Sustainable Postoperative Care After Cesarean Section

Full Text

Отдаленные результаты кесарева сечения продолжают привлекать внимание акушеров. До настоящего момента не всегда удается предска-зать исход последующей беременности и родов у женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение. Наиболее грозным осложнением является разрыв матки по рубцу. Одной из основных причин этого считают неполноценное заживление раны матки вследствие локальной инфекции в области маточного шва. Что касается септических осложнений в по-слеродовом периоде эксперты ВОЗ приводят неутешительные данные: показатели материнской смертности от этой группы причин за 13 лет ,с 2000 по 2013г удалось снизить незначительно-с 15 до 11%.
Самым частым осложнением остается эндометрит, который при отсутствии соответствующей терапии может стать первым звеном гене-рализованной инфекции или причиной формирования в дальнейшем несостоятельного рубца на матке [1]. Применение с целью профилактики антибиотиков широкого спектра действия не является решением про-блемы. Анализ причин возникновения и течения так называемых позд-них осложнений показал, что тотальное назначение с профилактической целью антибиотиков широкого спектра действия нецелесообразно. Ши-рокое, неадекватное, не всегда обоснованное назначение антибиотиков широкого спектра действия после кесарева сечения приводило к вялому течению развившихся осложнений со стертыми симптомами, которые манифестировали в дальнейшем после окончания антибиотикотерапии. К поздним послеоперационным осложнениям относятся тяжелые гной-ные процессы в малом тазу и различные генитальные свищи. Эти осложнения довольно условно можно назвать поздними, так как диагно-стируются они спустя большой промежуток времени, после абдоми-нального родоразрешения. Однако есть основания полагать, что начало заболевания следует относить к раннему послеоперационному периоду, и причиной его в большинстве случаев является первичная несостоя-тельность шва на матке. Но мощная антибактериальная терапия не поз-волила своевременно поставить этот диагноз и применить адекватную хирургическую тактику [4]. С другой стороны, антибиотикотерапия не лишена отрицательного воздействия на организм матери и плода, про-являющегося в виде иммуносупрессии, аллергических реакций, дисбак-териоза, ограничения грудного вскармливания. Выбранный антибакте-риальный препарат должен иметь узкий спектр активности, но доста-точный для охвата основных вероятных возбудителей послеоперацион-ных осложнений. Если использовать антибиотики широкого спектра для профилактики, то не остается резерва в случае развившихся осложне-ний. Назначенный антибиотик и резистентность – это 2 стороны одной проблемы. Почему существует резистентность? Одна из ее причин – чрезмерное увлечение антибактериальными препаратами. В связи с этим многие возбудители инфекционных болезней сегодня выходят из-под нашего контроля. Появление резистентности привело к неэффективности терапии в больницах, в микросреде которых присутствуют резистентные микроорганизмы [2]. Проблема устойчивости возбудителей к антибак-териальной терапии актуальна во всем мире. Специалисты заменяют дискредитированные антибиотики новыми, однако в ответ на это возни-кают иные штаммы, с мощными детерминантами сопротивления анти-бактериальной терапии. В итоге, непрекращающееся использование разнообразных лекарственных средств обеспечивает появление бакте-рий, с множественной лекарственной устойчивостью или даже с абсо-лютной резистентностью к любым препаратам [8]. Под разрушительной волной антибактериальной терапии в организме гибнут не только пато-генные, условно-патогенные микроорганизмы, но и полезная микро-флора. По мнению многих авторов, человек пользуется антибиотиками более 80 лет, однако не осознает последствий такой терапии. А вот неко-торые из них:
1) Антибиотики способствуют обеднению микробиома.
2) У бактерий, уцелевших после антибиотикотерапии, появляются гены устойчивости к лекарственному средству.
3) Антибиотики нарушают иммунологическую функцию эндоген-ной микрофлоры - это приводит к иммунологическим расстройствам.
4) Антибиотики уничтожают полезные бактерии и таким образом создают условия для вторжения патогенных микроорганизмов.
5 )Под влиянием антибиотикотерапии усиливается бактериальная транслокация из кишечника [7]. Резистентность бактерий к антибиоти-кам, по мнению экспертов ВОЗ, приняла масштабы пандемии: мир всту-пил в постантибиотиковую эру. Антибиотикорезистентность характерна для всех бактериальных возбудителей, и это означает, риск появления штаммов, абсолютно устойчивых к любым антимикробным препаратам, - уже не предположение, а вполне реальная угроза [8].
Возникает необходимость поиска других, более эффективных спо-собов профилактики гнойно-септических осложнений. Операция кесаре-ва сечения традиционно относится к «чистым» или «условно-чистым» оперативным вмешательствам. При соблюдении норм асептики и анти-септики и если пациентка не входит в группу особого риска считается возможным профилактику антибиотиками не проводить. Таким обра-зом, наибольшее значение для профилактики послеоперационных гной-ных осложнений, формирования полноценного рубца на матке имеют техника наложения швов и качество шовного материала. Общепризнан-ным является тот факт, что благоприятное течение раневого процесса зависит от состояния микроциркуляторного русла, глубины распро-странения, выраженности и продолжительности воспалительной реак-ции, интенсивности сосудообразования в области раны. Ухудшение трофики тканей в результате повреждения сосудов при травме, наруше-ние их функций при воспалении ведет к возникновению участков пер-вичного и вторичного некроза. Новообразованные сосуды составляют основную массу грануляционной ткани, накопление в ране фибробла-стов и коллагена возможно только в условиях достаточного кровоснаб-жения. И наконец, адекватный кровоток в ходе заживления благоприят-но сказывается на механической прочности формирующегося рубца [6]. Таким образом, на первый план выступает методика восстановления нижне-маточного сегмента.
Цель настоящего исследования – выявить группу родильниц, у которых можно не проводить интраоперационную антибиотикопрофи-лактику с последующей антибиотикотерапией при условии восстановле-ния нижне-маточного сегмента отдельными швами. Оценить течение раннего послеоперационного периода. Выявить возможные осложнения.
Материалы и методы исследования
Проведено наблюдение за течением раннего послеоперационного периода в группе родильниц, родоразрешенных путем операции кеса-рево сечение в плановом порядке. При этом восстановление нижне-маточного сегмента проводилось отдельными швами, и не применялась ни интраоперационная антибиотикопрофилактика, ни антибиотикотера-пия в раннем послеоперационном периоде. Беременные готовились на плановое родоразрешение по поводу рубца на матке, в связи с наличи-ем крупного плода, тазового предлежания, миопии высокой степени, с изменениями на глазном дне, ОАА в сочетании с переношенной бере-менностью и ''незрелыми'' родовыми путями, узкого таза, наличием препятствия рождающемуся плоду (экзостозы малого таза, разрывы промежности 3 степени после первых самостоятельных родов, грубые деформации шейки матки) . Все пациентки готовились на плановое родоразрешение, но некоторые из них были прооперированы в экс-тренном порядке, в связи с началом родовой деятельности и дородовым излитием околоплодных вод . При изучении акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, риска развития гнойно-септических осложнений значимых различий в иссле-дуемой группе не было. Техника операции у всех исследуемых родиль-ниц была одинаковой – нижне-маточный сегмент восстанавливался от-дельными швами с применением синтетического шовного материала, в подавляющем большинстве случаев проводилось выведение матки из брюшной полости на время ушивания, полость матки обрабатывалась раствором антисептика. Остальные моменты операции проводились по общепринятой методике. Объем оперативного вмешательства, величина кровопотери и анестезиологическое пособие у исследуемых женщин не отличались. Ведение послеоперационного периода, исключая антибио-тики, было общепринятым – утеротоники, симптоматическая терапия, на 2-е сутки проводили инфузионную терапию, раннее вставание.
Клиническое течение послеоперационного периода контролирова-ли по данным объективного обследования. Оценивали температурную реакцию, пульс, АД, состояние кишечной перистальтики, сокращение матки, заживление кожной раны. Для сравнительной оценки инволюции матки и состояния шва в послеоперационном периоде на 2,4-5,7 сутки проводили УЗ исследование. Определяли следующие параметры: длину, ширину, толщину и объем матки, толщину передней стенки в области шва, эхогенность и эхоструктуру указанной зоны. Эхографическое ис-следование позволяет адекватно оценить размеры матки состояние руб-ца, те или иные патологические включения в полости матки. Также всем исследуемым проводилось количественное бактериологическое исследо-вание содержимого полости матки на 3-и сутки. На 2,5,7-е сутки контро-лировали лабораторные показатели крови.
Результаты и их обсуждение
Среди осложнений в послеоперационном периоде не было таких нозологических форм, как эндометрит или послеоперационный перито-нит, а также воспалительных процессов в органах мочевыводящей си-стемы. Не отмечено ни одного случая частичного расхождения швов на передней брюшной стенке, гипертермии выше 37,5 в первые трое суток послеоперационного периода. У 3 родильниц из исследуемой группы на 4 сутки была выявлена лохиометра. В связи с этим им проводилась со-ответствующая терапия – утеротоники и антибиотикотерапия. Только одной родильнице было проведено инструментальное опорожнение по-лости матки. У одной из родильниц выявлена субинволюция матки, не проявляющаяся клинически. Жалоб женщина не предъявляла, и эта си-туация с успехом разрешилась при помощи введения утеротоников. Все родильницы с вышеперечисленными осложнениями были родоразре-шены в плановом порядке по поводу предполагаемого крупного плода у первородящей. Субфебрилитета или значимого повышения темпера-туры выявлено не было. В клинических анализах крови отмечалось не-значительное повышение лейкоцитов и СОЭ, без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Осуществлялся динамический ультразвуковой кон-троль за размерами матки. Изучение области швов на матке с помощью УЗ исследования выявило гомогенную структуру швов, без инфильтра-ции тканей и отложения фибрина, отек не нарастал к 5-7 суткам после-операционного периода, и к выписке область швов практически не ви-зуализировалась. В клинических анализах крови не выявлено патологи-ческих изменений. Если до оперативного родоразрешения выявлялась анемия легкой степени, то после операции ситуация значимо не усугуб-лялась, и к выписке показатели гемоглобина приближались к нормаль-ным значениям. Во время влагалищного исследования перед выпиской не отмечалось ни болезненности матки, ни ее увеличения. Бактериологи-ческое исследование не выявило патологических изменений – в боль-шинстве случаев посевы были стерильными, редко высевалась сапро-фитная флора (у 2 родильниц). Осложнения послеоперационного перио-да представлены в таблице.
Таблица
Осложнения после кесарева сечения
Осложнения Абсолютное число %
Эндометрит нет -
Перитонит нет -

Продолжение таблицы

Подапоневротическая
гематома нет -
Субфебрилитет в первые
5 суток после операции нет -
Субинволюция матки 1 1,58%
Лохиометра. 3 4,7%
Расхождение швов на
передней брюшной стенке нет -
Парез кишечника в течение 3 сут. нет -

Таким образом, проведенные исследования показали, что в данной группе обследуемых только 3 родильницам в послеоперационном пери-оде пришлось применять антибиотики широкого спектра действия с ле-чебной целью. Период нахождения в стационаре в данной группе ро-дильниц после оперативного родоразрешения в среднем составил 6 су-ток.
Выводы
1) Таким образом, результаты свидетельствуют о большой значи-мости методики зашивания разреза на матке и вида шовного материала в исходах кесарева сечения.
2) При восстановлении нижне-маточного сегмента отдельными швами с использованием синтетического шовного материала в группе беременных низкого инфекционного риска интраоперационную анти-биотикопрофилактику с последующей антибиотикотерапией можно не проводить при плановом или отсроченном плановом кесаревом сече-нии.
3) Только трем родильницам в исследуемой группе в послеопера-ционном периоде пришлось проводить антибиотикотерапию в результа-те сформировавшихся осложнений, возникновение которых имело объ-ективные причины исходя из сложившейся акушерской ситуации. Осложнения были вовремя и в полном объеме пролечены.
4) Отношение к назначению антибиотикопрофилактики и антибио-тикотерапии нуждается в пересмотре в связи с нежелательными послед-ствиями такого широкого их использования для матери и плода. И, в частности, проявление к ним резистентности, что приводит к неэффек-тивности терапии.

About the authors

Vera Aleksandrovna Vukolova

Budgetary Institution of Health Care “Voronezh Birth Centre №3”

Author for correspondence.
Email: vuk-vera@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8313-5116

 Extramural PhD student, Department of Obstetrics and Gynecology of State Budget Professional Educational Institution of Higher Professional Education

Russian Federation, 394087  Voronezh, Lomonosov str, 114/24-60

Yelena Vladimirovna Yenkova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Ministry of Health of Russian Federation

Email: Enkova@bk.ru

 professor, Dr Habil. in Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Ministry of Health of Russian Federation

Russian Federation, 394000  10, Studentcheskaya Street

References

Supplementary files