Особенности топографии желчного пузыря у женщин с различными типами телосложения и абдоминальным ожирением

Полный текст

Наличие конкрементов в желчном пузыре является показанием для оперативного лечения, направленного на устранение последствий холелитиаза и  восстановление пассажа желчи по внепеченочным желчным путям. [3, 8]

         На сегодняшний день используется несколько видов оперативного доступа для выполнения холецистэктомии: традиционная лапаротомия, эндовидеохирургические способы доступа и минилапротомия. Лапароскопическая методика признана наиболее эффективной и безопасной [5, 6], однако существуют ситуации, когда лапароскопия невозможна: отсутствие технического обеспечения, обученного персонала, наличие у пациента противопоказаний для использования этой методики или сочетание этих факторов [4]. Альтернативой лапароскопической методике является минилапаротомия, которая позволяет выполнить холецистэктомию и вмешательство на внепеченочных желчных протоках [1, 2, 10, 11]. Она менее травматична по сравнению с традиционной лапаротомией из-за меньшего повреждения тканей переднебоковой брюшной стенки и не имеет противопоказаний, описанных для эндовидеохирургических методик оперативных вмешательств [7, 9]. Предложено большое количество способов минилапаротомии, однако наиболее часто выполняется трансректальная минилапаротомия с использованием хирургического набора («миниассистент»), разработанного М.И. Прудковым [11].

         Одной из особенностей минилапаротомии является такое расположение разреза на брюшной стенке, которое обеспечивает кратчайшее расстояние от поверхности тела до желчного пузыря [8]. Однако до сих пор отсутствуют чёткие анатомические ориентиры и алгоритм выбора места оперативного доступа в зависимости от типа телосложения и наличия абдоминального ожирения, что приводит к техническим трудностям во время операции, вплоть до необходимости конверсии[12, 14, 15]

         Для улучшения результатов оперативного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и сопутствующим абдоминальным ожирением требуется разработать алгоритм для выбора места для оперативного доступа, основывающийся на методах антропометрии [13] и прижизненной неинвазивной визуализации анатомических структур. Оптимальным методом прижизненной визуализации анатомических ориентиров для планирования оперативного доступа, с нашей точки зрения, является спиральная компьютерная томография (СКТ), который даёт возможность визуализировать, фиксировать в памяти компьютера и производить цифровую обработку всех анатомических объектов в изучаемой области. Полученные в результате 3D-моделирования изображения позволяют достоверно установить пространственное положение и взаиморасположение, анатомических образований, структур и органов в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, а также степень их патологических изменений.

Материалы и методы.

Материалом исследования послужили результаты спиральной компьютерной томографии живота 120 женщин, не имевших патологии и не подвергавшихся оперативному вмешательству в изучаемой области. ЖКБ при выполнении СКТ была диагностирована у 14 пациенток, причем у 10 обследованных это заболевание выявлено впервые. Возраст обследованных – от 20 до 75 лет. К группе лиц молодого возраста (18 лет — 44 года) были отнесены 15% (18) пациенток, среднего возраста (45 лет — 59 лет) - 66 % (79) , пожилого возраста (60 лет — 74 года) - 8 % (10), старческого возраста — 11 % (13).

Антропометрические методы исследования.

Всем обследованным пациентам выполняли антропометрические измерения:  рост, длину нижних конечностей, массу тела, величину межреберного угла, объем талии и бедер, а так же измерение толщины кожной складки в области пупка. Вычисляли индекс массы тела (ИМТ). Для определения типа телосложения по В.Н. Шевкуненко (1935) измеряли рост и длину нижних конечностей пациентов, после чего вычисляли отношение длины нижней конечности к росту: более 55 — астенический тип, от 55 до 50 — нормостенический тип телосложения и менее 50 — гиперстенический тип телосложения. Величину эпигастрального угла определяли следующим образом: ладонные поверхности I-х пальцев кисти плотно прижимали к реберным дугам, а концы их упирали в мечевидный отросток и измеряли угол между пальцами: величина угла до 85° градусов соответствовала астеническому типу телосложения, от 85° до 95° — нормостеническому типу, свыше 95° — гиперстеническому типу. ИМТ определяли по формуле: масса тела в кг/рост² в метрах. Согласно рекомендациям ВОЗ при ИМТ более 30 кг/м² обследованных относили в группу с ожирением. Для подтверждения ожирения измеряли жировую складку на уровне пупка. При  толщине складки более 2 см пациента также относили в группу с ожирением. После измерения объема талии (ОТ) и объема бедер (ОБ) определяли индекс абдоминального ожирения по формуле ОТ/ОБ, при величине более 0,85 пациента относили в группу с абдоминальным ожирением.

В результате проведения антропометрических измерений были сформированы три группы обследованных лиц по типу телосложения. В каждой из которой выделены обследуемые с абдоминальным ожирением и без него.

Пациенты из группы с астеническим типом телосложения характеризовались высоким ростом, относительно коротким туловищем, длинной узкой шеей, длинной и узкой грудной клеткой, эпигастральным углом менее 85°, длинными нижними конечностями. Средний рост составил 185 см, соотношение длины конечности к длине туловища − более 58%. Живот у пациентов этой группы имеет вид яйца, обращенного тупым концом вниз.    Пациенты из группы с гиперстеническим типом телосложения характеризовались средним или низким ростом, длинным туловищем, короткой и широкой грудной клеткой, короткими ногами, эпигастральный угол от 95°. Средний рост составил 164 см; со­отношение длины конечности к длине туловища − менее 50%. Живот в группе пациентов имеет вид яйца, обращенного тупым концом вниз.

Средним между астеническим и гиперстеническим типами телосложения  является нормостенический тип телосложения, который характеризуется невысоким ростом, пропорциональным соотношением длины туловища и конечностей, грудной клетки, шеи и нижних конечностей.

Спиральная компьютерная томография и 3D-моделирование.

         Спиральную компьютерную томографию проводили на компьютерном томографе TOSHIBA. Обработку компьютерных томограмм производили с помощью программы RADIANT.

Спиральную компьютерную томографию выполняли в положении на спине, исследование проводили в кранио-каудальном направлении. Объём исследования — от купола диафрагмы, до входа в малый таз. Шаг исследования (толщина томографического  среза) − 5 мм. Оценивали нативную, артериальную и венозную фазы исследования. Проводили внутривенное контрастирование (использовался препарат «Омнипак», объём контрастного вещества — 120-150 мл, скорость введения — 3,0 — 5,0 мл/сек).

         Построение 3D-моделей осуществляли с помощью программы MIMICS в несколько этапов («масок»). На первом этапе (создание первой «маски») импортировали изображения в среду 3D-моделирования и определяли их пространственную ориентацию, первоначально производили построение опорно-двигательной системы (костная ткань). Для этой цели выделяли участок изображения соответствующий диапазону +400 HU и выше по шкале Хаунсфилда. Затем создавали «маску», отображающую желчный пузырь. Желчный пузырь имеет диапазон плотности по шкале Хаунсфилда схожий с окружающими мягкими тканями. Поэтому возникала необходимость визуального обнаружения и оценки месторасположения желчного пузыря с последующей его маркировкой (закрашиванием). Аналогично строили «маску» печени. После построения отдельных «масок» опорно-двигательного аппарата, печени и желчного пузыря выполняли их совмещение. Завершающим этапом было формирование «маски» жировой ткани переднебоковой брюшной стенки. Поскольку жировая ткань имеет плотность отличную от плотности внутренних органов, то построение производили по аналогии с построением «маски» опорно-двигательного аппарата (костной ткани). На заключающем этапе формировали 3D-модели путём объединения всех вышеуказанных «масок».

Результаты и обсуждение.

В группу с астеническим типом телосложения были отнесены 10 человек, признаки абдоминального ожирения в этой группе выявлены у одного исследуемого. В рассматриваемой группе выявлено два варианта положения желчного пузыря. В первом варианте (18%) дно пузыря располагалось на уровне XI грудного позвонка, а шейка в проекции X грудного позвонка, на 3−4 см латеральнее передней срединной линии, которая проходит по передней поверхности тела человека в кранио-каудальном направлении и разделяет его на две симметричные части. Во втором варианте дно пузыря было смещено книзу и расположено на уровне II поясничного позвонка, шейка его находилась в проекции XII грудного позвонка, практически на срединной линии - в 27,0 %

 

Рис.1 Схема расположения желчного пузыря у пациентов с астеническим с типом телосложения (1 тип)

Figure 1. Location of the gallbladder in patients with asthenic somatotype (type 1)

 

Рис.2 Пример 3D-моделирования у пациентов астенического типа телосложения (1 тип расположения желчного пузыря)

Figure 2. Example of 3D modeling in patients with asthenic somatotype (type 1 of the gallbladder location)

 

  Рис.3. Схема расположения желчного пузыря у пациентов с астеническим с  типом телосложения (2 тип)

Figure 3. Location of the gallbladder in patients with asthenic somatotype (type 2)

 

Рис.4 Пример 3D-моделирования у пациентов астенического типа телосложения (2 тип расположения желчного пузыря)

Figure 4. Example of 3D modeling in patients with asthenic somatotype (type 2 of the gallbladder location)

В группу с гиперстеническим типом телосложения отнесены 68 обследованных, признаки абдоминального ожирения были выявлены у 31 пациента (45%). У 43 больных (63%) с гиперстеническим типом телосложения  отмечено смещение шейки желч­ного пузыря относительно срединной линии латерально на 9−12 см. Дно пузыря при его увеличении может располагаться на уровне шейки пузыря или, при малых размерах, смещаться книзу, как правило, не ниже уровня I пояснич­ного позвонка

 

Рис. 5 Схема расположения желчного пузыря у пациентов  с гиперстеническим типом телосложения (1 тип)

Figure 5. Location of the gallbladder in patients with hypersthenic somatotype (type 1)

 

Рис.6 Пример 3D-моделирования у пациентов гиперстенического типа телосложения (1 тип расположения желчного пузыря)

Figure 6. Example of 3D modeling in patients with hypersthenic somatotype (type 1 of the gallbladder location)

В 16 % случаев шейка желчного пузыря также была смещена книзу от уровня реберной дуги, вплоть до уровня пупочного кольца, располагаясь на уровне II-III поясничного позвонка

 

Рис.7 Схема расположения желчного пузыря у пациентов с гиперстеническим типом телосложения (2 тип)

Figure 7. Location of the gallbladder in patients with hypersthenic somatotype (type 2)

 

         Рис.8 Пример 3D-моделирования у пациентов гиперстенического типа телосложения (1 тип расположения желчного пузыря).

Figure 8. Example of 3D modeling in patients with hypersthenic somatotype (type 2 of the gallbladder location)

Нормостенический тип телосложения выявлен у 42 обследованных (35%), признаки абдоминального ожирения установлены в 35% случаях. В этой группе выявлены следующие особенности топографии желчного пузыря: у 21% дно его расположено на уровне II поясничного позвонка, шейка - в проекции XII грудного или I поясничного позвонка − на 4 см латеральнее срединной линии.

Таким образом прижизненная анатомическая визуализация на основе СКТ анатомических структур брюшной стенки и органов брюшной полости, находящихся в правом подреберье с последующим 3D – моделированием позволяет достоверно установить индивидуальные особенности изучаемой анатомической области у пациентов с различными типами телосложения и с сопутствующим абдоминальным ожирением. Предложенная методика 3D-моделирования позволяет провести математические измерения, которые могут послужить основой для расчёта критериев оптимального хирургического доступа при выполнении холецистэктомии.

         Выводы.

1. Топографо-анатомические характеристики желчного пузыря (скелетотопия) зависят от типа телосложения исследуемого.
2. Наличие абдоминального ожирения не вызывает изменений в топографо-анатомических характеристиках желчного пузыря, однако глубина его расположения существенно увеличивается из-за значительного увеличения толщины подкожной жировой клетчатки.
3. В сложных клинических случаях (гиперстенический тип телосложения, наличие общего и абдоминального ожирения) СКТ - визуализация желчного пузыря с последующей 3D — моделированием позволяет получить математические сведения для индивидуального планирования миниинвазивного доступа к желчному пузырю.

Об авторах

Евгений Михайлович Трунин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: cyonic@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Россия, 191015, ул. Кирочная, д. 41,  Санкт-Петербург, Российская Федерация

Андрей Игоревич Щёголев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: AIShchogolev@yandex.ru

ассистент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Россия, 191015, ул. Кирочная, д. 41,  Санкт-Петербург, Российская Федерация

Бадри Валерьевич Сигуа

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dr.sigua@gmail.com

доктор медицинских наук,доцент кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова  Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Россия, 191015, ул. Кирочная, д. 41,  Санкт-Петербург, Российская Федерация

Елена Владимировна Садыкова

Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет «ЛЭТИ» имени В. И. Ульянова

Email: AIShchogolev@yandex.ru
кандидат технических наук, доцент кафедры биотехнических систем Санкт-Петербургского государственного электротехнического  университета «ЛЭТИ» им. В.И. Ульянова (Ленина) Россия, 197376 г. С.-Петербург,  ул. Профессора Попова, д. 5

Александра Евгеньевна Захарова

Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет «ЛЭТИ» имени В. И. Ульянова

Email: aleksandra.zahharova@mail.ee
магистрант 1 курса кафедры биотехнических систем Санкт-Петербургского государственного электротехнического  университета «ЛЭТИ» им. В.И. Ульянова (Ленина) Россия, 197376 г. С.-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 5

Список литературы

Дополнительные файлы