The relationship of the anatomical features of the structure of the main veins with clinical manifestations of venous pathology and osteoarticular system of the lower limbs

Full Text

ХВН нижних конечностей представляет собой нестабильное патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей. У 10-12% пациентов осложнения ХВН вызывают временную утрату трудоспособности, при этом у 1-3% отмечается ежегодная стойкая потеря трудоспособности [1, 2]. Развивающиеся при ХВН в мышцах нижних конечностей дистрофические и атрофические изменения значительно ухудшают течение заболевания, приводя к необратимым анатомическим и физиологическим изменениям [3]. Выраженность клинических изменений зависит от особенностей анатомического строения венозной системы нижних конечностей, что не всегда учитывается в процессе лечения [4, 5]. Не обращается достаточного внимания на частое сочетание ХЗВ и нарушений ОДС, приводящее к взаимному отягощению, ограничению основных категорий жизнедеятельности и резкому снижению качества жизни пациентов [6]. Поэтому функциональная картина анатомических, гемодинамических, двигательных и статодинамических нарушений у пациентов с ХЗВ и их влияние на прогрессирование заболевания нуждаются в углубленном изучении, а единая флебологическая идеология в отношении принципов и дифференцированного подхода к проведению медицинской реабилитации в дальнейшем уточнении [7, 8, 9]. В абсолютном большинстве наблюдений необходимо сочетанное применение консервативных и хирургических способов, выбор и последовательность использования которых должны определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от этиологии ХЗВ, формы и стадии ХВН [10].

Профилактическая направленность современной медицины обязывает в диагностическом комплексе и в процессе восстановительного лечения шире использовать биомеханические методы выявления функциональной недостаточности, содержащие эффективные технологии диагностики, лечения и контроля [11].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов комплексного обследования 293 пациентов с ХЗВ нижних конечностей. Возрастной диапазон от 20 до 76 лет. Средний возраст составил 48,5 ± 6,5 лет (M±σ). Из них 109 (37,2%) – мужчин и 184 (62,8%) – женщин. Большинство пациентов – 231 (78,8%) находились в трудоспособном возрасте, что подчеркивает социально-экономическую значимость решения данной проблемы. Подавляющее большинство обследуемых страдали ХЗВ от 1 года до 36 лет, причем преобладали лица с анамнезом, превышающим пять лет. Пациентов со сроками заболевания до года было 16 (3,4%), с длительностью заболевания от 1 до 5 лет – 49 (16,7%), с продолжительностью от 5 до 10 лет – 115 (39,2%), от 10 до 20 лет – 78 (26,6%), со сроком болезни более 20 лет – 35 (11,9%). Причиной развития ХВН в 184 наблюдениях (62,8%) была отмечена варикозная, а у 109 (37,2%) пациентов – посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей. По клиническим классам (СЕАР) пациенты распределились следующим образом: С 1 - 25 (8,5%), С2 - 49 (16,7%), С3 - 86 (29,3%), С4 - 64 (21,8%), С5 - 41 (13,9%), С6 - 28 (9,5%) наблюдений.  

При наружном осмотре выявлялась варикозная деформация поверхностных вен и трофические нарушения. Определялись выраженность свода, визуальные особенности заднего, среднего и переднего отделов стопы, наличие мягкотканых и костных деформаций, измерялась длина и окружности конечностей.

Всем пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография и ангиосканирование в горизонтальном и вертикальном положениях по на аппаратах «Aloka 4», «Logic 7» и «SonoScape» секторальным и линейным датчиками.

Для оценки степени деформаций стоп на аппаратном комплексе «Плантовизор» выполнялась цифровая фотоплантография с последующей программной интерпретацией полученных результатов.

Для диагностики функциональных нарушений в нижних конечностях использовались методы клинической биомеханики. Клинический анализ движений выполнялся на аппаратно-программном комплексе «МБН – Биомеханика» и включал подометрию, динамическую гониометрию и функциональную электромиографию. При этом исследуются временные характеристики цикла шага, движения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в суставах нижних конечностей и биоэлектрическая активность мышц в динамике. Синхронизация и первичная обработка получаемой информации осуществлялась ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Стандартное анатомическое строение венозной системы нижних конечностей из 293 обследованных выявлено у 156 (53,2%) пациентов. У этих пациентов диаметр глубоких вен сохранялся в пределах нормы, но у 147 (50,1%) выявлялась относительная клапанная несостоятельность ОБВ, ПкВ или берцовых вен. У 23 (7,8%) пациентов определено удвоение ПБВ (рис. 1), причем ход сосудистого пучка был обычным, а совокупный диаметр ПБВ составлял 16,3±2,5 мм. Кровоток по обеим ПБВ выявлялся фазный, но замедленный. Аналогичное замедление кровотока зафиксировано при дилатации ПБВ или ПкВ, диаметр сосудов  в этом случае составлял  12,4±2,4 мм. Пациентов с дилатацией глубоких вен зафиксировано 31 (10,6%). Транспозиция ПБВ, отмеченная у 13 (4,4%) пациентов, проявлялась в расположении ПБВ под ПБА. Диаметр ПБВ при такой особенности расположения глубоких вен обычно не превышал9,5 мм, но кровоток был умеренно замедленным. Продолжение ГБВ до ПкВ, с последующим слиянием этих сосудов в подколенной области, зафиксировано у 9 (3,1%) больных (рис. 2). Клапанная несостоятельность ПкВ в этих случаях выявлена у 5 обследованных. Для подкожной венозной системы наиболее часто нами выявлялось У-образное  разделение БПВ  у устья 30 (10,2%) пациентов или ее удвоение (чаще на бедре) у 24 (8,2%). Вена Леонардо обнаружена у 10 (3,4%) больных, а вена Джиакомини у 23 (7,8%) пациентов. Причем  анатомические особенности глубоких и подкожных вен в 16,7% случаев сочетались. У пациентов с С1 и С2 классами ХЗВ диагностировались удвоение или транспозиция ПБВ без клапанной несостоятельности, но с умеренным замедлением фазного кровотока по глубоким магистральным венам бедра. У пациентов с ХВН С5-С6 классов при ультразвуковых исследованиях диагностировано: транспозиция ПБВ отновительно ПБА на бедре, дилатация ПБВ, ПкВ или берцовых вен с их клапанной несостоятельностью, дилатация или удвоение БПВ с наличием вен Джиакомини и Леонардо.

При оценке функционального состояния опорно-двигательной системы всех пациентов нами выявлено: нетравматические деформации стоп в 265 (90,4%) наблюдениях, а явления артроза суставов стопы – в 149 (50,8%) изолировано и в совокупности. В подавляющем большинстве случаев деформации были представлены поперечным плоскостопием в сочетании с Hallux valgus и молоткообразной деформацией пальцев стоп. У 113 (38,5%) пациента присутствовало продольное плоскостопие II степени, а также выявлялась вальгусная установка стоп.

Клинически значимые изменения со стороны ОДС при С1-С2 классах ХЗВ выявлены только у 5 (1,7%) пациентов и выражались в наличии поперечного или смешанного плоскостопия I степени. У пациентов с С3 и С4 классами ХВН, с дилатацией ПБВ и БПВ,  деформации стоп выявлены у 59 (68,6%) и 51 (79,6%), а артроз суставов стоп – у 25 (29,1%) и 21 (32,8%), соответственно. Наиболее часто выявлялось поперечное плоскостопие I-II степени в сочетании с деформацией І пальца по типу Hallux valgus. При С5-С6 классах ХВН деформации стоп, как правило уже II-III степени, диагностированы в 65 (94,2%) наблюдениях с возникновением нарушений рессорной, балансировочной и толчковой функции стопы.

Клинический анализ движений выявил патологические изменения цикла шага и функциональную недостаточность нижних конечностей. Показатели скорости и частоты шага изменялись в зависимости от степени выраженности клинических проявлений функциональной недостаточности венозной и ОДС нижних конечностей. Наиболее значительное снижение этих показателей фиксировалось у пациентов С5-С6 классов – в пределах 68,2±1,05 м/мин и 86,1±2,1 шаг/мин соответственно (р<0,05), при средней норме 100 шаг/мин. Период опоры наиболее пораженной конечности по продолжительности становится достоверно ниже нормы, а период переноса – выше. Коэффициент асимметрии фиксировался в пределах 8-11% при норме до 5%. Это свидетельствует о постепенном истощении естественных компенсаторных возможностей организма пациента по сохранению симметрии акта ходьбы. Также изменяется и внутренняя структура периода опоры на пораженной стороне. Продолжительность «носочного переката» снижается до 16,2±1,3% от продолжительности периода опоры (р<0,05). У практически здоровых лиц этот показатель составляет 32,1±0,6%. Отмечается пролонгирование «голеностопного переката» в период опоры с обеих сторон, преимущественно на патологически измененной конечности – 35,2±1,9% при норме – 21,5±0,4% (р<0,05). Это вызывает динамическую перегрузку голеностопного сустава и развитие артроза. Кинематика движений голеностопных суставов изменяется в сторону снижения амплитуды подошвенного сгибания («задний толчок») за счет дегенеративно-дистрофических процессов в суставах стопы и болевого синдрома. Более значительно снижалась амплитуда сгибания-разгибания голеностопного сустава на пораженной конечности: Г₃ = - 10,3±1,09° (р<0,05) при норме -15-20°.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных результатов свидетельствует, что наиболее часто изменения магистральных вен выявляются у пациентов С3-С4 классов ХВН. Для С5-С6 классов, как наиболее выраженной стадии ХВН, характерны высокая частота выявления вен Леонардо или Джиакомини, дилатация ПБВ или ПкВ, а также клапанная несостоятельность перфорантных вен. Сопутствующая патология ОДС наиболее часто представлена поперечным плоскостопием I-III степени в сочетании с деформацией І пальца по типу Hallux valgus.  Возникающее нарушение рессорной, балансировочной и толчковой функций стопы значительно снижает эвакуаторную эффективность мышечно-венозной помпы и отягощает ХВН усилением застойных явлений. Формируется артрогенный конгестивный синдром. Это приводит к вторичным атрофическим и дистрофическим изменениям мышц голени, которым отводится основная роль в обеспечении венозного оттока, а также к снижению интермиттирующего компрессионного эффекта.

Лечебная тактики при сочетанной венозной и ортопедической патологии нижних конечностей должна базироваться на применении основных способов консервативного лечения: фармакологических, физических, физиотерапевтических, а также подборе или индивидуальном изготовлении подошвенных ортезов. Оперативные вмешательства, применяемые во флебологической практике, не устраняют в должной мере функциональную недостаточность мышечно-венозной помпы, не оказывают влияния на сопутствующую патологию ОДС и не учитывают общие компенсаторные реакции при  патологии ходьбы. Это подчеркивает необходимость комплексного междисциплинарного подхода к решению проблемы. Поэтому, после хирургического вмешательства по поводу ХВН, выраженные ортопедические деформации стоп требуют адекватной оперативной коррекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анатомические особенности вен нижних конечностей и сопутствующая патология опорно-двигательной системы способствуют отягощению клинических проявлений ХВН. При выборе методов диагностики и тактики лечения необходим комплексный междисциплинарный подход. 

About the authors

Galina Viktorovna Yarovenko

Author for correspondence.
Email: yarovenko_galina@mail.ru
MD, Chair and Clinic of Hospital Surgery of State Educational Institution of Higher Professional Education of the Samara State Medical University Russian Federation, 443087, Samara, Stara Zagora street, 147, 66

S. E. Katorkin

Email: yarovenko_galina@mail.ru
PhD, associate Professor of the chair and clinic of hospital surgery of State Educational Institution of Higher Professional Education of the Samara State Medical University Russian Federation, 443087, Samara, Stara Zagora street, 147, 66

P. N. Myshentsev

Email: yarovenko_galina@mail.ru
PhD, associate Professor of the chair and clinic of hospital surgery of State Educational Institution of Higher Professional Education of the Samara State Medical University Russian Federation, 443087, Samara, Stara Zagora street, 147, 66

References

Supplementary files