Solitary Fibrous Tumor of the Liver Disguised as Hepatocellular Cancer

Vladimir S. Ruzavin; Рузавин Владимир Семенович; Cyrill L. Gorlenko; Горленко Кирилл Леонидович; Vadim S. Shirokov; Широков Вадим Сергеевич; Dmitry V. Kalinin; Калинин Дмитрий Валерьевич; Anton B. Goncharov; Гончаров Антон Борисович; Yuri A. Kovalenko; Коваленко Юрий Алексеевич; Yulia A. Stepanova; Степанова Юлия Александровна; Beslan N. Gurmikov; Гурмиков Беслан Нуралиевич

doi:10.18499/2070-478X-2024-17-1-31-40

Solitary Fibrous Tumor of the Liver Disguised as Hepatocellular Cancer

Authors: Ruzavin V.S.¹, Gorlenko C.L.¹, Shirokov V.S.¹, Kalinin D.V.¹, Goncharov A.B.¹, Kovalenko Y.A.¹, Stepanova Y.A.¹, Gurmikov B.N.¹
Affiliations:
1. A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Issue: Vol 17, No 1 (2024)
Pages: 31-40
Section: Cases from practice
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1757
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2024-17-1-31-40
ID: 1757

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Solitary fibrous tumor (SFT) is a rare neoplasm of mesenchymal origin characterised by NAB2 and STAT6 genes fusion. SFT occurs in one of 300.000 patients who seek medical attention. Incidence rate of liver SFT is unavailable due to a minor number of existing observations. In most cases, diagnosis of SFT is incidental. Yet, in 5% of cases, it manifests as paraneoplastic syndromes. Differential diagnosis using CT and MRI is complicated due to unspecific pattern of the neoplasm. This paper presents a clinical case of a 58-year-old patient who applied for a consultation at A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery. Due to non-specificity, the laboratory and instrumental examination findings did not allow making a correct diagnosis at the preoperative stage. Histological examination findings helped to finally diagnose solitary fibrous tumor. Based on the data obtained, we can draw a conclusion about the imperfection of existing diagnostic options and the need to identify specific criteria for solitary fibrous tumor diagnosis.

Keywords

solitary fibrous tumor, hepatocellular cancer, ultrasound, MSCT, MRI, surgery treatment, morphology, immunohistochemistry

Full Text

Солитарная фиброзная опухоль СФО относится к группе редко метастазирующих новообразований мезенхимального происхождения различной локализации, характеризующихся слиянием генов NAB2 и STAT6 [1–4]. Ранее данное состояние описывалось терминами гемангиоперицитома, доброкачественная мезотелиома, плевральная фиброма [1–4].

Впервые солитарная фиброзная опухоль (solitary fibrous tumor) была описана в 1942 г. [1], однако окончательно термин СФО был принят лишь с появлением иммуногистохимического исследования (ИГХ), позволившего объединить перечисленные образования в единую нозологическую форму [1].

Согласно современными эпидемиологическим данным, СФО встречается у 1 из 300 тысяч обратившихся пациентов [5]. Несмотря на то, что солитарная фиброзная опухоль считается преимущественно опухолью плевральной локализации (СФО составляет примерно 5% от всех опухолей плевры) [6], показано, что на долю новообразований органов грудной полости приходится лишь около 30% случаев. Еще 30% СФО формируются в брюшной полости, забрюшинном пространстве и глубоких мягких тканях. Описаны случаи локализации СФО в различных висцеральных органах, оболочках головного мозга и коже. Популяционная статистика встречаемости СФО в печени недоступна, в связи с малым числом наблюдений [7].

Патогномоничная симптоматика для СФО не выявлена (отчасти в силу малого числа наблюдений). Как правило, жалобы пациента связаны непосредственно с наличием новообразования, а не его природой: так, при формировании СФО в органах грудной клетки пациента может беспокоить кашель и одышка, а при наличии объемного образования в брюшной полости оно может определяться при пальпации. Зачастую СФО является случайной находкой [4, 8].

Крайне редко (менее, чем в 5% случаев) СФО может сопровождаться развитием паранеопластических синдромов. Синдром Доже-Поттера формируется при секреции опухолевыми клетками инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР-2), который вызывает рефрактерную гипогликемию. Было показано, что размер опухоли является наиболее [9] значимым фактором риска формирования данного состояния. Другим паранеопластическим синдромом, характерным для СФО, является более известный синдром Пьер-Мари-Бамбергера, проявляющийся появлением “барабанных палочек” и “часовых стекол” за счет периостита концевых фаланг пальцев [10]. Механизм развития данного синдрома достоверно неизвестен.

Основным инструментом, позволяющим заподозрить у пациента солитарную фиброзную опухоль, является лучевая диагностика. И хотя патогномоничных признаков СФО как для МСКТ, так и для МРТ не существует, ряд свойств новообразования помогает предположить диагноз. Так, при компьютерной томографии СФО, как правило, выглядит как округлое образование с четкими контурами, иногда имеющее дольчатое строение. Часто образование выглядит гомогенным, однако, на снимках могут присутствовать кальцинаты, очаги миксоидной дегенерации или очаги некроза/ишемии, а также геморрагические фокусы [11, 12].

Окончательный диагноз может быть установлен только после верификации. На сегодняшний день основным методом верификации СФО является гистологическое исследование. При этом полноценная диагностика возможна только после оперативного лечения - тонкоигольная биопсия не позволяет получить необходимое количество материала, для верификации диагноза, а кор-биопсия, хотя и позволяет провести непосредственную верификацию, не обеспечивает адекватную оценку агрессивности опухоли. В полном соответствии с радиологической картиной, макроскопический вид опухоли в случае СФО представляет собой округлое образование, размерами вплоть до 40 см. Оно окружено плотной, хорошо выраженной капсулой, имеет белый, белесоватый или желтоватый цвет на разрезе, может иметь питающую ножку, в которой проходят сосуды, иметь очаги некроза или геморрагические фокусы [13]. СФО имеет несколько гистологических вариантов: липоматозный, миксоидный, богатый гигантскими клетками и анапластический. Последний считается наиболее злокачественным [14].

На момент написания данного литературного обзора, наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики солитарных фиброзных опухолей является иммуногистохимическое исследование. Данный метод позволяет достоверно дифференцировать СФО от других новообразований, в частности мезотелиом и различных типов сарком. ИГХ в случае СФО основано на обнаружении в ядрах клеток таких маркеров, как CD34, bcl-2 и CD99 [15, 16]. Однако, использование лишь этих маркеров не обладает достаточной специфичностью. В связи с этим, в практику входит исследование экспрессии STAT6. Сам по себе маркер позволяет отличить СФО от большинства других злокачественных новообразований, однако не позволяет отличить СФО от липосаркомы, так как клетки этой опухоли в небольшом проценте случаев также способны к гиперэкспрессии STAT6. В данном случае возможна оценка экспрессии MDM2 и CDK4, не экспрессируемых в клетках СФО, но экспрессируемых в клетках липосарком [17]. Таким образом, только разработка маркерных панелей позволит достичь необходимой чувствительности и специфичности при диагностике солитарных фиброзных опухолей.

Пока не внедрен в широкую практику многообещающий метод молекулярной диагностики СФО, основанный на обнаружении продукта слияния двух генов - NAB2-STAT6. Данное исследование может быть осуществлено несколькими способами - ПЦР в реальном времени (чувствительность может снижаться из-за генных полиморфизмов), FISH и РНК-секвенирование (не позволяет обнаружить фузию на уровне интронов). Данный метод диагностики лишь внедряется в повседневную практику, ведутся активные исследования, нацеленные на выделение генетических подтипов СФО для более объективной оценки таких параметров, как риск метастазирования, рецидивирования, агрессивность опухоли и так далее, однако пока провести четкую грань между условно злокачественными и условно доброкачественными СФО не представляется возможным [18].

Что касается лечения, то при отсутствии метастатического поражения основным методом лечения является оперативное вмешательство. При успешном проведении R0-резекции, применение лучевой и химиотерапии в адъювантном режиме не показано. При R1/2-резекциях рекомендуется проведение послеоперационной лучевой терапии. Вопрос о назначении неоадъювантной лучевой терапии решается в каждом случае индивидуально. К сожалению, в отношении пациентов с местнораспространенным и метастатическим процессом сложно выделить достоверно эффективные методы консервативной терапии, в силу отсутствия доказательной базы. Рекомендуются по индивидуальным показаниям химиотерапевтические средства (например, доксорубицин в сочетании с дакарбазином) и таргетная терапия ингибиторами ангиогенеза (пазопаниб/бевацизумаб в сочетании с темозоломидом) [19–21].

Для стратификации риска рецидива и метастазирования необходимо изучение операционного материала и определение факторов риска: размер опухоли, число митозов, некроз опухоли. Дополнительным фактором риска является возраст - более 55 лет [22] (табл. 1).

Таблица 1. Модифицированная четырех-факторная модель оценки риска метастазирования солитарных фиброзных опухолей [23]

Table 1. Modified four-factor model for assessing the risk of metastasis of solitary fibrous tumors [23]

Фактор риска / The risk factor		Балл / Рoint
Возраст / Age	менее 55 / less than 55	0
Возраст / Age	55 и более / 55 or more	1
Размер опухоли (см) / Tumor size (cm)	менее 5 / less than 5	0
	5-10	1
	10-15	2
	более 15 / more than 15	3
Количество митозов в 10 полях зрения / The number of mitoses in 10 visual fields	0	0
	1-3	1
	4 и более / 4 or more	2
Объем некроза / The volume of necrosis	менее 10% / less than 10%	0
Объем некроза / The volume of necrosis	10% и более / 10% or more	1
Степень риска / The degree of risk	Низкий / Low	0-3
	Промежуточный/ Intermediate	4-5
	Высокий / High	6-7

После успешного лечения СФО пациент подлежит наблюдению. Пациенты низкого риска рецидива в первые три года проходят МСКТ органов брюшной полости с контрастированием каждые полгода, затем 1 раз в год до 5 лет. Пациентам среднего и высокого риска рецидива показано МСКТ органов брюшной полости каждые 3-4 месяца первые два года и затем раз в год до 5 лет. Дальнейшее рутинное выполнение МСКТ не показано [24].

Таким образом, в связи с определенными трудностями диагностики, несовершенными методами оценки и прогнозирования поведения опухоли, неразвитыми схемами консервативного лечения продвинутых стадий, СФО, хоть и является довольно редко встречающейся патологией, заслуживает внимания.

Представляем собственное наблюдение успешного лечения солитарной фиброзной опухоли VI, VII сегментов печени.

Клиническое наблюдение

В поликлинику НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России обратился пациент 58 лет с жалобами на “неприятные ощущения” в правом подреберье. Впервые с данной проблемой он обратился в поликлинику по месту жительства за несколько месяцев до этого.

Амбулаторная консультация МСКТ-исследования. Печень пропорциональная, не увеличена, краниокаудальный размер правой доли 14 см. Контуры печени ровные, нечеткие, плотность паренхимы в нативную фазу 50 ед H (рис. 1а). В S VI, VII сегментах печени субкапсулярно визуализируется округлое образование размерами 100х80х85 мм с четкими ровными контурами (рис. 1б), гетерогенно накапливающее контрастный препарат до 115 ед. H в венозную фазу сканирования (рис. 1в). Отмечается нерезкая ретракция капсулы. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Лимфатические узлы ГДС мелкие. В отсроченную фазу образование практически полностью теряет контрастное вещество (рис. 1г).

Рис. 1. МСКТ-изображения органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием: а – нативная фаза, б – артериальная фаза, в – венозная фаза, г - отсроченная фаза исследования.

Fig. 1. Enhanced Multispiral CT of the abdomen: a – unenhanced phase; b – arterial phase; c – venous phase; d – delayed phase.

Заключение. Гиперваскулярное образование S VI, VII печени может соответствовать гепатоцеллюлярной карциноме.

Магнитно-резонансная томография. В VI, VII сегментах печени определяется округлое образование с четкими ровными контурами неоднородной структуры, размерами 89х70 мм, в центре определяются участки некроза (рис. 2а). При контрастировании (рис. 2 б-г) отмечается неоднородное выраженное контрастирование в артериальную фазу (рис. 2б), максимальное накопление КС отмечается в паренхиматозную. В центре образования гиперинтенсивные на Т2ВИ участки (вероятно, участки некроза) (рис. 2д).

Рис. 2. МРТ-изображения органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (гедоксетовой кислотой); а – нативная фаза, б – артериальная фаза, в – венозная фаза г – отсроченная фаза, д – Т2-взвешенное изображение.

Fig. 2. Enhanced (Gadoxetic acid) MRI of the abdomen: a – unenhanced phase; b – arterial phase; c – venous phase; d – delayed phase; e - T2WI.

Через месяц после обращения пациент был госпитализирован в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России для дообследования и хирургического лечения.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и почек. Печень в размерах увеличена: передне-задний размер правой доли – 172,0 мм, левой доли – 70,3 мм, контуры чёткие ровные, паренхима повышенной эхогенности, отмечается незначительное затухание эхосигнала к периферии. В правой доле печени, в проекции VI-VII сегментов, визуализируется образование, размерами 94,9х79,9х95,3 мм, с четкими, ровными контурами, выраженным количеством акустических теней и, на этом фоне, значительным затуханием эхосигнала к дистальной части опухоли (рис. 3а). Структура образования солидая неоднородная, с наличием в центральном сегменте нескольких мелких кистозных полостей. Образование кровоснабжается из сегментарных ветвей правой ветви собственной печёночной артерии и воротной вены. Кровоток в структуре образования смешанного неравномерного типа, лоцируется только по переднему контуру, что обусловлено наличием слившихся акустических теней в задней части опухоли (рис. 3б).

Рис. 3. УЗ-изображения опухоли печени: а - в В-режиме, б - в режиме цветового допплеровского картирования.

Fig. 3. US of the tumor: a – B-mode, b – Doppler mode.

Патологических изменений в желчевыводящей системе, поджелудочной железе и селезёнке не выявлено. Лоцируются мелкие ангиомиолипомы обеих почек.

Заключение. Объемное образование правой доли печени (гепатоцеллюлярный рак?), однако, обращает на себя внимание наличие сливающихся акустических теней по периферии опухоли. Увеличение размеров и диффузные изменения паренхимы печени по типу жирового гепатоза. Мелкие ангиомиолипомы обеих почек.

Магнитно-резонансная томография (оценка динамики через три месяца). В VI, VII сегментах печени определяется округлое образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, размерами 92х101 мм (увеличение размеров при сравнении с данными предыдущего исследованиям). В центре образования гиперинтенсивные на Т2ВИ участки (вероятно, участки некроза). На DWI в структуре солидного компонента образования отмечается умеренное ограничение диффузии (рис. 4а), ИКД несколько снижен в солидных участках новообразования (рис. 4б). Признаков инвазивного роста образования нет. Других образований в структуре печени не определяется.

Рис. 4. Результаты МРТ в режимах DWI (а) и ИКД (б).

Fig. 4. MRI in DWI (a) and ADC (b).

ЛУ в воротах печени, а также парааортальные не изменены. Патологических изменений в желчевыводящей системе, поджелудочной железе и селезёнке не выявлено.

Заключение. Образование правой доли печени, наиболее вероятно гепатоцеллюлярный рак (воспалительная псевдоопухоль?), увеличение размеров при сравнении с предыдущим исследованием.

На основе всех проведенных методов исследования пациенту был выставлен диагноз C22.0 Гепатоцеллюлярный рак VI, VII сегментов печени сТ3N0M0. По результатам онкологического и абдоминального консилиумов принято решение о выполнении вмешательства в объеме робот-ассистированной анатомической резекции VI сегмента печени, атипичной резекции VII сегмента печени с опухолью, холецистэктомии.

Выполнено оперативное вмешательство: роботассистированная анатомическая резекция VI сегмента печени, атипичная резекция VII сегмента печени с опухолью, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. При ревизии брюшной полости определяются сращения между желчным пузырем и большим сальником. В VI-VII сегментах печени определяется опухоль, размерами 10*12 см, багрово-коричневого цвета, внепаренхиматозная часть белесовато-желтого цвета с пуповидным втяжением. Печень изменена по типу гепатоза. В ходе оперативного вмешательства границы резекции печени установлены при помощи интраоперационного ультразвукового исследования. Резецированы VI и VII сегменты печени. Брюшная полость дренирована. Полученный биоматериал отправлен на гистологическое исследование.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. На 7-е сутки после операции у пациента была выявлена гематома поддиафрагмального пространства, ликвидированная минимально инвазивно пункцией под УЗ-контролем.

Гистологическое исследование. Опухоль представляет собой неэпителиальную веретеноклеточную структуру (рис. 5а) из беспорядочно расположенных клеток с овальными и вытянутыми некрупными мономорфными ядрами и скудной цитоплазмой, наличием многочисленных разнокалиберных сосудов (рис. 5б), местами петлистого вида, полнокровием. В опухоли чередуются гиперклеточные участки и участки с невысокой клеточностью, скоплениями коллагена. В центральной части узла имеется крупный очаг отека с наличием кистозно-расширенных сосудов. Фокусы некроза на всем протяжении отсутствуют, митозов клеток на 2 мм² площади опухоли не обнаружено. Узел без сформированной псевдокапсулы, с участками врастания в капсулу печени (рис. 5в). В ткани печени вне опухоли – полнокровие синусоидов, слабовыраженная лимфоцитарная инфильтрация вокруг портальных трактов. По линии резекции печени элементы опухоли отсутствуют.

Рис. 5. Микропрепараты, окраска гематоксилином и эозином: а - пучковая структура опухоли, увеличение х50; б - участок опухоли с большим количеством сосудов, увеличение х100; в - граница опухоли и ткани печени, увеличение х200.

Fig. 5. Microscopy, hematoxillin & eosin: a – bundle structure of the tumor, x50; b – hypervascularized part of the tumor, x100; c – borderline of tumor and liver parenchyma, x200.

Заключение. Солитарная фиброзная опухоль VI, VII сегментов печени с низким риском прогрессирования и метастазирования (3 балла по модифицированной четырехфакторной модели оценки риска метастазирования солитарных фиброзных опухолей: пациент старше 55 лет (1 балл); количество митозов 0 в 2 мм кв. (0 баллов); размер опухоли более 10 см (2 балла); отсутствие участков некроза (0 баллов). Край резекции печени без опухолевых элементов).

Иммуногистохимическое исследование. Диффузная цитоплазматическая экспрессия CD34, цитоплазматическая экспрессия aSMA в единичных клетках. Клетки опухоли негативны к Beta-Catenin, HMB-45, CD31, DOG1, EMA, S100 (рис. 6).

Рис. 6. Микропрепарат: диффузная цитоплазматическая экспрессия CD34, цитоплазматическая экспрессия aSMA в единичных клетках.

Fig. 6. Microscopy: diffuse cytoplasmic expression of CD34, cytoplasmic expression of aSMA in single cells.

Заключение: иммуногистохимическая картина наиболее соответствует солитарной фиброзной опухоли печени.

На двенадцатые сутки после оперативного вмешательства пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения у онколога и хирурга по месту жительства.

При динамическом наблюдении в течении десяти месяцев после оперативного вмешательства состояние пациента удовлетворительное, рецидива заболевания не выявлено. Прогноз для трудоспособности и жизни благоприятный.

Для постановки диагноза пациенту были выполнены исследования, в соответствии с существующими стандартами диагностики. При ультразвуковом исследовании характер кровотока солидной неоднородной опухоли печени соответствовал гепатоцеллюлярному раку. Однако, значительное количество акустических теней, с формированием выраженного затухания эхосигнала к дистальной части опухоли, не является типичным для этой морфологической формы. В качестве критериев лучевой диагностики были также выбраны следующие: наличие у образования гиперваскулярной структуры, а также активного кровоснабжения с фрагментарным ограничением диффузии по данным МСКТ и МРТ. Перечисленные признаки в наибольшей степени соответствуют гепатоцеллюлярной карциноме. Таким образом, отдельные описательные критерии данных ультразвуковой и лучевой диагностики «не укладывались» в типичную картину гепатоцеллюлярного рака. Однако, в связи с крайне низкой встречаемостью солитарной фиброзной опухоли печени в популяции, верная интерпретация полученных данных вызвала затруднения. Следует отметить, что молекулярно-генетического исследования на предмет обнаружения химерного гена NAB2-STAT6 в нашем учреждении не проводилось.

Заключение

Диагностика солитарной фиброзной опухоли печени представляет определенные технические трудности не только в связи с неспецифической клинической и радиологической картиной, но и с относительной редкостью данной локализации процесса. При этом верификация новообразования невозможна до выполнения оперативного лечения из-за недостатка биоматериала, что не позволяет адекватно оценить объем необходимого оперативного вмешательства, прогноз жизни пациента и тактику лечения в целом. Пациенту, в приведенном клиническом наблюдении, изначально был поставлен неверный диагноз, вызывавший сомнения. И несмотря на то, что это обстоятельство не повлияло на конечное решение об объеме оперативного лечения, тем не менее, увеличило время до операции, из-за необходимости переоценки выполненных исследований и проведения новых.

Представленная клиническая ситуация позволяет говорить о неполноценности существующих в литературе данных и клинических рекомендаций по диагностике и лечению солитарных фиброзных опухолей. Несмотря на то, что верификация окончательного диагноза на сегодняшний день остается за морфологическим исследованием, существует теоретическая возможность предположить диагноз, исходя из картины лучевых исследований. В связи с этим, необходима, в первую очередь, разработка критериев лучевой диагностики солитарных фиброзных опухолей, а также маркерных панелей, как основных методов неинвазивной предоперационной диагностики.

Дополнительная информация

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.