Взаимосвязь анатомических особенностей строения магистральных вен с клиническими проявлениями патологии венозной и костно-суставной систем нижних конечностей

Полный текст

ХВН нижних конечностей представляет собой нестабильное патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей. У 10-12% пациентов осложнения ХВН вызывают временную утрату трудоспособности, при этом у 1-3% отмечается ежегодная стойкая потеря трудоспособности [1, 2]. Развивающиеся при ХВН в мышцах нижних конечностей дистрофические и атрофические изменения значительно ухудшают течение заболевания, приводя к необратимым анатомическим и физиологическим изменениям [3]. Выраженность клинических изменений зависит от особенностей анатомического строения венозной системы нижних конечностей, что не всегда учитывается в процессе лечения [4, 5]. Не обращается достаточного внимания на частое сочетание ХЗВ и нарушений ОДС, приводящее к взаимному отягощению, ограничению основных категорий жизнедеятельности и резкому снижению качества жизни пациентов [6]. Поэтому функциональная картина анатомических, гемодинамических, двигательных и статодинамических нарушений у пациентов с ХЗВ и их влияние на прогрессирование заболевания нуждаются в углубленном изучении, а единая флебологическая идеология в отношении принципов и дифференцированного подхода к проведению медицинской реабилитации в дальнейшем уточнении [7, 8, 9]. В абсолютном большинстве наблюдений необходимо сочетанное применение консервативных и хирургических способов, выбор и последовательность использования которых должны определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от этиологии ХЗВ, формы и стадии ХВН [10].

Профилактическая направленность современной медицины обязывает в диагностическом комплексе и в процессе восстановительного лечения шире использовать биомеханические методы выявления функциональной недостаточности, содержащие эффективные технологии диагностики, лечения и контроля [11].

Проведен анализ результатов комплексного обследования 293 пациентов с ХЗВ нижних конечностей. Возрастной диапазон от 20 до 76 лет. Средний возраст составил 48,5 ± 6,5 лет (M±σ). Из них 109 (37,2%) – мужчин и 184 (62,8%) – женщин. Большинство пациентов – 231 (78,8%) находились в трудоспособном возрасте, что подчеркивает социально-экономическую значимость решения данной проблемы. Подавляющее большинство обследуемых страдали ХЗВ от 1 года до 36 лет, причем преобладали лица с анамнезом, превышающим пять лет. Пациентов со сроками заболевания до года было 16 (3,4%), с длительностью заболевания от 1 до 5 лет – 49 (16,7%), с продолжительностью от 5 до 10 лет – 115 (39,2%), от 10 до 20 лет – 78 (26,6%), со сроком болезни более 20 лет – 35 (11,9%). Причиной развития ХВН в 184 наблюдениях (62,8%) была отмечена варикозная, а у 109 (37,2%) пациентов – посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей. По клиническим классам (СЕАР) пациенты распределились следующим образом: С 1 - 25 (8,5%), С2 - 49 (16,7%), С3 - 86 (29,3%), С4 - 64 (21,8%), С5 - 41 (13,9%), С6 - 28 (9,5%) наблюдений.  

При наружном осмотре выявлялась варикозная деформация поверхностных вен и трофические нарушения. Определялись выраженность свода, визуальные особенности заднего, среднего и переднего отделов стопы, наличие мягкотканых и костных деформаций, измерялась длина и окружности конечностей.

Всем пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография и ангиосканирование в горизонтальном и вертикальном положениях по на аппаратах «Aloka 4», «Logic 7» и «SonoScape» секторальным и линейным датчиками.

Для оценки степени деформаций стоп на аппаратном комплексе «Плантовизор» выполнялась цифровая фотоплантография с последующей программной интерпретацией полученных результатов.

Для диагностики функциональных нарушений в нижних конечностях использовались методы клинической биомеханики. Клинический анализ движений выполнялся на аппаратно-программном комплексе «МБН – Биомеханика» и включал подометрию, динамическую гониометрию и функциональную электромиографию. При этом исследуются временные характеристики цикла шага, движения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в суставах нижних конечностей и биоэлектрическая активность мышц в динамике. Синхронизация и первичная обработка получаемой информации осуществлялась ЭВМ.

Стандартное анатомическое строение венозной системы нижних конечностей из 293 обследованных выявлено у 156 (53,2%) пациентов. У этих пациентов диаметр глубоких вен сохранялся в пределах нормы, но у 147 (50,1%) выявлялась относительная клапанная несостоятельность ОБВ, ПкВ или берцовых вен. У 23 (7,8%) пациентов определено удвоение ПБВ (рис. 1), причем ход сосудистого пучка был обычным, а совокупный диаметр ПБВ составлял 16,3±2,5 мм. Кровоток по обеим ПБВ выявлялся фазный, но замедленный. Аналогичное замедление кровотока зафиксировано при дилатации ПБВ или ПкВ, диаметр сосудов  в этом случае составлял  12,4±2,4 мм. Пациентов с дилатацией глубоких вен зафиксировано 31 (10,6%). Транспозиция ПБВ, отмеченная у 13 (4,4%) пациентов, проявлялась в расположении ПБВ под ПБА. Диаметр ПБВ при такой особенности расположения глубоких вен обычно не превышал9,5 мм, но кровоток был умеренно замедленным. Продолжение ГБВ до ПкВ, с последующим слиянием этих сосудов в подколенной области, зафиксировано у 9 (3,1%) больных (рис. 2). Клапанная несостоятельность ПкВ в этих случаях выявлена у 5 обследованных. Для подкожной венозной системы наиболее часто нами выявлялось У-образное  разделение БПВ  у устья 30 (10,2%) пациентов или ее удвоение (чаще на бедре) у 24 (8,2%). Вена Леонардо обнаружена у 10 (3,4%) больных, а вена Джиакомини у 23 (7,8%) пациентов. Причем  анатомические особенности глубоких и подкожных вен в 16,7% случаев сочетались. У пациентов с С1 и С2 классами ХЗВ диагностировались удвоение или транспозиция ПБВ без клапанной несостоятельности, но с умеренным замедлением фазного кровотока по глубоким магистральным венам бедра. У пациентов с ХВН С5-С6 классов при ультразвуковых исследованиях диагностировано: транспозиция ПБВ отновительно ПБА на бедре, дилатация ПБВ, ПкВ или берцовых вен с их клапанной несостоятельностью, дилатация или удвоение БПВ с наличием вен Джиакомини и Леонардо.

При оценке функционального состояния опорно-двигательной системы всех пациентов нами выявлено: нетравматические деформации стоп в 265 (90,4%) наблюдениях, а явления артроза суставов стопы – в 149 (50,8%) изолировано и в совокупности. В подавляющем большинстве случаев деформации были представлены поперечным плоскостопием в сочетании с Hallux valgus и молоткообразной деформацией пальцев стоп. У 113 (38,5%) пациента присутствовало продольное плоскостопие II степени, а также выявлялась вальгусная установка стоп.

Клинически значимые изменения со стороны ОДС при С1-С2 классах ХЗВ выявлены только у 5 (1,7%) пациентов и выражались в наличии поперечного или смешанного плоскостопия I степени. У пациентов с С3 и С4 классами ХВН, с дилатацией ПБВ и БПВ,  деформации стоп выявлены у 59 (68,6%) и 51 (79,6%), а артроз суставов стоп – у 25 (29,1%) и 21 (32,8%), соответственно. Наиболее часто выявлялось поперечное плоскостопие I-II степени в сочетании с деформацией І пальца по типу Hallux valgus. При С5-С6 классах ХВН деформации стоп, как правило уже II-III степени, диагностированы в 65 (94,2%) наблюдениях с возникновением нарушений рессорной, балансировочной и толчковой функции стопы.

Клинический анализ движений выявил патологические изменения цикла шага и функциональную недостаточность нижних конечностей. Показатели скорости и частоты шага изменялись в зависимости от степени выраженности клинических проявлений функциональной недостаточности венозной и ОДС нижних конечностей. Наиболее значительное снижение этих показателей фиксировалось у пациентов С5-С6 классов – в пределах 68,2±1,05 м/мин и 86,1±2,1 шаг/мин соответственно (р<0,05), при средней норме 100 шаг/мин. Период опоры наиболее пораженной конечности по продолжительности становится достоверно ниже нормы, а период переноса – выше. Коэффициент асимметрии фиксировался в пределах 8-11% при норме до 5%. Это свидетельствует о постепенном истощении естественных компенсаторных возможностей организма пациента по сохранению симметрии акта ходьбы. Также изменяется и внутренняя структура периода опоры на пораженной стороне. Продолжительность «носочного переката» снижается до 16,2±1,3% от продолжительности периода опоры (р<0,05). У практически здоровых лиц этот показатель составляет 32,1±0,6%. Отмечается пролонгирование «голеностопного переката» в период опоры с обеих сторон, преимущественно на патологически измененной конечности – 35,2±1,9% при норме – 21,5±0,4% (р<0,05). Это вызывает динамическую перегрузку голеностопного сустава и развитие артроза. Кинематика движений голеностопных суставов изменяется в сторону снижения амплитуды подошвенного сгибания («задний толчок») за счет дегенеративно-дистрофических процессов в суставах стопы и болевого синдрома. Более значительно снижалась амплитуда сгибания-разгибания голеностопного сустава на пораженной конечности: Г₃ = - 10,3±1,09° (р<0,05) при норме -15-20°.

Анализ полученных результатов свидетельствует, что наиболее часто изменения магистральных вен выявляются у пациентов С3-С4 классов ХВН. Для С5-С6 классов, как наиболее выраженной стадии ХВН, характерны высокая частота выявления вен Леонардо или Джиакомини, дилатация ПБВ или ПкВ, а также клапанная несостоятельность перфорантных вен. Сопутствующая патология ОДС наиболее часто представлена поперечным плоскостопием I-III степени в сочетании с деформацией І пальца по типу Hallux valgus.  Возникающее нарушение рессорной, балансировочной и толчковой функций стопы значительно снижает эвакуаторную эффективность мышечно-венозной помпы и отягощает ХВН усилением застойных явлений. Формируется артрогенный конгестивный синдром. Это приводит к вторичным атрофическим и дистрофическим изменениям мышц голени, которым отводится основная роль в обеспечении венозного оттока, а также к снижению интермиттирующего компрессионного эффекта.

Лечебная тактики при сочетанной венозной и ортопедической патологии нижних конечностей должна базироваться на применении основных способов консервативного лечения: фармакологических, физических, физиотерапевтических, а также подборе или индивидуальном изготовлении подошвенных ортезов. Оперативные вмешательства, применяемые во флебологической практике, не устраняют в должной мере функциональную недостаточность мышечно-венозной помпы, не оказывают влияния на сопутствующую патологию ОДС и не учитывают общие компенсаторные реакции при  патологии ходьбы. Это подчеркивает необходимость комплексного междисциплинарного подхода к решению проблемы. Поэтому, после хирургического вмешательства по поводу ХВН, выраженные ортопедические деформации стоп требуют адекватной оперативной коррекции.

Анатомические особенности вен нижних конечностей и сопутствующая патология опорно-двигательной системы способствуют отягощению клинических проявлений ХВН. При выборе методов диагностики и тактики лечения необходим комплексный междисциплинарный подход. 

Об авторах

Галина Викторовна Яровенко

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования "Самарский государственный медицинский университет"

Автор, ответственный за переписку.
Email: yarovenko_galina@mail.ru
доктор медицинских наук, кафедра и клиника госпитальной хирургии Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования "Самарский государственный медицинский университет" Россия, 443087, г. Самара, ул. Стара-Загора 147 кв. 66

С. Е. Каторкин

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Самарский государственный медицинский университет

Email: yarovenko_galina@mail.ru
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры и клиники госпитальной хирургии Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования Самарского государственного медицинского университета Россия, 443087, г. Самара, ул. Стара-Загора 147 кв. 66

П. Н. Мышенцев

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Самарский государственный медицинский университет

Email: yarovenko_galina@mail.ru
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры и клиники госпитальной хирургии Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования Самарского государственного медицинского университета Россия, 443087, г. Самара, ул. Стара-Загора 147 кв. 66

Список литературы

Дополнительные файлы