматериал отправлен на гистологическое исследование.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. На 7-е сутки после операции у пациента была выявлена гематома поддиафрагмального пространства, ликвидированная минимально инвазивно пункцией под УЗ-контролем.

Гистологическое исследование. Опухоль представляет собой неэпителиальную веретеноклеточную структуру (рис. 5а) из беспорядочно расположенных клеток с овальными и вытянутыми некрупными мономорфными ядрами и скудной цитоплазмой, наличием многочисленных разнокалиберных сосудов (рис. 5б), местами петлистого вида, полнокровием. В опухоли чередуются гиперклеточные участки и участки с невысокой клеточностью, скоплениями коллагена. В центральной части узла имеется крупный очаг отека с наличием кистозно-расширенных сосудов. Фокусы некроза на всем протяжении отсутствуют, митозов клеток на 2 мм² площади опухоли не обнаружено. Узел без сформированной псевдокапсулы, с участками врастания в капсулу печени (рис. 5в). В ткани печени вне опухоли – полнокровие синусоидов, слабовыраженная лимфоцитарная инфильтрация вокруг портальных трактов. По линии резекции печени элементы опухоли отсутствуют.

Рис. 5. Микропрепараты, окраска гематоксилином и эозином: а - пучковая структура опухоли, увеличение х50; б - участок опухоли с большим количеством сосудов, увеличение х100; в - граница опухоли и ткани печени, увеличение х200.

Fig. 5. Microscopy, hematoxillin & eosin: a – bundle structure of the tumor, x50; b – hypervascularized part of the tumor, x100; c – borderline of tumor and liver parenchyma, x200.

Заключение. Солитарная фиброзная опухоль VI, VII сегментов печени с низким риском прогрессирования и метастазирования (3 балла по модифицированной четырехфакторной модели оценки риска метастазирования солитарных фиброзных опухолей: пациент старше 55 лет (1 балл); количество митозов 0 в 2 мм кв. (0 баллов); размер опухоли более 10 см (2 балла); отсутствие участков некроза (0 баллов). Край резекции печени без опухолевых элементов).

Иммуногистохимическое исследование. Диффузная цитоплазматическая экспрессия CD34, цитоплазматическая экспрессия aSMA в единичных клетках. Клетки опухоли негативны к Beta-Catenin, HMB-45, CD31, DOG1, EMA, S100 (рис. 6).

Рис. 6. Микропрепарат: диффузная цитоплазматическая экспрессия CD34, цитоплазматическая экспрессия aSMA в единичных клетках.

Fig. 6. Microscopy: diffuse cytoplasmic expression of CD34, cytoplasmic expression of aSMA in single cells.

Заключение: иммуногистохимическая картина наиболее соответствует солитарной фиброзной опухоли печени.

На двенадцатые сутки после оперативного вмешательства пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения у онколога и хирурга по месту жительства.

При динамическом наблюдении в течении десяти месяцев после оперативного вмешательства состояние пациента удовлетворительное, рецидива заболевания не выявлено. Прогноз для трудоспособности и жизни благоприятный.

Для постановки диагноза пациенту были выполнены исследования, в соответствии с существующими стандартами диагностики. При ультразвуковом исследовании характер кровотока солидной неоднородной опухоли печени соответствовал гепатоцеллюлярному раку. Однако, значительное количество акустических теней, с формированием выраженного затухания эхосигнала к дистальной части опухоли, не является типичным для этой морфологической формы. В качестве критериев лучевой диагностики были также выбраны следующие: наличие у образования гиперваскулярной структуры, а также активного кровоснабжения с фрагментарным ограничением диффузии по данным МСКТ и МРТ. Перечисленные признаки в наибольшей степени соответствуют гепатоцеллюлярной карциноме. Таким образом, отдельные описательные критерии данных ультразвуковой и лучевой диагностики «не укладывались» в типичную картину гепатоцеллюлярного рака. Однако, в связи с крайне низкой встречаемостью солитарной фиброзной опухоли печени в популяции, верная интерпретация полученных данных вызвала затруднения. Следует отметить, что молекулярно-генетического исследования на предмет обнаружения химерного гена NAB2-STAT6 в нашем учреждении не проводилось.

Заключение

Диагностика солитарной фиброзной опухоли печени представляет определенные технические трудности не только в связи с неспецифической клинической и радиологической картиной, но и с относительной редкостью данной локализации процесса. При этом верификация новообразования невозможна до выполнения оперативного лечения из-за недостатка биоматериала, что не позволяет адекватно оценить объем необходимого оперативного вмешательства, прогноз жизни пациента и тактику лечения в целом. Пациенту, в приведенном клиническом наблюдении, изначально был поставлен неверный диагноз, вызывавший сомнения. И несмотря на то, что это обстоятельство не повлияло на конечное решение об объеме оперативного лечения, тем не менее, увеличило время до операции, из-за необходимости переоценки выполненных исследований и проведения новых.

Представленная клиническая ситуация позволяет говорить о неполноценности существующих в литературе данных и клинических рекомендаций по диагностике и лечению солитарных фиброзных опухолей. Несмотря на то, что верификация окончательного диагноза на сегодняшний день остается за морфологическим исследованием, существует теоретическая возможность предположить диагноз, исходя из картины лучевых исследований. В связи с этим, необходима, в первую очередь, разработка критериев лучевой диагностики солитарных фиброзных опухолей, а также маркерных панелей, как основных методов неинвазивной предоперационной диагностики.

Дополнительная информация

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.