About laparoscopic diagnosis of volvulus

Full Text

Среди заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного хирургического вмешательства, завороты органов брюшной полости занимают скромное место. Однако знание этой патологии в практике хирургии позволяет оптимизировать диагностику, совершенствовать проблемы хирургического лечения.

Исследователями давно доказано, что подвижность органов брюшной полости обуславливает возможность заворотов.

За последние годы, как в отечественной, так и в иностранной литературе появилось очень много обзоров, посвященных заворотам органов брюшной полости [1, 2, 3].

В отечественной литературе первый случай заворота представил известный профессор-хирург Николай Петрович Тринклер [4, 5].

В тоже время работ, посвященных лапароскопической диагностике и исследованию микроциркуляции заворотов крайне мало.

Цель исследования. Изучить возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии и лапароскопической визуальной оценке жизнеспособности кишки при завороте.

Материал исследования. 22 больных основной группы, оперированных лапароскопически и у которых был применен разработанный нами алгоритм диагностики и лазерная допплеровская флоуметрия. 12 пациентов составили группу сравнения, оперированных лапароскопически, но у которых не использовался алгоритм.

Методы исследования. Больным проводилось традиционное обследование, дополненное лазерной доплеровской флоуметрии с использованием отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01. Статистический анализ проводили в среде Statistica 12 Trial, с вычислением критерия Chi-square с поправкой Йетса.

Результаты.

В процессе проведения диагностики жизнеспособности кишки визуальная оценка является субъективной, связанной с индивидуальными особенностями цветовосприятия. Ситуация усугубляется в процессе лапароскопической диагностики, когда многое зависит от настройки видеокамеры и монитора.

         С учетом вышеизложенного с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заворотов, нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис.1).

 

 

Рис.1.Лечебно -диагностический алгоритм при заворотах органов брюшной полости

 

 

        

Нами предложен алгоритм, который заключается в следующем. При наличии подозрения на заворот:

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

 Вторым - ультразвуковое исследование, здесь выявляется синдром кишечной недостаточности. И вопрос решается в пользу заворота. При завороте - выявляются характерные признаки синдрома кишечной недостаточности: - увеличение всех размеров органа, снижение в той или иной степени интенсивности эхосигналов (эхоплотности), отражаемых стенкой кишки. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев отличается негомогенностью содержимого, сочетанием участков со сниженной и повышенной эхоплотностью, различающихся по степени интенсивности отражаемого эхосигнала. Контуры стенки кишки размытые, чему способствует снижение отражающей способности воспаленной стенки.

1. В случае невозможности выполнения или сомнений в УЗИ выполняется проба Напалкова(пассаж бария).
2. Следующий этап диагностическая лапароскопия, при выявлении заворота – деторсия кишки
3. При сомнениях в жизнеспособности выполняем доплеровскую флоуметрию для исследования микроциркуляции.
4. В случае нежизнеспособности кишки - переходим на лапаротомию

 

Наши исследования показали, что информативность УЗТ в большинстве случаев превышает информативность рентгенографии, при достаточной квалификации врача - УЗТ.

С целью повышения эффективности лапароскопической диагностики заворотов нами уточнены лапароскопические критерии данного заболевания, которые заключается в следующем. По нашему мнению, существуют 6 основных лапароскопических признаков присущих завороту: 1) расширение кишечных петель; 2) наличие жидкости в брюшной полости, 3) субстрат заворота; 4) недостаточность кровообращения стенки кишки, 5) моторно - эвакуаторные нарушения, 6) синдром нарушения всасывания.

В то же время, 4-й критерий – «недостаточность кровообращения стенки кишки» является в значительной мере субъективным. В этой связи, с целью исследования возможностей визуальной оценки жизнеспособности кишки при лапароскопии нами изучались показатели микроциркуляции в основной (22 больных) группе в динамике - до разворота и после разворота кишки путем лазерной доплеровской флоуметрии с использованием отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 который является доступным неинвазивным методом контроля за состоянием микроциркуляции кишечной стенки. По нашему мнению, показатели микроциркуляции являются критериями, позволяющими определить жизнеспособность органа. Клинические исследования состояния микроциркуляции кишки (тонкой и сигмовидной) показали, что заворот сопровождается глубокими нарушениями микроциркуляторного звена (табл.1). Нами установлено, что в основной группе микроциркуляция стенки кишки до деторсии пострадала не значительно.

Таблица 1

Характеристика микроциркуляции кишки в основной группе до деторсии и после

Characteristic intestine's microcirculation in the study group before and after detorsions.

Параметры	До деторсии (22 больных)	После деторсии (22 пациентов)
Показатель микроциркуляции (перфузионные единицы).	2,1±0,2	5,4±1,2*
Коэффициент вариации (Kv)	12,2±0,3	25,4±14,1
Частота флаксмоций (Fv)	1,3±0,1	1,9±0,1*
Амплитуда флаксмоций (Av)	0,40±0,02	0,79±0,01*
Сосудистый тонус (условные единицы) Ст	1,1±0,2	2,6±0,1*
Эффективность микроциркуляции (условные единицы) ЭМ	0,50±0,09	1,11±0,01

Примечание: где -  * - р<0,05

Таким образом, изучение состояния микроциркуляции на основании ЛДФ-грамм и амплитудно-частотного спектра у больных с заворотами тонкой и сигмовидной кишки, является существенным компонентом диагностики, позволяющим определить ведущие патогенетические механизмы нарушений.

В основной группе (22 человека) конверсия и резекция кишки произведена у 5 (22,7%) больных, в контрольной (12 пациентов) - у 4 (33,3%) больных (Chi-square p= ,2505, Yates corrected Chi-square p= ,4905).

Выводы. Таким образом, благодаря использованию разработанных лапароскопических критериев и изучению состояния микроциркуляции на основании ЛДФ-грамм и амплитудно-частотного спектра у больных с заворотами тонкой и сигмовидной кишки, удалось повысить эффективность диагностики заворотов и повысить достоверность оценки жизнеспособности кишки.

About the authors

Anvar Giniyatovich Hasanov

State Educational Institution of Higher Professional Education of the Bashkir State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: hasanovag@mail.ru
Head of Department of Surgical Diseases Russian Federation, Ufa, Lenina street, 3, 450000, Russian Federation

Marat Akdasovich Nurtdinov

State Educational Institution of Higher Professional Education of the Bashkir State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nurtdinovma68@mail.ru
Professor of Department of Surgical Diseases Russian Federation, Ufa, Lenina street, 3, 450000, Russian Federation

Grigoriy Yurivich Gololobov

State Educational Institution of Higher Professional Education of the Bashkir State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation

Email: grriffan@gmail.com
Intern of Department of Surgical Diseases Russian Federation, Ufa, Lenina street, 3, 450000, Russian Federation

References

Supplementary files