Characteristic Features Of Gall Bladder Topography In Women Of Different Somatotypes And Those With Abdominal Obesity (Based On Results Of Spiral Computed Tomography)

Full Text

Наличие конкрементов в желчном пузыре является показанием для оперативного лечения, направленного на устранение последствий холелитиаза и  восстановление пассажа желчи по внепеченочным желчным путям. [3, 8]

         На сегодняшний день используется несколько видов оперативного доступа для выполнения холецистэктомии: традиционная лапаротомия, эндовидеохирургические способы доступа и минилапротомия. Лапароскопическая методика признана наиболее эффективной и безопасной [5, 6], однако существуют ситуации, когда лапароскопия невозможна: отсутствие технического обеспечения, обученного персонала, наличие у пациента противопоказаний для использования этой методики или сочетание этих факторов [4]. Альтернативой лапароскопической методике является минилапаротомия, которая позволяет выполнить холецистэктомию и вмешательство на внепеченочных желчных протоках [1, 2, 10, 11]. Она менее травматична по сравнению с традиционной лапаротомией из-за меньшего повреждения тканей переднебоковой брюшной стенки и не имеет противопоказаний, описанных для эндовидеохирургических методик оперативных вмешательств [7, 9]. Предложено большое количество способов минилапаротомии, однако наиболее часто выполняется трансректальная минилапаротомия с использованием хирургического набора («миниассистент»), разработанного М.И. Прудковым [11].

         Одной из особенностей минилапаротомии является такое расположение разреза на брюшной стенке, которое обеспечивает кратчайшее расстояние от поверхности тела до желчного пузыря [8]. Однако до сих пор отсутствуют чёткие анатомические ориентиры и алгоритм выбора места оперативного доступа в зависимости от типа телосложения и наличия абдоминального ожирения, что приводит к техническим трудностям во время операции, вплоть до необходимости конверсии[12, 14, 15]

         Для улучшения результатов оперативного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и сопутствующим абдоминальным ожирением требуется разработать алгоритм для выбора места для оперативного доступа, основывающийся на методах антропометрии [13] и прижизненной неинвазивной визуализации анатомических структур. Оптимальным методом прижизненной визуализации анатомических ориентиров для планирования оперативного доступа, с нашей точки зрения, является спиральная компьютерная томография (СКТ), который даёт возможность визуализировать, фиксировать в памяти компьютера и производить цифровую обработку всех анатомических объектов в изучаемой области. Полученные в результате 3D-моделирования изображения позволяют достоверно установить пространственное положение и взаиморасположение, анатомических образований, структур и органов в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, а также степень их патологических изменений.

Материалы и методы.

Материалом исследования послужили результаты спиральной компьютерной томографии живота 120 женщин, не имевших патологии и не подвергавшихся оперативному вмешательству в изучаемой области. ЖКБ при выполнении СКТ была диагностирована у 14 пациенток, причем у 10 обследованных это заболевание выявлено впервые. Возраст обследованных – от 20 до 75 лет. К группе лиц молодого возраста (18 лет — 44 года) были отнесены 15% (18) пациенток, среднего возраста (45 лет — 59 лет) - 66 % (79) , пожилого возраста (60 лет — 74 года) - 8 % (10), старческого возраста — 11 % (13).

Антропометрические методы исследования.

Всем обследованным пациентам выполняли антропометрические измерения:  рост, длину нижних конечностей, массу тела, величину межреберного угла, объем талии и бедер, а так же измерение толщины кожной складки в области пупка. Вычисляли индекс массы тела (ИМТ). Для определения типа телосложения по В.Н. Шевкуненко (1935) измеряли рост и длину нижних конечностей пациентов, после чего вычисляли отношение длины нижней конечности к росту: более 55 — астенический тип, от 55 до 50 — нормостенический тип телосложения и менее 50 — гиперстенический тип телосложения. Величину эпигастрального угла определяли следующим образом: ладонные поверхности I-х пальцев кисти плотно прижимали к реберным дугам, а концы их упирали в мечевидный отросток и измеряли угол между пальцами: величина угла до 85° градусов соответствовала астеническому типу телосложения, от 85° до 95° — нормостеническому типу, свыше 95° — гиперстеническому типу. ИМТ определяли по формуле: масса тела в кг/рост² в метрах. Согласно рекомендациям ВОЗ при ИМТ более 30 кг/м² обследованных относили в группу с ожирением. Для подтверждения ожирения измеряли жировую складку на уровне пупка. При  толщине складки более 2 см пациента также относили в группу с ожирением. После измерения объема талии (ОТ) и объема бедер (ОБ) определяли индекс абдоминального ожирения по формуле ОТ/ОБ, при величине более 0,85 пациента относили в группу с абдоминальным ожирением.

В результате проведения антропометрических измерений были сформированы три группы обследованных лиц по типу телосложения. В каждой из которой выделены обследуемые с абдоминальным ожирением и без него.

Пациенты из группы с астеническим типом телосложения характеризовались высоким ростом, относительно коротким туловищем, длинной узкой шеей, длинной и узкой грудной клеткой, эпигастральным углом менее 85°, длинными нижними конечностями. Средний рост составил 185 см, соотношение длины конечности к длине туловища − более 58%. Живот у пациентов этой группы имеет вид яйца, обращенного тупым концом вниз.    Пациенты из группы с гиперстеническим типом телосложения характеризовались средним или низким ростом, длинным туловищем, короткой и широкой грудной клеткой, короткими ногами, эпигастральный угол от 95°. Средний рост составил 164 см; со­отношение длины конечности к длине туловища − менее 50%. Живот в группе пациентов имеет вид яйца, обращенного тупым концом вниз.

Средним между астеническим и гиперстеническим типами телосложения  является нормостенический тип телосложения, который характеризуется невысоким ростом, пропорциональным соотношением длины туловища и конечностей, грудной клетки, шеи и нижних конечностей.

Спиральная компьютерная томография и 3D-моделирование.

         Спиральную компьютерную томографию проводили на компьютерном томографе TOSHIBA. Обработку компьютерных томограмм производили с помощью программы RADIANT.

Спиральную компьютерную томографию выполняли в положении на спине, исследование проводили в кранио-каудальном направлении. Объём исследования — от купола диафрагмы, до входа в малый таз. Шаг исследования (толщина томографического  среза) − 5 мм. Оценивали нативную, артериальную и венозную фазы исследования. Проводили внутривенное контрастирование (использовался препарат «Омнипак», объём контрастного вещества — 120-150 мл, скорость введения — 3,0 — 5,0 мл/сек).

         Построение 3D-моделей осуществляли с помощью программы MIMICS в несколько этапов («масок»). На первом этапе (создание первой «маски») импортировали изображения в среду 3D-моделирования и определяли их пространственную ориентацию, первоначально производили построение опорно-двигательной системы (костная ткань). Для этой цели выделяли участок изображения соответствующий диапазону +400 HU и выше по шкале Хаунсфилда. Затем создавали «маску», отображающую желчный пузырь. Желчный пузырь имеет диапазон плотности по шкале Хаунсфилда схожий с окружающими мягкими тканями. Поэтому возникала необходимость визуального обнаружения и оценки месторасположения желчного пузыря с последующей его маркировкой (закрашиванием). Аналогично строили «маску» печени. После построения отдельных «масок» опорно-двигательного аппарата, печени и желчного пузыря выполняли их совмещение. Завершающим этапом было формирование «маски» жировой ткани переднебоковой брюшной стенки. Поскольку жировая ткань имеет плотность отличную от плотности внутренних органов, то построение производили по аналогии с построением «маски» опорно-двигательного аппарата (костной ткани). На заключающем этапе формировали 3D-модели путём объединения всех вышеуказанных «масок».

Результаты и обсуждение.

В группу с астеническим типом телосложения были отнесены 10 человек, признаки абдоминального ожирения в этой группе выявлены у одного исследуемого. В рассматриваемой группе выявлено два варианта положения желчного пузыря. В первом варианте (18%) дно пузыря располагалось на уровне XI грудного позвонка, а шейка в проекции X грудного позвонка, на 3−4 см латеральнее передней срединной линии, которая проходит по передней поверхности тела человека в кранио-каудальном направлении и разделяет его на две симметричные части. Во втором варианте дно пузыря было смещено книзу и расположено на уровне II поясничного позвонка, шейка его находилась в проекции XII грудного позвонка, практически на срединной линии - в 27,0 %

 

Рис.1 Схема расположения желчного пузыря у пациентов с астеническим с типом телосложения (1 тип)

Figure 1. Location of the gallbladder in patients with asthenic somatotype (type 1)

 

Рис.2 Пример 3D-моделирования у пациентов астенического типа телосложения (1 тип расположения желчного пузыря)

Figure 2. Example of 3D modeling in patients with asthenic somatotype (type 1 of the gallbladder location)

 

  Рис.3. Схема расположения желчного пузыря у пациентов с астеническим с  типом телосложения (2 тип)

Figure 3. Location of the gallbladder in patients with asthenic somatotype (type 2)

 

Рис.4 Пример 3D-моделирования у пациентов астенического типа телосложения (2 тип расположения желчного пузыря)

Figure 4. Example of 3D modeling in patients with asthenic somatotype (type 2 of the gallbladder location)

В группу с гиперстеническим типом телосложения отнесены 68 обследованных, признаки абдоминального ожирения были выявлены у 31 пациента (45%). У 43 больных (63%) с гиперстеническим типом телосложения  отмечено смещение шейки желч­ного пузыря относительно срединной линии латерально на 9−12 см. Дно пузыря при его увеличении может располагаться на уровне шейки пузыря или, при малых размерах, смещаться книзу, как правило, не ниже уровня I пояснич­ного позвонка

 

Рис. 5 Схема расположения желчного пузыря у пациентов  с гиперстеническим типом телосложения (1 тип)

Figure 5. Location of the gallbladder in patients with hypersthenic somatotype (type 1)

 

Рис.6 Пример 3D-моделирования у пациентов гиперстенического типа телосложения (1 тип расположения желчного пузыря)

Figure 6. Example of 3D modeling in patients with hypersthenic somatotype (type 1 of the gallbladder location)

В 16 % случаев шейка желчного пузыря также была смещена книзу от уровня реберной дуги, вплоть до уровня пупочного кольца, располагаясь на уровне II-III поясничного позвонка

 

Рис.7 Схема расположения желчного пузыря у пациентов с гиперстеническим типом телосложения (2 тип)

Figure 7. Location of the gallbladder in patients with hypersthenic somatotype (type 2)

 

         Рис.8 Пример 3D-моделирования у пациентов гиперстенического типа телосложения (1 тип расположения желчного пузыря).

Figure 8. Example of 3D modeling in patients with hypersthenic somatotype (type 2 of the gallbladder location)

Нормостенический тип телосложения выявлен у 42 обследованных (35%), признаки абдоминального ожирения установлены в 35% случаях. В этой группе выявлены следующие особенности топографии желчного пузыря: у 21% дно его расположено на уровне II поясничного позвонка, шейка - в проекции XII грудного или I поясничного позвонка − на 4 см латеральнее срединной линии.

Таким образом прижизненная анатомическая визуализация на основе СКТ анатомических структур брюшной стенки и органов брюшной полости, находящихся в правом подреберье с последующим 3D – моделированием позволяет достоверно установить индивидуальные особенности изучаемой анатомической области у пациентов с различными типами телосложения и с сопутствующим абдоминальным ожирением. Предложенная методика 3D-моделирования позволяет провести математические измерения, которые могут послужить основой для расчёта критериев оптимального хирургического доступа при выполнении холецистэктомии.

         Выводы.

1. Топографо-анатомические характеристики желчного пузыря (скелетотопия) зависят от типа телосложения исследуемого.
2. Наличие абдоминального ожирения не вызывает изменений в топографо-анатомических характеристиках желчного пузыря, однако глубина его расположения существенно увеличивается из-за значительного увеличения толщины подкожной жировой клетчатки.
3. В сложных клинических случаях (гиперстенический тип телосложения, наличие общего и абдоминального ожирения) СКТ - визуализация желчного пузыря с последующей 3D — моделированием позволяет получить математические сведения для индивидуального планирования миниинвазивного доступа к желчному пузырю.

About the authors

Eugene Mikhaylovich Trunin

Federal State-Funded Educational Institution of Higher Education “North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: cyonic@yandex.ru
Professor, head of the department of operative and clinical surgery with topographic anatomy of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov Russian Federation, 41, Kirochnaya str., Saint-Petersburg, 191015, Russia

Andrey Igorevich Shchegolev

Federal State-Funded Educational Institution of Higher Education “North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: AIShchogolev@yandex.ru

teaching fellow of the department of operative and clinical surgery with topographic anatomy of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Russian Federation, 41, Kirochnaya str., Saint-Petersburg, 191015, Russia

Badri Vasil'evich Sigua

Federal State-Funded Educational Institution of Higher Education “North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: dr.sigua@gmail.com

assistant professor of the department of departmental surgery named after I.I. Grekov of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Russian Federation, 41, Kirochnaya str., Saint-Petersburg, 191015, Russia

Elena Vladimirovna Sadikova

Saint-Petersburg State Electrotechnical University "LETI" named after V.I. Ulyanov

Email: AIShchogolev@yandex.ru

assistant professor of the department of bioengineering systems of the St. Petersburg State Electrotechnical University "LETI" named after V.I. Ulyanov (Lenin)

Russian Federation, 5, Professora Popova str., Saint-Petersburg, 197376, Russia

Aleksandra Evgenievna Zaharova

Saint-Petersburg State Electrotechnical University "LETI" named after V.I. Ulyanov

Email: aleksandra.zahharova@mail.ee

1^st year student in the master's program of the department of bioengineering systems of the St. Petersburg State Electrotechnical University "LETI" named after V.I. Ulyanov (Lenin)

Russian Federation, 5, Professora Popova str., Saint-Petersburg, 197376, Russia

References

Supplementary files