О лапароскопической диагностике заворота органов брюшной полости

Полный текст

Среди заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного хирургического вмешательства, завороты органов брюшной полости занимают скромное место. Однако знание этой патологии в практике хирургии позволяет оптимизировать диагностику, совершенствовать проблемы хирургического лечения.

Исследователями давно доказано, что подвижность органов брюшной полости обуславливает возможность заворотов.

За последние годы, как в отечественной, так и в иностранной литературе появилось очень много обзоров, посвященных заворотам органов брюшной полости [1, 2, 3].

В отечественной литературе первый случай заворота представил известный профессор-хирург Николай Петрович Тринклер [4, 5].

В тоже время работ, посвященных лапароскопической диагностике и исследованию микроциркуляции заворотов крайне мало.

Цель исследования. Изучить возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии и лапароскопической визуальной оценке жизнеспособности кишки при завороте.

Материал исследования. 22 больных основной группы, оперированных лапароскопически и у которых был применен разработанный нами алгоритм диагностики и лазерная допплеровская флоуметрия. 12 пациентов составили группу сравнения, оперированных лапароскопически, но у которых не использовался алгоритм.

Методы исследования. Больным проводилось традиционное обследование, дополненное лазерной доплеровской флоуметрии с использованием отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01. Статистический анализ проводили в среде Statistica 12 Trial, с вычислением критерия Chi-square с поправкой Йетса.

Результаты.

В процессе проведения диагностики жизнеспособности кишки визуальная оценка является субъективной, связанной с индивидуальными особенностями цветовосприятия. Ситуация усугубляется в процессе лапароскопической диагностики, когда многое зависит от настройки видеокамеры и монитора.

         С учетом вышеизложенного с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заворотов, нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис.1).

 

 

Рис.1.Лечебно -диагностический алгоритм при заворотах органов брюшной полости

 

 

        

Нами предложен алгоритм, который заключается в следующем. При наличии подозрения на заворот:

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

 Вторым - ультразвуковое исследование, здесь выявляется синдром кишечной недостаточности. И вопрос решается в пользу заворота. При завороте - выявляются характерные признаки синдрома кишечной недостаточности: - увеличение всех размеров органа, снижение в той или иной степени интенсивности эхосигналов (эхоплотности), отражаемых стенкой кишки. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев отличается негомогенностью содержимого, сочетанием участков со сниженной и повышенной эхоплотностью, различающихся по степени интенсивности отражаемого эхосигнала. Контуры стенки кишки размытые, чему способствует снижение отражающей способности воспаленной стенки.

1. В случае невозможности выполнения или сомнений в УЗИ выполняется проба Напалкова(пассаж бария).
2. Следующий этап диагностическая лапароскопия, при выявлении заворота – деторсия кишки
3. При сомнениях в жизнеспособности выполняем доплеровскую флоуметрию для исследования микроциркуляции.
4. В случае нежизнеспособности кишки - переходим на лапаротомию

 

Наши исследования показали, что информативность УЗТ в большинстве случаев превышает информативность рентгенографии, при достаточной квалификации врача - УЗТ.

С целью повышения эффективности лапароскопической диагностики заворотов нами уточнены лапароскопические критерии данного заболевания, которые заключается в следующем. По нашему мнению, существуют 6 основных лапароскопических признаков присущих завороту: 1) расширение кишечных петель; 2) наличие жидкости в брюшной полости, 3) субстрат заворота; 4) недостаточность кровообращения стенки кишки, 5) моторно - эвакуаторные нарушения, 6) синдром нарушения всасывания.

В то же время, 4-й критерий – «недостаточность кровообращения стенки кишки» является в значительной мере субъективным. В этой связи, с целью исследования возможностей визуальной оценки жизнеспособности кишки при лапароскопии нами изучались показатели микроциркуляции в основной (22 больных) группе в динамике - до разворота и после разворота кишки путем лазерной доплеровской флоуметрии с использованием отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 который является доступным неинвазивным методом контроля за состоянием микроциркуляции кишечной стенки. По нашему мнению, показатели микроциркуляции являются критериями, позволяющими определить жизнеспособность органа. Клинические исследования состояния микроциркуляции кишки (тонкой и сигмовидной) показали, что заворот сопровождается глубокими нарушениями микроциркуляторного звена (табл.1). Нами установлено, что в основной группе микроциркуляция стенки кишки до деторсии пострадала не значительно.

Таблица 1

Характеристика микроциркуляции кишки в основной группе до деторсии и после

Characteristic intestine's microcirculation in the study group before and after detorsions.

Параметры	До деторсии (22 больных)	После деторсии (22 пациентов)
Показатель микроциркуляции (перфузионные единицы).	2,1±0,2	5,4±1,2*
Коэффициент вариации (Kv)	12,2±0,3	25,4±14,1
Частота флаксмоций (Fv)	1,3±0,1	1,9±0,1*
Амплитуда флаксмоций (Av)	0,40±0,02	0,79±0,01*
Сосудистый тонус (условные единицы) Ст	1,1±0,2	2,6±0,1*
Эффективность микроциркуляции (условные единицы) ЭМ	0,50±0,09	1,11±0,01

Примечание: где -  * - р<0,05

Таким образом, изучение состояния микроциркуляции на основании ЛДФ-грамм и амплитудно-частотного спектра у больных с заворотами тонкой и сигмовидной кишки, является существенным компонентом диагностики, позволяющим определить ведущие патогенетические механизмы нарушений.

В основной группе (22 человека) конверсия и резекция кишки произведена у 5 (22,7%) больных, в контрольной (12 пациентов) - у 4 (33,3%) больных (Chi-square p= ,2505, Yates corrected Chi-square p= ,4905).

Выводы. Таким образом, благодаря использованию разработанных лапароскопических критериев и изучению состояния микроциркуляции на основании ЛДФ-грамм и амплитудно-частотного спектра у больных с заворотами тонкой и сигмовидной кишки, удалось повысить эффективность диагностики заворотов и повысить достоверность оценки жизнеспособности кишки.

Об авторах

Анвар Гиниятович Хасанов

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионально Образования "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: hasanovag@mail.ru
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Россия, 450000, Башкортостан Респ., Уфа г, ул. Ленина, 3

Марат Акдасович Нуртдинов

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионально Образования "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава РФ

Email: nurtdinovma68@mail.ru
Доктор медицинских наук, профессор Россия, 450000, Башкортостан Респ., Уфа г, ул. Ленина, 3

Григорий Юрьевич Гололобов

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионально Образования Башкирский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Email: grriffan@gmail.com
Интерн кафедры хирургических болезней Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионально Образования "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава РФ Россия, 450000, Башкортостан Респ., Уфа г, ул. Ленина, 3

Список литературы

Дополнительные файлы