Том 11, № 2 (2018)

Цели исследования: Оценить функцию митрального клапана (МК) в среднеотдаленном периоде после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с митральной регургитацией (МР) и определить значимость одновременного вмешательства на митральном клапане.

Материалы и методы: С июня 2005 по март 2014 года, 60 пациентов прооперированы по поводу ДМЖП с МР. После проведения propensity score matching анализа, выделено 46 пациентов, которые разделены на две группы: с закрытием ДМЖП и пластикой МК - 23 пациента и без пластики МК - 23 пациента. Длителньость периода наблюдения составила - 32 (28; 40) месяца

Результаты: В обеих группах не было летальных исходов. Не выявлено достоверных различий между группами по характеру течения раннего послеоперационного периода. Длительность ИК и окклюзии аорты было больше в группе пластикой митрального клапана (ИК, p=0.023; окклюзия аорты, p<0.001). Не выявлено значимой разницы по площади регургитации (p=0.30) и степени МР (p=0.76) после операции между группами. Свобода от развития МР ≥ 2+ была сопоставимы в обеих группах (log-rank test, p=0.28). Умеренная МР в раннем послеоперационном периоде являлась единственным фактором риска для развития МР ≥ 2+ в течение периода наблюдения (p=0.037).

Выводы: У детей 1 года жизни с ДМЖП и МР вмешательство на МК не имеет значимых преимуществ. Наличие умеренной МР в раннем послеоперационном периоде является значимым фактором для развития МР ≥ 2+ в течение периода наблюдения.

Актуальность. Проблема определения показаний к хирургическому лечению при спаечной болезни брюшины является актуальной, в связи с отсутствием достоверных критериев, позволяющих на ранних этапах выявить кишечную непроходимость.
Цель. Провести компаративный анализ возможностей рентгеновской компьютерной томографии при хронической спаечной болезни брюшины и спаечной болезни брюшины с непроходимостью.
Материалы и методы. Авторами проведено исследование рентгентомографической картины хронической спаечной болезни брюшины в двух группах больных: без непроходимости (6 человек) и в группе больных с непроходимостью (5 пациентов). Рентгеновская компьютерно – томографическая диагностика осуществлялась на аппарате Aquilion RXL, Toshiba (Япония) для построения виртуальной модели применялось программное обеспечение VitreaAdvanced. Для сравнительного анализа использовалась непараметрическая статистика с вычислением критерия Пирсона, с поправкой Йетса.
Результаты. Авторами были предложены критерии рентгентомографического исследования, позволяющие дифференцировать спаечную кишечную непроходимость от обострения спаечной болезни брюшины. К этим признакам авторы относят пневмотизированные петли кишечника, наличие жидкости в просвете тонкой кишки, скопление жидкости более 200,0 мл в двух и более областях, утолщение кишечной стенки более 2,1 мм.
Заключение. Было показано, что использование разработанного комплекса признаков в диагностике заболевания положительно влияет на результаты хирургического лечения.

Несмотря на активную разработку и внедрение в клиническую практику новых групп антибактериальных препаратов, основой лечения гнойно-септических заболеваний мягких тканей является вскрытие и хирургическая обработка гнойного очага.  При анализе литературных данных по проблеме лечения гнойных заболеваний мягких тканей можно выделить следующие факторы, определяющие прогрессирование гнойно-воспалительного процесса даже при адекватно вскрытом гнойном очаге: наличие общих сопутствующих заболеваний, снижающих сопротивляемость организма (инфекционные заболевания и нарушения обмена веществ) и присоединение к патологическому процессу полирезистентной вирулентной госпитальной флоры [1, 2]. Прогрессирование гнойно-некротического процесса происходит по анатомически обусловленным путям распространения гноя, в связи с чем очевидна абсолютная необходимость твердых знаний топографической анатомии тела человека. Пожалуй, наиболее полное и основательное описание клинической картины и способов хирургического лечения флегмоны верхней конечности и грудной клетки, основанных на анатомических принципах, приводится в классическом труде В.Ф. Войно-Ясенецкого [3], с момента первой публикации которого прошло уже почти сто лет. В настоящее время, в связи с распространенностью антибиотикорезистентности даже «диких» микроорганизмов, распространенности среди лиц трудоспособного возраста инфекционных заболеваний, влияющих на иммунный статус организма (гепатиты, туберкузез, ВИЧ), а также пандемии диабета, актуальность вопросов хирургического лечения распространенных гнойных процессов в области верхней конечности и грудной клетки вновь выросла.

Приводим клинический случай прогрессирования гнойного процесса на левой верхней конечности с нижней трети плеча в дистальном направлении до пространства Пирогова-Парона и в проксимальном направлении до субпекторального и предлопаточного клетчаточных пространств.

Резюме.

Актуальность. Поперечно-распластанное плоскостопие занимает до 80% деформаций стоп [1], и разработанно свыше 400 методик по ее коррекции. Наиболее распространённые в г.Ижевске  - Шеде, Scarf+Akin, методика Федорова В.Г.

Цель. Оценить по шкале AOFAS  результаты данных оператиыных тактик. 

Методы. В исследовании приняли участие 50 пациентов, 48 женщин и 2 мужчин прооперированных в 1 РКБ МЗ Удмуртии,  БУЗ УР  ГКБ 6 МЗ УР,   БУЗ УР  3ГБ МЗ УР в период с 2015 - 2016 гг.

 Результаты. Оценка результатов лечения по шкале AOFAS на сроке один год после операции: Шеде – 65 баллов, Scarf+Akin – 80 баллов. В то время, как  методика Федорова В.Г. патента № 2517768– 95 баллов,

 Выводы. Благодаря комбинации вышеперечисленных классических методик плюс артродез между медиальной клиновидной костью и основанием первой и второй плюсневых костей удается достигнуть наилучших результатов.

Актуальность. Апробация новой методики гемостаза в хирургии зачастую проходит через этап эксперимента. Ключевым моментом является выбор животного и правомочность экстраполяции полученных экспериментальных результатов относительно человека. Лабораторные крысы часто используются для исследования параметров системы гемостаза при моделировании различной патологии в хирургии. Появление методики низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) в совокупности с показателями коагулограммы, общего анализа крови, протеина С и плазминогена способно детализировать имеющиеся знания о своеобразии системы гемостаза у этих животных и помочь избежать ошибок в интерпретации полученных результатов в эксперименте.

Цель исследования. Выявить особенности параметров системы гемостаза крысы линии Wistar в сравнении с аналогичными параметрами системы гемостаза человека, важные для экспериментальной хирургии. 

Материалы и методы. Исследование  проведено на  крысах‑самцах (n=32)  линии  Wistar  массой  349±33 г (M±σ). Кровь забирали  из  левой  сонной  артерии  в  условиях  наркоза тилетамином/золазепамом (20‑40 мг/кг внутримышечно) + ксилазином (5-10 мг/кг внутримышечно). Кровь без цитрата в объеме 0,45 мл за 8 секунд помещалась в кювету НПТЭГ АРП-01М «Меднорд», в настройках которого использовали дельту для принятия точки максимальной, равную 1, и время ожидания подъема кривой - 20 минут. Следующая порция крови набиралась в пробирку с 3,8% цитратом в объеме 4,5 мл (9:1) для исследования уровня фибриногена  на  полуавтоматическом  коагулометре  Thrombotimer 4  Behnk Elektronik, значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового  времени (ТВ)  и  антитромбина III  (AT III)  ‑ на  автоматическом    анализаторе    коагуляции    крови     Sysmex CA 600,  активности плазминогена   и  протеина  С - на  полуавтоматическом фотометре Riele 5010 v5+ с длиной волны, равной 405 нм. Исследование показателя гематокрита и определение количества тромбоцитов выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе ABX Micros ES 60. Для определения показателей системы гемостаза использовали реактивы ООО фирмы «Технология‑Стандарт». Параметры НПТЭГ для человека взят из цитируемой литературы, остальные показатели получены у  120  здоровых  взрослых  добровольцев.  Статистическая  обработка  реализована  на  языке  программирования R  с  использованием  статистических  пакетов   “VIM”,   “mice”,  “car”,   “sm”,    “coin”,  “boot”. Референсные  значения   НПТЭГ у  крыс  уточнены  методом  непараметрического  бутстрепа.   Сравнение   между   группами    выполнено  тестом  Манна‑Уитни  и  перепроверено  пермутационным тестом с коррекцией уровня  p  на  множественные сравнения  методом Беньямини‑Йекутили. Уровень α  после   коррекции принят, равный 0,05.                                       

Результаты и их обсуждение. Большинство показателей системы гемостаза крысы отличаются от одноименных параметров человека, кроме показателя гематокрита (p₃=0,84, p₄=0,98) и показателя интенсивности лизиса и ретракции сгустка (ИРЛС) (p₃=0,15, p₄=0,067). У крысы по сравнению с человеком на фоне снижения активности протеина С на 29%, увеличения количества тромбоцитов и их активности на 69% и на 79%, роста активности тромбина и ускорения его образования на 35% и 30%, усилена I-II фаза коагуляции. В III фазу коагуляции отмечается усиление протеолитического этапа на 37% и ослабление полимеризационного на 44%. Укорачивается время свертывания на 29% и удлиняется тромбиновое время на 64%, что не противоречит росту коэффициента суммарной противосвертывающей активности крови (КСПА) на 62%. Другие показатели клинически значимо не отличаются.

Заключение. Система гемостаза крыс линии Wistar очень близка к человеческой  за исключением значительного усиления I-II фазы свертывания, протеолитического этапа III фазы и такого же значительного ослабления ее полимеризационного этапа, возможно, за счет увеличения активности системы плазмина, антикоагулянтной активности крови на этом этапе и снижения уровня фибриногена. Эволюционно крысы лучше приспособлены к остановке кровотечения после травмы, что необходимо учитывать при выполнении эксперимента в хирургии.

Хирургический этап лечения остается основным в комплексной терапии рака молочной железы. Представлен обзор современных реконструктивно-пластических операций, выполняемых одномоментно и отсрочено после радикальной мастэктомии. На фоне огромного количества существующих методик восстановления молочной железы  наибольшую популярность среди хирургов к настоящему времени приобрели три основных вида: использование собственных тканей, силиконовых эндопротезов и их комбинация. Окончательный выбор варианта реконструкции молочной железы зависит от объёма онкологической операции, пластических возможностей тканей, соматического состояния больной и её желания. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы не влияют на течение болезни и не являются препятствием для проведения химиотерапии.

Широкое внедрение видеоэндохирургических технологий во все хирургические специальности стало вызовом для педагогов медицинских ВУЗов. Применение виртуальных симуляторов, по мнению многих авторов, оказались неоправданными, что заставило нас провести исследование для определения места виртуальных видеоэндохирургических симуляторов в программе подготовки специалиста хирургического профиля. В эксперименте принимали участие 36 клинических ординаторов, проходивших обучающий симуляционный курс (108 часов) в Учебной виртуальной клинике (симуляционно-тренинговом центре) ВГМУ им. Н.Н. Бурденко в течение 2016–2017 гг. Обучающиеся были разделены на две группы. В первой группе занятие проводились на «коробочных» тренажёрах Гросс-СМИТ, оснащённых имитаторами лапароскопов оканчивающихся видеокамерами с вариантами угла оси 0 и 30 градусов. Во второй группе занятия проводились на виртуальном симуляторе с обратной тактильной связью LapVR. В конце цикла каждому ординатору было предложено контрольное упражнение – прошить свиной желудок, который имел рану с двумя маркировками, указывающими места, где необходимо провести иглу. Для выполнения контрольного упражнения использовался видеоэндохирургический тренажёр Гросс-СМИТ. Результаты исследования подтвердили эффективность использования виртуальных видеоэндохирургических симуляторов с обратной тактильной связью в формировании базовых навыков видеоэндоскопического оперирования. Формирование навыка завязывания интракорпорального узла оказалось более эффективным при проведении тренинга с использованием «коробочных» видеоэндохирургических тренажёров и реальных хирургических инструментов.

Юрий Федорович Исаков родился в 1923 году в г. Коврове Владимирской области. Участвовал в Великой отечественной войне. В 1951 году окончил лечебный факультет, в 1951–1953 годах – ординатор, после – аспирант кафедры детской хирургии 2-го Московского медицинского института. В 1955 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Внутривенная и внутрикостная анестезия при операциях на конечностях у детей», в 1963 году – докторскую диссертацию по теме: «Болезнь Гиршпрунга у детей (патогенез, клиника, лечение)». В 1964 году стал профессором, а в 1966 году – заведующим кафедрой хирургических болезней детского возраста 2-го Московского медицинского института и был назначен главным детским хирургом, руководителем Главного управления учебных заведений Министерства здравоохранения СССР. Под его руководством был проведен ряд прогрессивных реформ, в том числе, была введена двухгодичная специализация, адаптированы под задачи практического здравоохранения учебные планы, по инициативе его инициативе был создан Всесоюзный детский хирургический центр. С 1981 года Юрий Федорович Исаков – заместитель министра здравоохранения СССР, с 1989 года – вице-президент АМН СССР (затем РАМН), в 1993–2005 годах – главный внештатный детский хирург Министерства здравоохранения России. Он являлся председателем Президиума Российской Ассоциации детских хирургов, Бюро научного Совета по детской хирургии МЗСР РФ и РАМН, главным редактором журнала «Детская хирургия», советником Президиума РАМН. Юрий Исаков автор более 400 научных работ, в том числе, 23 монографии, 8 учебников и учебных пособий, 12 изобретений. Юрий Федорович Исаков скончался 4 августа 2016 года в Москве, похоронен на Троекуровском кладбище.

Владимир Семенович Левит родился в 1883 году и после окончания гимназии проходил обучение на медицинском факультете Кенигсбергского университета (1901–1906), работал в Ардатовском земстве Симбирской губернии. В 1914 году Владимир Семенович защищает докторскую диссертацию, становится заведующим хирургическим отделением Симбирской губернской больницы, начинает преподавать в фельдшерской школе. В.С. Левит избирается приват-доцентом факультетской хирургической клиники Томского университета (1919), приват-доцентом (1922), потом профессором и заведующим кафедрой факультетской хирургической клиники, деканом медицинского факультета (1922–1926) Иркутского университета, заведующим кафедрой госпитальной хирургии медицинского факуль­тета 2-го Московского университета (с 1926), которую возглавляет в течение 27 лет. В.С. Левит впервые в СССР успешно произвел резекцию кардии (1928), операцию при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (1929). В 1936 г. ему было присвоено звание заслуженного деятеля науки РСФСР. В годы Великой Отечественной войны В.С. Левит назначается главным хирургом Московского военного округа, заместителем главного хирурга Советской Армии (1942), а в 1943 году он становится генерал-майором медицинской службы. С 1950 г. В.С. Левит – главный хирург Центрального военного госпиталя им. П.В. Мандрика. Им опубликовано 120 научных работ, он являлся редактором 3-х томного руководства, 2-х томного учебника по хирургии, хирургического раздела Большой медицинской энциклопедии, издания «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 г.». В.С. Левит был редактором журнала «Советская хирургия» (впоследствии «Хирургия») (1931–1953), членом редакционной коллегии журналов «Новая хирургия», «Русская клиника», «Центральный медицинский журнал». Он являлся руководителем и научным консультантом при подготовке 23 кандидатских и 10 докторских диссертаций. В.С. Левит был членом Международного хирургического общества, председателем Хирургического общества Москвы, членом ученого совета Минздрава СССР, районных Советов депутатов трудящихся. В.С. Левит был награжден орденами Красного Знамени, Отечественной войны 2-й степени, Красной Звезды, медалями. В.С. Левит умер в 1961 г. в Москве.