Рациональное ведение послеоперационного периода при кесаревом сечении

Полный текст

Отдаленные результаты кесарева сечения продолжают привлекать внимание акушеров. До настоящего момента не всегда удается предска-зать исход последующей беременности и родов у женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение. Наиболее грозным осложнением является разрыв матки по рубцу. Одной из основных причин этого считают неполноценное заживление раны матки вследствие локальной инфекции в области маточного шва. Что касается септических осложнений в по-слеродовом периоде эксперты ВОЗ приводят неутешительные данные: показатели материнской смертности от этой группы причин за 13 лет ,с 2000 по 2013г удалось снизить незначительно-с 15 до 11%.
Самым частым осложнением остается эндометрит, который при отсутствии соответствующей терапии может стать первым звеном гене-рализованной инфекции или причиной формирования в дальнейшем несостоятельного рубца на матке [1]. Применение с целью профилактики антибиотиков широкого спектра действия не является решением про-блемы. Анализ причин возникновения и течения так называемых позд-них осложнений показал, что тотальное назначение с профилактической целью антибиотиков широкого спектра действия нецелесообразно. Ши-рокое, неадекватное, не всегда обоснованное назначение антибиотиков широкого спектра действия после кесарева сечения приводило к вялому течению развившихся осложнений со стертыми симптомами, которые манифестировали в дальнейшем после окончания антибиотикотерапии. К поздним послеоперационным осложнениям относятся тяжелые гной-ные процессы в малом тазу и различные генитальные свищи. Эти осложнения довольно условно можно назвать поздними, так как диагно-стируются они спустя большой промежуток времени, после абдоми-нального родоразрешения. Однако есть основания полагать, что начало заболевания следует относить к раннему послеоперационному периоду, и причиной его в большинстве случаев является первичная несостоя-тельность шва на матке. Но мощная антибактериальная терапия не поз-волила своевременно поставить этот диагноз и применить адекватную хирургическую тактику [4]. С другой стороны, антибиотикотерапия не лишена отрицательного воздействия на организм матери и плода, про-являющегося в виде иммуносупрессии, аллергических реакций, дисбак-териоза, ограничения грудного вскармливания. Выбранный антибакте-риальный препарат должен иметь узкий спектр активности, но доста-точный для охвата основных вероятных возбудителей послеоперацион-ных осложнений. Если использовать антибиотики широкого спектра для профилактики, то не остается резерва в случае развившихся осложне-ний. Назначенный антибиотик и резистентность – это 2 стороны одной проблемы. Почему существует резистентность? Одна из ее причин – чрезмерное увлечение антибактериальными препаратами. В связи с этим многие возбудители инфекционных болезней сегодня выходят из-под нашего контроля. Появление резистентности привело к неэффективности терапии в больницах, в микросреде которых присутствуют резистентные микроорганизмы [2]. Проблема устойчивости возбудителей к антибак-териальной терапии актуальна во всем мире. Специалисты заменяют дискредитированные антибиотики новыми, однако в ответ на это возни-кают иные штаммы, с мощными детерминантами сопротивления анти-бактериальной терапии. В итоге, непрекращающееся использование разнообразных лекарственных средств обеспечивает появление бакте-рий, с множественной лекарственной устойчивостью или даже с абсо-лютной резистентностью к любым препаратам [8]. Под разрушительной волной антибактериальной терапии в организме гибнут не только пато-генные, условно-патогенные микроорганизмы, но и полезная микро-флора. По мнению многих авторов, человек пользуется антибиотиками более 80 лет, однако не осознает последствий такой терапии. А вот неко-торые из них:
1) Антибиотики способствуют обеднению микробиома.
2) У бактерий, уцелевших после антибиотикотерапии, появляются гены устойчивости к лекарственному средству.
3) Антибиотики нарушают иммунологическую функцию эндоген-ной микрофлоры - это приводит к иммунологическим расстройствам.
4) Антибиотики уничтожают полезные бактерии и таким образом создают условия для вторжения патогенных микроорганизмов.
5 )Под влиянием антибиотикотерапии усиливается бактериальная транслокация из кишечника [7]. Резистентность бактерий к антибиоти-кам, по мнению экспертов ВОЗ, приняла масштабы пандемии: мир всту-пил в постантибиотиковую эру. Антибиотикорезистентность характерна для всех бактериальных возбудителей, и это означает, риск появления штаммов, абсолютно устойчивых к любым антимикробным препаратам, - уже не предположение, а вполне реальная угроза [8].
Возникает необходимость поиска других, более эффективных спо-собов профилактики гнойно-септических осложнений. Операция кесаре-ва сечения традиционно относится к «чистым» или «условно-чистым» оперативным вмешательствам. При соблюдении норм асептики и анти-септики и если пациентка не входит в группу особого риска считается возможным профилактику антибиотиками не проводить. Таким обра-зом, наибольшее значение для профилактики послеоперационных гной-ных осложнений, формирования полноценного рубца на матке имеют техника наложения швов и качество шовного материала. Общепризнан-ным является тот факт, что благоприятное течение раневого процесса зависит от состояния микроциркуляторного русла, глубины распро-странения, выраженности и продолжительности воспалительной реак-ции, интенсивности сосудообразования в области раны. Ухудшение трофики тканей в результате повреждения сосудов при травме, наруше-ние их функций при воспалении ведет к возникновению участков пер-вичного и вторичного некроза. Новообразованные сосуды составляют основную массу грануляционной ткани, накопление в ране фибробла-стов и коллагена возможно только в условиях достаточного кровоснаб-жения. И наконец, адекватный кровоток в ходе заживления благоприят-но сказывается на механической прочности формирующегося рубца [6]. Таким образом, на первый план выступает методика восстановления нижне-маточного сегмента.
Цель настоящего исследования – выявить группу родильниц, у которых можно не проводить интраоперационную антибиотикопрофи-лактику с последующей антибиотикотерапией при условии восстановле-ния нижне-маточного сегмента отдельными швами. Оценить течение раннего послеоперационного периода. Выявить возможные осложнения.
Материалы и методы исследования
Проведено наблюдение за течением раннего послеоперационного периода в группе родильниц, родоразрешенных путем операции кеса-рево сечение в плановом порядке. При этом восстановление нижне-маточного сегмента проводилось отдельными швами, и не применялась ни интраоперационная антибиотикопрофилактика, ни антибиотикотера-пия в раннем послеоперационном периоде. Беременные готовились на плановое родоразрешение по поводу рубца на матке, в связи с наличи-ем крупного плода, тазового предлежания, миопии высокой степени, с изменениями на глазном дне, ОАА в сочетании с переношенной бере-менностью и ''незрелыми'' родовыми путями, узкого таза, наличием препятствия рождающемуся плоду (экзостозы малого таза, разрывы промежности 3 степени после первых самостоятельных родов, грубые деформации шейки матки) . Все пациентки готовились на плановое родоразрешение, но некоторые из них были прооперированы в экс-тренном порядке, в связи с началом родовой деятельности и дородовым излитием околоплодных вод . При изучении акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, риска развития гнойно-септических осложнений значимых различий в иссле-дуемой группе не было. Техника операции у всех исследуемых родиль-ниц была одинаковой – нижне-маточный сегмент восстанавливался от-дельными швами с применением синтетического шовного материала, в подавляющем большинстве случаев проводилось выведение матки из брюшной полости на время ушивания, полость матки обрабатывалась раствором антисептика. Остальные моменты операции проводились по общепринятой методике. Объем оперативного вмешательства, величина кровопотери и анестезиологическое пособие у исследуемых женщин не отличались. Ведение послеоперационного периода, исключая антибио-тики, было общепринятым – утеротоники, симптоматическая терапия, на 2-е сутки проводили инфузионную терапию, раннее вставание.
Клиническое течение послеоперационного периода контролирова-ли по данным объективного обследования. Оценивали температурную реакцию, пульс, АД, состояние кишечной перистальтики, сокращение матки, заживление кожной раны. Для сравнительной оценки инволюции матки и состояния шва в послеоперационном периоде на 2,4-5,7 сутки проводили УЗ исследование. Определяли следующие параметры: длину, ширину, толщину и объем матки, толщину передней стенки в области шва, эхогенность и эхоструктуру указанной зоны. Эхографическое ис-следование позволяет адекватно оценить размеры матки состояние руб-ца, те или иные патологические включения в полости матки. Также всем исследуемым проводилось количественное бактериологическое исследо-вание содержимого полости матки на 3-и сутки. На 2,5,7-е сутки контро-лировали лабораторные показатели крови.
Результаты и их обсуждение
Среди осложнений в послеоперационном периоде не было таких нозологических форм, как эндометрит или послеоперационный перито-нит, а также воспалительных процессов в органах мочевыводящей си-стемы. Не отмечено ни одного случая частичного расхождения швов на передней брюшной стенке, гипертермии выше 37,5 в первые трое суток послеоперационного периода. У 3 родильниц из исследуемой группы на 4 сутки была выявлена лохиометра. В связи с этим им проводилась со-ответствующая терапия – утеротоники и антибиотикотерапия. Только одной родильнице было проведено инструментальное опорожнение по-лости матки. У одной из родильниц выявлена субинволюция матки, не проявляющаяся клинически. Жалоб женщина не предъявляла, и эта си-туация с успехом разрешилась при помощи введения утеротоников. Все родильницы с вышеперечисленными осложнениями были родоразре-шены в плановом порядке по поводу предполагаемого крупного плода у первородящей. Субфебрилитета или значимого повышения темпера-туры выявлено не было. В клинических анализах крови отмечалось не-значительное повышение лейкоцитов и СОЭ, без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Осуществлялся динамический ультразвуковой кон-троль за размерами матки. Изучение области швов на матке с помощью УЗ исследования выявило гомогенную структуру швов, без инфильтра-ции тканей и отложения фибрина, отек не нарастал к 5-7 суткам после-операционного периода, и к выписке область швов практически не ви-зуализировалась. В клинических анализах крови не выявлено патологи-ческих изменений. Если до оперативного родоразрешения выявлялась анемия легкой степени, то после операции ситуация значимо не усугуб-лялась, и к выписке показатели гемоглобина приближались к нормаль-ным значениям. Во время влагалищного исследования перед выпиской не отмечалось ни болезненности матки, ни ее увеличения. Бактериологи-ческое исследование не выявило патологических изменений – в боль-шинстве случаев посевы были стерильными, редко высевалась сапро-фитная флора (у 2 родильниц). Осложнения послеоперационного перио-да представлены в таблице.
Таблица
Осложнения после кесарева сечения
Осложнения Абсолютное число %
Эндометрит нет -
Перитонит нет -

Продолжение таблицы

Подапоневротическая
гематома нет -
Субфебрилитет в первые
5 суток после операции нет -
Субинволюция матки 1 1,58%
Лохиометра. 3 4,7%
Расхождение швов на
передней брюшной стенке нет -
Парез кишечника в течение 3 сут. нет -

Таким образом, проведенные исследования показали, что в данной группе обследуемых только 3 родильницам в послеоперационном пери-оде пришлось применять антибиотики широкого спектра действия с ле-чебной целью. Период нахождения в стационаре в данной группе ро-дильниц после оперативного родоразрешения в среднем составил 6 су-ток.
Выводы
1) Таким образом, результаты свидетельствуют о большой значи-мости методики зашивания разреза на матке и вида шовного материала в исходах кесарева сечения.
2) При восстановлении нижне-маточного сегмента отдельными швами с использованием синтетического шовного материала в группе беременных низкого инфекционного риска интраоперационную анти-биотикопрофилактику с последующей антибиотикотерапией можно не проводить при плановом или отсроченном плановом кесаревом сече-нии.
3) Только трем родильницам в исследуемой группе в послеопера-ционном периоде пришлось проводить антибиотикотерапию в результа-те сформировавшихся осложнений, возникновение которых имело объ-ективные причины исходя из сложившейся акушерской ситуации. Осложнения были вовремя и в полном объеме пролечены.
4) Отношение к назначению антибиотикопрофилактики и антибио-тикотерапии нуждается в пересмотре в связи с нежелательными послед-ствиями такого широкого их использования для матери и плода. И, в частности, проявление к ним резистентности, что приводит к неэффек-тивности терапии.

Об авторах

Вера Александровна Вуколова

БУЗ ВО "Воронежский родильный дом №3"

Автор, ответственный за переписку.
Email: vuk-vera@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8313-5116

аспирант заочной формы обучения 4 курс кафедра акушерства и гинекологии ИДПО

 

 

Россия, 394087  г.Воронеж,ул.Ломоносова 114/24-60

Елена Владимировна Енькова

ФГБОУ ВО ВГМУ им.Н.Н.Бурденко

Email: Enkova@bk.ru

д.м.н.,профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко

Россия,     394000   г.Воронеж,ул Студенческая 10  

Список литературы

Дополнительные файлы