Том 10, № 2 (2017)

Представлено клиническое наблюдение случая лапароскопической декомпрессии чревного ствола при синдроме Данбара. В большинстве случаев диагноз синдрома компрессии чревного ствола ставится методом исключения других гастроэнтерологических заболеваний. Несомненно, это говорит о недостаточной информированности медицинской общественности об этой специфической и редкой патологии, а также - возможном скептическом отношении к ней смежных специалистов. Основными методами диагностики синдрома Данбара являются: ультразвуковое дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, мультиспиральная компьютерная томография и ангиография с дыхательными пробами.   Показанием к оперативному лечению служит неэффективность консервативной терапии, сохранение ведущих симптомов абдоминальной ишемии на фоне доказанной критической компрессии чревного ствола. В настоящее время лапароскопическая декомпрессия чревного ствола при синдроме Данбара является операцией выбора. Очевидные преимущества лапароскопической операции заключаются в меньшей кровопотере, незначительном болевом синдроме в послеоперационном периоде, коротком госпитальном периоде и лучшем косметическом эффекте. В клинике, где хирурги хорошо владеют техникой лапароскопических вмешательств, операция может быть выполнена быстро, безопасно и эффективно. Дополнительные вмешательства в виде эндоваскулярной коррекции требуются не всем больным и могут быть проведены в отсроченном порядке.

Актуальность. В настоящее время единого общепринятого подхода к лечению послеоперационных срединных грыж не выработано.

Цель. Разработать алгоритм выбора способа хирургического лечения пациентов с послеоперационными срединными вправимыми грыжами живота на основе неинвазивной оценки изменений внутрибрюшного давления путем определения насыщения крови кислородом.

Материалы и методы. Исследование выполнено у 65 пациентов с послеоперационными срединными вправимыми грыжами живота различных размеров. Все пациенты разделены на три основные группы.

Применяли опосредованную методику определения изменений внутрибрюшного давления путем исследования сатурации крови кислородом.

У пациентов со срединными послеоперационными грыжами были применены 4 способа пластики:

1-пластика собственными тканями в виде дубликатуры (по Сапежко);

2- пластика в виде дубликатуры с иммобилизацией раны на хирургических мостиках;

3-двухэтапный аппаратный способ операции, разработанный профессором Любых Е.Н.

4-протезирование брюшной стенки сетчатым протезом.

Результаты и их обсуждение. В 1 группе пациентов с малыми грыжами при моделировании послеоперационной ситуации (погружении грыжевого содержимого в брюшную полость с помощью пелота, и одновременного сближения грыжевых ворот при помощи бандажа) сатурация снижалась незначительно (97,1±1,5% (p<0,05), что позволило рекомендовать пластику собственными тканями в виде дубликатуры.

Во 2 группе пациентов с грыжами среднего размера при моделировании сатурация снижалась умеренно (95,4±1,4% (p<0,05). Этим пациентам показана пластика в виде дубликатуры с иммобилизацией раны на хирургическом мостике.

В 3 группе пациентов с обширными и гигантскими грыжами сатурация крови кислородом снижалась значительно (91,5±1,5% (p<0,05). Таким пациентам с обширными и гигантскими грыжами и длительным сроком грыженосительства показано протезирование брюшной стенки сетчатым протезом. Если срок грыженосительства менее 5 лет и пациент работоспособного возраста, показан двухэтапный аппаратный способ лечения грыж, разработанный профессором Любых Е.Н.

Заключение. Предложенный алгоритм выбора способа пластики при послеоперационных срединных вправимых грыжах на основе дооперационного определения сатурации крови кислородом при различных состояниях, позволяет осуществлять дифференцированный функционально-ориентированный подход к лечению больных и снизить количество рецидивов.

Актуальность. Язвенные гастродуоденальные кровотечения - одна из наиболее сложных проблем экстренной абдоминальной хирургии. В лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями решающее значение занимает эндоскопический гемостаз. Перспективным в эндоскопическом  гемостазе является использование биологически активных дренирующих сорбентов в комбинации с местными гемостатическими препаратами.

Цель. Улучшить результаты лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем применения биологически активного дренирующего сорбента Асептисорб-А в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой для эндоскопического гемостаза как важного компонента комплексной терапии.

Материалы и методы. Исследование основано на результатах лечения 112 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в городском специализированном центре по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями БУЗ ВО "ВГКБСМП № 1" г. Воронежа. В лечении больных основной группы        (n=57 чел.) использовался индивидуальный комплексный подход с применением биологически активного дренирующего сорбента нового поколения – Асептисорб-А и  обогащенной тромбоцитами плазмы в эндоскопическом лечении осложненных кровотечением гастродуоденальных язв. В группе сравнения (n=55 чел.) использовались общеизвестные традиционные методы эндоскопического гемостаза без применения гранулированных сорбентов и обогащенной тромбоцитами плазмы.

Результаты и их обсуждение. Эффективность лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями оценивали по критериям надежности гемостаза, оценке динамики репаративных процессов в язвенных дефектах, частоте рецидивов кровотечения на фоне проводимого лечения с использованием эндоскопических методик, предотвращению экстренных операций и показателям летальности. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика лечения гастродуоденальных кровотечений с комбинированным применением биологически активного дренирующего сорбента и обогащенной тромбоцитами плазмы для надежности эндоскопического гемостаза сокращает число экстренных операций в 2,6 раза, в основном, за счет уменьшения рецидивов кровотечений и, как следствие, приводит к снижению послеоперационной летальности.

Выводы.  Применение биологически активного дренирующего сорбента Асептисорб-А и обогащенной тромбоцитами плазмы в комплексном эндоскопическом лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения с 10,9% до 3,5% (в 3,1 раза), сократить число экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения с 9,1% до 3,5% (в 2,6 раза), уменьшить послеоперационную летальность с 5,45% до 1,75% (в 3,1 раза) и сократить длительность стационарного лечения с 9,0 до 6,0 койко-дней (p<0,05).

Поиск и применение средств, обладающих тканевым протекторным действием, с целью повышения потенциала собственной антиоксидантной системы в условиях васкулярной эксклюзии печени, удовлетворяющих практическую медицину, является актуальной задачей хирургической гепатологии.

Цель настоящего исследования заключается в изучении влияния внутрибрюшинного введения дихлорацетата натрия на течение ишемически-реперфузионного синдрома в условиях моделирования васкулярной эксклюзии печени.

Материалы и методы. Исследование проведено на 105 нелинейных крысах-самцах, разделенных на 7 групп. Животным после лапаротомии под общим наркозом вводили интраперитонеально в дозировке 300 мг/кг дихлорацетат натрия, затем пережимали гепатодуоденальную связку на 10, 15 и 20 минут. Группы сравнения были сформированы из животных, подвергавшихся тем же манипуляциям, но без введения дихлорацетата натрия. Контрольную группу составили 15 крыс, которым производилась только лапаротомия. Через 15 минут реперфузии у животных забиралась кровь из каудальной полой вены и печень для лабораторных исследований. В плазме крови определялась активность лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, а также содержание общих тиоловых групп. В эритроцитах и гомогенате печени определялась активность каталазы и супероксиддисмутазы. Для оценки уровня эндотоксикоза исследовалось содержание веществ средней и низкой молекулярных масс в эритроцитах и плазме крови.

Результаты и их обсуждение. В ходе проведенных исследований было установлено, что дихлорацетат натрия существенно снижает проявления цитолитического синдрома. Повышение активности трансаминаз в плазме крови при введении дихлорацетата натрия отставало в среднем на 5 минут при сравнении с группами без метаболической коррекции. Активность лактатдегидрогеназы в плазме крови была ниже значений групп сравнения в 2-3 раза. Активность же ферментов антирадикальной защиты при введении дихлорацетата возрастала как в эритроцитах, так и в гомогенате печени, на фоне снижения в группах сравнения. Содержание тиоловых групп в плазме крови в течение 10-20 минут васкулярной эксклюзии в группах коррекции снижалось на 25-38% и поддерживалось на этом уровне, тогда как в группах сравнения к 20 минуте наблюдалось уменьшение их концентрации на 51,2%. При коррекции развивался существенно более низкий уровень эндотоксикоза. Одним из вероятных механизмов цитопротективного действия дихлорацетата натрия является активация антиоксидантной системы ввиду развития окислительного стресса как ведущего повреждающего фактора при реперфузии.

Заключение. Полученные данные демонстрируют цитопротективные свойства дихлорацетата натрия в условиях развития ишемически-реперфузионного синдрома на модели васкулярной эксклюзии печени в эксперименте. Результаты исследования позволяют в перспективе расширить возможности применения васкулярной эксклюзии печени в различных ее вариантах в хирургической гепатологии.

Актуальность : послеродовый эндометрит является ведущей причиной формирования несостоятельного рубца на матке и генерализации инфекции, а основой формирования состоятельного рубца - адекватность репаративных процессов в стенке матки. В последние десятилетия отмечаются значительные изменения в клиническом течении послеродового эндометрита, связанные в том числе и с нерациональным применением антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. К основным факторам риска формирования несостоятельного рубца относится и нерациональная техника операции, а именно: использование непрерывного шва для ушивания матки, применение реактогенного материала, проведение неадекватного гемостаза, патологическая кровопотеря, продолжительность операции более 2 ч, применение грубых ручных приемов выведения головки плода. Цель настоящего исследования – выявить группу родильниц,  у которых можно не проводить интраоперационную антибиотикопрофилактику с последующей антибиотикотерапией при условии восстановления нижне-маточного сегмента отдельными швами. Оценить течение раннего послеоперационного периода. Выявить возможные осложнения.Материалы и методы исследования: проанализирован ранний послеоперационный период в группе родильниц (63), у которых восстановление нижне-маточного сегмента производилось отдельными швами. Перитонизация за счет plica vesicouterina проводилась во всех случаях. Антибиотикопрофилактика, как интраоперационная, так и в раннем послеоперационном периоде, не применялась. Оценивались лабораторные показатели, термометрия, проводилось УЗИ, во время которого  определяли следующие параметры: длину, ширину, толщину и объем матки, толщину передней стенки в области шва, эхогенность и эхоструктуру указанной зоны.  Эхографическое исследование позволяет адекватно оценить размеры матки состояние рубца, те или иные патологические включения в полости матки. Оценивались данные объективного осмотра, бактериологическое исследование содержимого полости матки на 3 сутки.

Результаты: среди осложнений в послеоперационном периоде не было таких нозологических форм,  как эндометрит или послеоперационный перитонит, а также воспалительных процессов в органах мочевыводящей системы. Не отмечено ни одного случая частичного расхождения швов на передней брюшной стенке, гипертермии выше 37,5 в первые трое суток послеоперационного периода.

Выводы: при восстановлении нижне-маточного сегмента отдельными швами с использованием синтетического шовного материала в группе беременных низкого инфекционного риска интраоперационную антибиотикопрофилактику  с последующей антибиотикотерапией можно не проводить при плановом или отсроченном  плановом кесаревом сечении

В современной медицине для лечения инфекции применяются огромный спектр химиотерапевтических средств, однако, несмотря на их совершенствование, повышение качества оказания медицинской помощи, совершенствование оперативной техники, применения для лечения больных новых,  более совершенных технологий частота гнойных осложнений в хирургической клинике не уменьшается. Более того, отмечена тенденция их роста.ю.

 2% всех первичных лапаротомий сопровождается незапланированными операциями, по поводу интраабдоминальной инфекции, и примерно 50% всех серьезных внутрибрюшных инфекций возникает в послеоперационном периоде и это приводит в 2% к летальным исходам после плановых операций.

     Излишне говорить, об актуальности этой проблемы хирургической инфекции и для нашей страны. Поэтому поиск методов диагностики, контролля, лечения инфекции, альтернативных антимикробной химиотерапии, по нашему мнению,  является актуальным.   

     В основе метода БРТ лежат представления об организме человека как об источнике колебаний электрической природы, которые существуют в теле человека или на его поверхности, а также распространяются в пространстве.

Ключевые слова: Биорезонанс. Хирургическая инфекция. 

Обсуждаются вопросы ранней диагностики, прогноза, осложнений и летальности при гангрене Фурнье (ГФ). Сроки догоспитального периода при ГФ составляют 8,0 ± 5,2 суток. Случаи ошибочной диагностики наблюдаются в 70% в ранней стадии ГФ вследствие неспецифичности клинической и лабораторной картины, недостаточной информированности и настороженности врачей. Ранняя диагностика ГФ основывается на данных клинико-лабораторной картины. В целях своевременной диагностики ГФ применяется шкала лабораторных предикторов некротизирующего фасциита, позволяющая заподозрить ГФ в сомнительных случаях. В диагностически неясных случаях ГФ используются лучевые методы исследования. При малейшем подозрении на ГФ осуществляется эксплоративная операция, включающая экспресс биопсию мягких тканей. Дифференциальная диагностика проводится в ранней стадии ГФ с острыми заболеваниями аногенитальной области и применяется редко. В качестве прогностических критериев обсуждаются возраст пациента, наличие и характер коморбидных заболеваний, тяжесть состояния, сроки поступления в стационар, длительность предоперационного периода, площадь некроза, метаболические параметры, количество санационных некрэктомий, режим антибактериальной терапии, гипербарическая оксигенотерапия. Для систематизированной оценки тяжести состояния пациента и прогноза заболевания используются различные скоринговые системы. Многие из предложенных прогностических критериев являются спорными. Благоприятный прогноз при ГФ всецело зависит от ранней диагностики и сроков неотложного хирургического вмешательства. Сепсис и его осложнения являются основными причинами летальных исходов. Летальность при ГФ имеет устойчивую тенденцию к снижению и составляет 22,3 ± 8,8%. Профилактикой ГФ является своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов и их осложнений. 

Иван Иванович Греков (1867–1934) – выдающийся русский хирург, талантливый организатор и педагог, доктор медицинских наук (1901), профессор (1915), почетный председатель Хирургического общества Н.И.Пирогова (1920), главный редактор научного медицинского журнала «Вестник хирургии и пограничных областей» (1922–1934), председатель XVI Всероссийского съезда хирургов (1924), главный врач Обуховской больницы (1927–1934), заслуженный деятель науки РСФСР (1932).

И.И. Греков родился 5 (17) марта 1867 года на хуторе Томилинка Богучарского уезда Воронежской губернии. В 1876 году он поступил и в 1885 году окончил с отличием Новочеркасскую мужскую гимназию, и сразу был принят в Московский университет. В 1890 году за участие в студенческих бунтах Иван Иванович был исключен из университета, но позже продолжил обучение на медицинском факультете Юрьевского (Дерптского) университета и в 1894 году ему было присвоено звание врача.

С 1895 года И.И.Греков работал в Обуховской больнице Петербурга: сначала – сверхштатным ординатором, с 1905 года – заведующим хирургическим отделением, с 1927 по 1934 годы – главным врачом. В 1901 году он защищает докторскую диссертацию по теме: «Материалы к вопросу о костных дефектах черепа и их лечении».

В 1903 году И.И. Греков впервые в мире выполняет успешное ушивание раны сердца. И.И.Греков впервые в России выполнил интраоперационное вскрытие полости сердца, панкреатэктомию, одним из первых произвел оперативное лечение желудка по методикам Кохера, Бильрот–I и Бильрот–II, операцию по созданию искусственного пищевода по методике Ру–Герцена, разработал технику тампонады брюшной полости, восстановления крестовидных связок коленного сустава широкой фасцией бедра; двухмоментный способ резекции сигмовидной и нисходящей толстой кишок (операция Греков-I и Греков-II).

В 1915 году Иван Иванович был избран профессором кафедры госпитальной хирургии Психоневрологического института (с 1930 года – 2-й Ленинградский медицинский институт). С 1918 по 1924 год И.И.Греков был Председателем, а с 1920 года – Почетным председателем Хирургического общества Н.И. Пирогова. В 1922 году по инициативе И.И.Грекова был возобновлен выпуск журнала «Вестник хирургии и пограничных областей», главным редактором которого он являлся с 1922 по 1934 годы. В 1924 году Иван Иванович был единогласно избран председателем XVI съезда российских хирургов; в 1925, 1927 и 1929 годах – председателем съездов хирургов Северного Кавказа. В 1932 году И.И. Грекову было присвоено звание заслуженного деятеля науки РСФСР.

И.И. Греков умер 11 февраля 1934 года и похоронен на Коммунистической площадке Александро-Невской лавры.

И.И. Греков является автором более 150 научных работ, посвященных проблемам торакальной, кардио-, сосудистой и неотложной хирургии, хирургической инфекции.

В память о И.И. Грекове с 1934 года журнал «Вестник хирургии и пограничных областей» был переименован в «Вестник хирургии имени И.И.Грекова»; на здании бывшей Обуховской больницы в 1969 году установлена мемориальная доска; кафедра факультетской хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова, первым заведующим и основателем которой он являлся, присвоено имя И.И.Грекова.

Джозеф Листер – крупнейший английский хирург и ученый, создатель антисептики, президент Лондонского Королевского общества хирургов, член палаты лордов. Джозеф Листер родился 5 апреля 1827 года в Англии. В 1844 году он закончил среднюю школу, а в 1852 году – медицинский факультет Лондонского университета и был утверждён резидент-ассистентом колледжа университетской больницы. Первая научная работа Листера была опубликована в 1852 году и была посвящена строению радужной оболочки глаза и ее мышц. Вскоре Листер начал работать в клинике профессора Дж. Сайма в Эдинбурге и опубликовал лекции, посвящённые преимущественно офтальмологии. В 1855 году он становится членом Королевской коллегии хирургов и занимает место профессора Дж. Сайма. В 1858 году Листер стал хирургом Королевской больницы в Эдинбурге и одновременно начал читать курс хирургии в университете. 9 марта 1860 года он был утвержден профессором хирургии в Глазго. В 1867 году в журнале «Lancet» появились статьи Листера, в которых он обосновывал идею, что раневая инфекция, вызывается живым началом, внесенным извне; представлял мероприятия по борьбе с хирургической инфекцией, включающие обработку рук хирурга, операционного поля и инструментов, обеззараживания воздуха путем пульверизации раствора карболовой кислоты. В 1869 году Листер перешел в хирургическую клинику в Эдинбурге, а в 1877 году ему предоставили кафедру клинической хирургии в лондонском Королевском колледже. В 1884 году Джозеф Листеру был присвоен титул баронета, с 1895 по 1900 годы он был президентом Лондонского Королевского общества хирургов; в 1897 году – назначен членом палаты лордов. В 1892 году ему исполнилось 65 лет, и, согласно закону, он должен был оставить кафедру в Королевском колледже. Джозеф Листер являлся почётным членом многочисленных университетов и научных обществ, был награжден Королевской медалью (1880), медалями Котениуса (1877), Альберта (1894), Копли (1902); орденом «За заслуги» (1902). Скончался Джозеф Листер 10 февраля 1912 года в г. Уолмер. В честь Джозефа Листера был назван род бактерий Листерия (Listeria), он изображен на английской почтовой марке, выпущенной в 1966 году.