Том 7, № 3 (2014)

Метастатическое поражение поджелудочной железы является крайне редкой патологией, занимающей 2-5% от всех опухолей поджелудочной железы, а по данным аутопсий пациентов со злокачественными образованиями эти цифры возрастают до 11%. Наиболее часто, до 65-74%, встречается метастатическое поражение поджелудочной железы при первичном раке почки.
Цель работы Дифференциальная диагностика метастатического поражения поджелудочной железы
Материалы и методы В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в период с 2009 по 2013 гг. на лечении находились 6 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом - метастазы почечноклеточного рака в поджелудочную железу. Нефрэктомия в анамнезе в сроки от 4 до 16 лет была выполнена у 4 (66,7%) пациентов. Опухоль левой почки в сочетании с метастатическим поражением поджелудочной железы была выявлена в 2 (33,3%) наблюдениях.
Результаты и их обсуждение Солитарные метастазы выявлены у 4 (66,7%) больных. Опухоли локализовались в головке поджелудочной железы у 3 пациентов, в теле - у 1. Множественное мультифокальное поражение поджелудочной железы было у 2 (33,3%) пациентов. Размеры вторичных образований варьировали в пределах от 10 до 56 мм.
Наиболее информативным методом диагностики в выявлении очаговой патологии поджелудочной железы является компьютерная томография с болюсным контрастным усилением. Значительные трудности для интерпретации представляют собой небольшие опухоли, схожие по строению с гормональноактивными нейрондокринными неоплазиями.
Вывод Выявленное солитарное или множественное очаговое поражение поджелудочной железы у больных после нефрэктомии по поводу почечноклеточного рака должно расцениваться, в первую очередь, как вторичное.

Актуальность Положительное влияние на регенерацию тканей в зоне хирургического вмешательства оказывает использование при его выполнении биологически активных (обычно антимикробных) шовных материалов. Среди выпускающихся в России антимикробных хирургических нитей отсутствуют биорезорбирумые их разновидности, что делает разработку последних одной из актуальных проблем современной хирургии и медицинской промышленности.
Цель исследования Изучение в эксперименте влияния разрабатываемой в настоящее время новой антимикробной биорезорбируемой хирургической нити на репаративные процессы в закрытых с ее помощью ранах.
Материал и методы В эксперименте на 60 самцах белых крыс изучались особенности заживления ран, ушитых новой антимикробной биорезорбируемой нитью. Для контроля за результатами проводимых исследований использовались цитологические и гистологические методики.
Результаты и их обсуждение Установлено, что использование нового биорезорбируемого шовного материала активизирует течение раневого процесса как в фазе воспаления, так и в фазе пролиферации и регенерации. Это проявляется ускорением выселения в зону повреждения клеточных элементов крови, высокими темпами образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта. Обсуждены возможные механизмы влияния на раневой процесс разрабатываемого шовного материала.
Выводы Полученные результаты свидетельствуют о том, что новый шовный материал в перспективе может найти применение в клинической практике.

Актуальность Обусловлена не имеющим тенденции к уменьшению числу пациентов с острым медиастинитом. Важным моментом в коррекции эндотоксикоза, который отмечается при гнойных заболеваниях, является энтеросорбция. В отличие от гемосорбции, плазмафереза, энетеросорбция является неинвазивным методом, не требует специально обученного персонала, не имеет абсолютных противопоказаний, клинически выраженных побочных эффектов.
Цель исследования Оценка энтеросорбции у пациентов с острым медиастинитом при использовании энтеросорбента «Литовит».
Материалы и методы При лечении 29 пациентов с острым медиастинитом у 13, помимо основного лечения применена методика энтeросорбции препаратом «Литовит». Всем пациентам проводилось вскрытие и дренирование средостения внеплевральным способом. Энтеросорбент «Литовит» назначался на 2 – 3 сутки после операции, сроком до момента перевода больного из отделения интенсивной терапии и реанимации в профильное отделение. Путь введений через назогастральный зонд или гастростому.
Результаты и их обсуждение Включение в комплексную программу лечения в ранний послеоперационный период энтеросорбции с применением препарата типа «Литовит» при лечении больных острым медиастинитом повысило эффективность интенсивной терапии. Применение энтеросорбции позволило ускорить темпы снижения воспалительного процесса, улучшить показатели функции печени. Применение энтеросорбции позволило снизить скорость образования конечных продуктов липопероксидации и повышению уровня антиоксидантной системы.
Выводы Применение в качестве сорбента препарата «Литовит» позволило ускорить темпы снижения воспалительного процесса, повысить эффективность лечения пациентов с острым медиастинитом.

Актуальность Пациенты с острой кишечной непроходимостью составляют около 6% всех пациентов с острой хирургической патологией, поступающей в хирургические стационары. Пациенты со спаечной тонкокишечной непроходимостью составляют 50%, а с обтурационной непроходимостью (неопухолевой природы) 5-6% от общего количества пациентов с кишечной непроходимостью. Операции по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимостью сопровождаются значительным числом послеоперационных осложнений, особенно в случае повторных операций по поводу непроходимости.
Цель исследования Изучить и обобщить собственный опыт выполнения лапароскопических вмешательств по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в условиях муниципального учреждения здравоохранения г. Реутова за последние 3,5 года и результаты выполненных операций.
Материалы и методы С июня 2009 г. по декабрь 2013 г. в хирургической клинике Реутовской центральной городской клинической больницы выполнено 34 операции по поводу острой тонкокишечной непроходимости. В 30 случаях причиной непроходимости были послеоперационные спайки, в 4 случаях непроходимость была вызвана фитобезоаром. В 10 случаях выполнена лапароскопическая ликвидация острой спаечной тонкокишечной непроходимости, в 23 случаях выполнена лапаротомия с ликвидацией непроходимости (в 20 случаях – спаечной, в 3 случаях – вызванной фитобезоаром), в 1 случае выполнено лапароскопически ассистированное удаление фитобезоара с ликвидацией кишечной непроходимости.
Результаты и их обсуждение Средняя продолжительность лапароскопической операции составила 68,1±26,7мин. Продолжительность операции открытого адгезиолизиса составила 144,2±50,7 мин. Уровень конверсии - 23%. В группе пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство, было отмечено 1 осложнение – коагуляционный некроз стенки тонкой кишки, приведший к развитию послеоперационного перитонита. В группе пациентов, перенесших открытый адгезиолизис, у 2 больных была отмечена послеоперационная подкожная эвентрация, у 1 больного развилась ранняя спаечная послеоперационная непроходимость. Во всех 3 случаях потребовалась релапаротомия. Еще у 1 пациента было отмечено нагноение послеоперационной раны. Себестоимость лапароскопического вмешательства при острой спаечной тонкокишечной непроходимости на 5,2% выше себестоимости аналогичного вмешательства открытым способом.
Заключение Полученные первоначальные статистические данные свидетельствуют о выполнимости лапароскопической ликвидации острой тонкокишечной непроходимости в условиях муниципального учреждения здравоохранения с удовлетворительными результатами в сравнении с открытыми операциями. С экономической точки зрения себестоимость лапароскопической операции выше открытого вмешательства. Однако сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и снижение затрат на лечение осложнений после лапароскопической операции позволяют считать благоприятными перспективы для выполнения лапароскопических вмешательств при лечении пациентов с острой кишечной непроходимостью.

Актуальность Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов. Вопросы индивидуального выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных с ПОВГ.
Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем дифференцированного подхода к выбору способа операции, основанного на изучении прогностических факторов влияния на возникновение рецидива заболевания.
Материалы и методы В работе представлены результаты лечения 288 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Мужчин было 92 (31,9%), женщин – 196 (68,1%). В зависимости от примененной лечебной тактики все пациенты разделены на 2 равнозначные по количеству, полу, характеру патологии группы – контрольную и основную. В выборе метода хирургического лечения у больных контрольной группы учитывали локализацию грыж, размеры и форму грыжевых ворот. Для закрытия грыжевых ворот применялись: у 76,4% пациентов собственные ткани, у 9,4% - алломатериалы, только в 8,6% случаях дефект ушит «край-в-край». У больных основной группы выбор метода пластики грыжевых ворот осуществляли с учетом факторов риска развития ПОВГ, контролировали на этапах оперативного лечения тканевое и внутрибрюшное давление. Пластика местными тканями применена у 19,4% пациентов, с применением алломатериалов – у 80,6%. Группу сравнения составили 106 пациентов, у которых в послеоперационном периоде грыж не было. Методы исследования: определение типа ацетилирования, измерение тканевого давления, мониторинг внутрибрюшного давления, расчет индекса Кетле, изучение внешних фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани.
Результаты и их обсуждение Осуществлен дифференцированный подходе к выбору метода пластики грыжевых ворот. Наряду с размерами, формой грыжевых ворот в выборе способа хирургического пособия учитывали тканевое, внутрибрюшное давление и разработанные авторами прогностические факторы развития рецидивов заболевания. Определены показания к ауто- и аллопластике. Предложенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволил уменьшить число ранних послеоперационных осложнений в 2,4 раза, рецидивов заболевания в 8,5 раз, летальность – в 3 раза.
Выводы 1. Больным с послеоперационными вентральными грыжами W1,W2 при сумме баллов факторов риска возникновения рецидива заболевания менее 4,5, повышении ТД при пробном сведении краев апоневроза не более чем на 10% и ВБД до 15 мм рт. столба, показана аутопластика грыжевых ворот. 2. Пациентам с послеоперационными вентральными грыжами W1,W2 при сумме баллов факторов риска возникновения рецидива заболевания более 4,5 при сведении краев апоневроза, показана аллопластика грыжевых ворот. 3. Больным с послеоперационными вентральными грыжами W3,W4 показана ненатяжная аллопластика грыжевых ворот.

Актуальность Показана высокая распространённость хронического тонзиллита, являющегося одной из основных проблем оториноларингологии и многих других клинических дисциплин. Показана взаимосвязь хронического тонзиллита, как патогенетического фактора, сопряжённого с различными заболеваниями внутренних органов и систем. Известно, что при хроническом тонзиллите, кроме местных осложнений (лимфадениты, паратонзиллиты), могут развиваться и общие заболевания: ревматические поражения сердца, суставов, нефрит, сепсис и др. Результаты проведенных ранее исследований указывают на активное участие нёбных миндалин в формировании как местных (в области ротоглотки), так и общих (имеющих значение для всего организма) защитных реакций. Дети с удалёнными миндалинами значительно чаще болеют инфекционными заболеваниями, у них тяжелее протекают острые респираторные инфекции, которые чаще осложняются трахеобронхитами и, нередко, воспалением легких. В связи с этим, необходим более строгий подход к показаниям для удаления нёбных миндалин.
Цель исследования Повышение качества диагностики хронического тонзиллита на основе изучения функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин для обоснования проведения тонзиллэктомии.
Материалы и методы Для решения поставленной цели нами было обследовано 205 человек. Обследованные были распределены на 3 группы. Первую группу обследованных составили 20 человек (9,7%) — контрольная группа. Вторую и третью группы составили 40 (19,4%) и 145 (70,9%) больных с компенсированной и декомпенсированной формами хронического тонзиллита, соответственно. Для изучения функционального резерва нёбных миндалин проводилась преднизолоновая проба.
Результаты и их обсуждение При проведении преднизолоновой пробы в исследуемых группах выявлено резкое снижение миграции лимфоцитов в просвет крипт миндалин в третьей группе обследованных по сравнению с первой и второй группами. Для декомпенсированной формы хронического тонзиллита характерна низкая функциональная активность нёбных миндалин и отсутствие функционального резерва.
Выводы С целью определения степени компенсации и декомпенсации воспалительного процесса и, следовательно, определения показаний к оперативному лечению всем больным хроническим тонзиллитом необходимо проводить оценку функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин.

В условиях любого стационара сохраняется риск развития инфекционных осложнений области хирургического вмешательства после эндопротезирования тазобедренного сустава. Несмотря на наличие современных операционных, при соблюдении строгих правил асептики и антисептики, практически невозможно избежать бактериального обсеменения операционного поля во время хирургического вмешательства. Поэтому прогнозирование такого вида осложнений актуально для медицинской науки и практики. В последние годы в обиход прочно вошли системы математического моделирования течения и исходов как заболеваний терапевтического профиля, так и хирургической патологии. Актуальность создания таких систем для прогноза и профилактики осложнений послеоперационного периода при артропластике тазобедренного сустава велика. Среди осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, выявляемых в зоне операции, инфекция области хирургического вмешательства констатируется наиболее часто – у 2–8% пациентов. Ряд исследований отмечают зависимость частоты ранних нагноений от различных факторов: в 71,4% при проведении вмешательства отмечены технические трудности, в 77,7% использовались дополнительные биологические или синтетические материалы, в 90,0% длительность оперативного вмешательства превышала 3 часа, в 69,2% интра- и послеоперационная кровопотеря составила свыше 1000 мл, у 76,9% пациентов констатирована сопутствующая патология. При этом наблюдения глубоких нагноений в зоне тазобедренного сустава отмечается в 0,2 – 5% случаев. Представленный обзор литературы позволяет сориентироваться в состоянии этого вопроса на сегодняшний день.

Печеночная недостаточность является актуальной проблемой современной хирургии. Представляет большой научный интерес изучение особенностей развития печеночной недостаточности у больных с обструкцией желчевыводящих путей. Нарушения функции печени в хирургической практике встречаются часто, но интерпретируются различно, так как параллельно с прогрессированием холестаза всегда развиваются явления печeночной недостаточности. Целью исследования была оценка биохимических и морфологических критериев печеночной недостаточности у больных с механической желтухой. Представлен анализ клинических данных 23 больных механической желтухой доброкачественного и опухолевого генеза. Всем больным выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Больные распределены на 5 групп сравнения. Полученные различия клинико-биохимических показателей и биопсии печени позволили разработать собственную классификацию печеночной недостаточности. Представленные данные доказывают первичность изменений внутрипротоковой желчи у больных с обтурационной желтухой и позволяют использовать ее качественные изменения как критерий оценки печеночной недостаточности.

Одной из актуальных проблем хирургии остается эндопротезирование брюшной стенки с целью предупреждения и лечения вентральных грыж, которыми страдают в России около 5 млн. человек. В статье представлен аналитический обзор современных подходов к эндопротезированию брюшной стенки. На основании проведенного сравнительного научного анализа биосовместимости эндопротезов на основе поливинилиденфторида, полипропилена и политетрафторэтилена установлено, что наибольшими биоинертными свойствами обладают протезы на основе поливинилиденфторида. Экспериментально доказано, что введение культуры эмбриональных фибробластов в парапротезное пространство способствует снижению воспалительной реакции и ускоряет созревание грануляционной ткани. Обоснована возможность прогнозирования течения тканевой имплантационной реакции пациента на основе динамики цитокинового профиля, температурной, лейкоцитарной и экссудативной реакций. Показано, что имплантация эндопротеза в инфицированную рану усугубляет лейкоцитарно-макрофагальную реакцию организма на воспаление, что приводит к удлинению сроков вживления протеза в ткани при серозном и полному его отторжению при флегмонозном воспалении. Впервые изучена тканевая реакция и обоснована возможность применения полипропиленового эндопротеза для пластики брюшной стенки в условиях контакта со стерильной и инфицированной мочой. Представлены клинико-ультразвуковые параметры анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Для первой степени характерны единичные деформации живота, умеренное истончение и расширение мышц, белой и спигелевой линий живота. При второй степени деформации носят сочетанный характер, а резкое истончение мышц и линий живота приводит к полной утрате функции брюшного пресса. Абсолютным показанием для превентивного эндопротезирования брюшной стенки во время операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства является анатомо-функциональная недостаточность второй степени, а относительным – первой степени в сочетании с другими производящими факторами послеоперационных грыж.