Modern possibilities of reconstructive plastic surgery of breast cancer

Full Text

В первые два десятилетия ХХI века в России рак молочной железы (РМЖ) продолжает прочно удерживать первое место в общей структуре онкологических заболеваний у женщин [3, 15]. Более половины всех случаев заболевания составляют женщины активного возраста, для которых удаление молочной железы при радикальном хирургическом лечении вызывает не только физический недостаток, но и является большой психической травмой. Это неизбежно приводит к изменению поведения в быту, обществе, затрагивает профессиональную, социальную и интимную стороны жизни пациентки. Именно поэтому возможность восстановления груди после мастэктомии с психологической и эстетической точки зрения является крайне важной для данной категории больных [1, 9, 33].
Еще в конце ХIХ столетия были предприняты первые попытки реконструкции молочной железы как аутотканями, так и аллотрансплантатами. Огромное количество осложнений, а также малопредсказуемые результаты делали подобные вмешательства невостребованными вплоть до 1963 г., когда Cronin и Gerow, разработавшие совместно с компанией Dow Corning эндопротезы из силикона, представили серию пациентов, которым была выполнена реконструкция молочной железы силиконовыми грудными имплантатами [5]. В 70-х годах Snyderman и Guthrie (1971)  был описан способ одномоментной реконструкции молочной железы после кожесохраняющей мастэктомии [11]. С тех пор хирурги продолжают совершенствовать технику выполнения этого хирургического вмешательства.
Еще 15-20 лет назад проблема реконструкции молочной железы сводилась к примитивному противостоянию онкологов и пластических хирургов. Хирурги под знаменами эстетических и реабилитационных идей стремились восстановить молочную железу всем пациенткам, перенесшим радикальную мастэктомию. Было официально признано, что качество жизни онкологических больных так же важно, как и ее продолжительность [2, 47]. Однако стремление к повышению качества жизни стало приводить не к развитию восстановительной хирургии, а лишь к расширению показаний к выполнению органосохраняющих операций (не всегда оправданному). Восстановительные же операции в Российской практической онкологии по-прежнему применяются в ограниченном объеме по сравнению с онкологическими [4].
Проблема реконструкции молочной железы достаточно сложна и многогранна. Основные вопросы, требующие своего решения: следует ли восстанавливать молочную железу одномоментно с мастэктомией или после окончания лечения? какой способ реконструкции предпочтителен?
В настоящее время, хирургический этап лечения является основным в комплексной терапии РМЖ. Необходимо помнить, что любому восстановлению груди предшествует мастэктомия и от того, как она выполнена, во многом зависит результат реконструкции. В этой связи участие специалистов разного профиля в изначальной разработке плана лечения приводит к наиболее оптимальным результатам [6, 52].
В настоящее время реконструктивно-пластические операции подразделяют на две большие группы:
• первичная пластика – реконструкция молочной железы, выполняемая одномоментно с оперативным вмешательством по поводу РМЖ;
• отсроченная пластика, которая проводится после радикального лечения РМЖ.
Реконструктивные одномоментные операции после мастэктомии к началу 2000-х гг. стали применяться достаточно часто и в настоящий момент является самым распространенным методом хирургической реабилитации женщин при лечении РМЖ [8, 16, 27]. Доказано, что они не ухудшают течение болезни и значительно улучшают психологическое состояние пациенток.
По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990-х гг. одномоментно выполнялись 38% реконструктивных операций, в 2000-х гг. на долю одномоментных реконструкций приходилось уже 75% восстановительного хирургического лечения [49, 58].
На сегодняшний день в мировой литературе имеется много доказательств безопасности одномоментной реконструкции груди. Исследования показали, что выполненная по показаниям реконструкция, является гарантированным и безопасным методом хирургической реабилитации пациента, оперированного по поводу рака молочной железы [64, 66]. Современные методы послеоперационного слежения позволяют выявлять редкие рецидивы заболевания и осуществлять своевременное вмешательство без негативных последствий для здоровья пациента [65].
В отечественной практике решающим фактором, который определяет сроки проведения пластической операции, является мнение онколога о необходимом объеме лечебных мероприятий в каждом конкретном случае. Желание пациентки учитывается лишь при условии соблюдения всех онкологических принципов. В настоящее время ряд авторов рекомендуют более широкое применение первичной пластики, указывая на ее безопасность, благоприятные технические условия проведения, лучший косметический результат, а также значимое уменьшение психической и физической травм [7, 10, 12].
Вместе с тем, исследования, проведенные в США, показали что пациентки прошедшие отсроченную реконструкцию испытывают наибольшее удовлетворение от ее результатов [43]. В качестве причин для таких выводов авторы отмечают что опыт наблюдений за собой до и после реконструкции позволяет пациенткам сравнить собственные ощущения и прийти к пониманию всей важности реконструктивного лечения для полной реабилитации. Сроки, в которые можно успешно провести отсроченную реконструкцию, не ограниченны какими-то временными рамками. Возможность провести реконструкцию любым методом определяется прежде всего общим состоянием здоровья пациента. Возраст не играет важной роли и в мировой практике существует множество примеров успешно проведенной реконструкции пациентов всех возрастов [39].
Одномоментная реконструкция при раке молочной железы представляет собой операцию, требующую от хирурга соблюдения определенного баланса, между радикальностью и эстетическим результатом.
Общепринятым стандартом хирургического лечения РМЖ является операция - модифицированная радикальная мастэктомия [4, 71]. Выполнение органосохраняющих операций: радикальных резекций, квадрантэктомий, лампэктомий, онкопластических резекций (хирургические вмешательства с одномоментным восстановлением формы и объема железы) встречается на практике значительно реже и зависит от многих факторов, основными из которых по праву считают распространенность и локализацию онкопроцесса и, следовательно, прогноз заболевания [7, 12].
Одним из показаний к выполнению различных органосохраняющих операций на молочной железе считают первично-операбельную опухоль - РМЖ I-II стадии. Как правило, лечение при I стадии (T1N0M0) предусматривает выполнение мастэктомии с сохранением грудных мышц (либо – радикальную органосохраняющую операцию) ± гормонотерапию. При II стадии (T1N1M0; T2N0-1M0; T3N0M0) проводится неоадъювантная химиотерапия + операция вышеуказанного объема (в случаях центральной локализации – мастэктомия + 6 курсов САF). В отдельных случаях при IIIа стадии (T1-2N2M0; T3N1-2M0) назначается неоадъювантная химиотерапия (4-6 курсов) + мастэктомия + химио-лучевая терапия [8, 72].
В последние годы, помимо общеизвестных факторов прогноза, учитывающихся при выборе метода операции на молочной железе: критерии TNM, число пораженных лимфатических узлов, гистологическая форма, рецепторы эстрогенов и прогестерона (РЭ и РП) – сравнительно новым фактором неблагоприятного прогноза стала гиперэкспрессия гена HER-2/neu. Кроме того, рецепторы РЭ, РП и HER-2/neu являются также сильными предиктивными факторами, позволяющими планировать, в случае необходимости и системную терапию [13, 48].
При проведении многоцентровых зарубежных рандомизированных клинических исследований с долгосрочным периодом наблюдения, оценивающих эффективность лечения больных РМЖ I—II стадий при выполнении мастэктомии и различных органосохраняющих операций на молочной железе, было установлено отсутствие различий в показателях выживаемости [59, 62]. Это позволило рекомендовать более широкое использование органосохраняющих операций в лечении пациенток с начальными формами РМЖ (Т1—2N0—1M0), называемых онкопластической редукцией.
Методика сочетает кожесохраняющую резекцию молочной железы с первичной маммопластикой кожно-жировыми лоскутами из самой железы без использования имплантатов или в сочетании с ними [16]. При выполнении данного хирургического вмешательства перед операцией пациентке, в положении стоя, на молочную железу наносится разметка раскройки кожи в форме замочной скважины по R.J. Wise. Раскрой ткани предусматривает нанесение нового контура cocкoвo-аpeoляpнoгo комплекса, зоны деэпидермизации нижней его ножки, субмаммарной складки. Во время операции деэпидермизируется и мобилизовывается нижняя ножка сосково-ареолярного комплекса. Кожно-жировые лоскуты отсепаруются в стороны за пределы границ молочной железы. Тотально иссекается ткань молочной железы в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Из отсепарованных кожно-жировых лоскутов формирует новая форма груди. Для достижения симметрии подобную операцию выполняют на противоположной стороне, но без вмешательства на лимфатическом аппарате.
При невыраженности подкожной клетчатки, что часто наблюдается у более молодых пациенток, отсепарованные кожно-жировые лоскуты имеют незначительную толщину, что не позволяет создать нужный объем груди. В связи с этим данная методика маммопластики может дополняться эндопротезированием. При планировании одномоментного эндопротезирования предпочтительнее выполнять подмышечно-подключично-подлопаточную лимфаденэктомию через отдельный доступ в аксиллярной области с целью предупреждения миграции импланта в подмышечную впадину. Основными отличительными признаками предлагаемой методики являются: создание широкого доступа, позволяющего радикально иссечь всю ткань молочной железы в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой, что отвечает онкологическим канонам; одномоментное иссечение избытка кожных лоскутов создает хорошие условия для выполнения маммопластики. Предлагаемая методика позволяет достичь симметрию по форме и объему обеих молочных желез; может быть использована как самостоятельно, так и в сочетании с эндопротезированием; не требует забора дополнительных тканей для реконструкции груди; не приводит к каким-либо функциональным и эстетическим дефектам; при ее использовании сохраняются естественные границы молочной железы, что облегчает этап моделирования груди.
Органосохраняющие операции заслуженно являются одним из стандартов лечения раннего РМЖ, однако они не всегда могут обеспечить эффективность, равную эффективности модифицированной радикальной мастэктомии. Тщательный отбор больных, контроль краев резекции, проведение лучевой терапии – компоненты, позволяющие проводить адекватное органосохраняющее лечение.
Основным требованием к органосохраняющим операциям является их онкологическая безопасность, что подразумевает невысокую частоту местных рецидивов наряду с отсутствием проявлений отдаленных метастазов. Однако, неумелое выполнение органосохраняющих операций сопровождается значительной частотой местных рецидивов, сравнительно с аналогичным показателем после мастэктомий. Частота местных рецидивов после органосохраняющих операций может достигать 20,7% за 3 года наблюдения [6, 14]. Более того, при возникновении местного рецидива повышается вероятность диссеминации опухоли (возможно, рецидивная опухоль является источником диссеминации).
Отсутствие элементов опухоли по краю резекции – важнейший показатель адекватности органосохраняющей операции. Напротив, у больных с «позитивными» краями, по сравнению с больными, у которых не определялось элементов опухоли по краю резекции, в 3,7 раза чаще развиваются отдаленные метастазы и в 3,9 раза – летальные исходы вследствие прогрессирования заболевания. Еще один фактор, ставящий под сомнение радикальность органосохраняющих операций, – выявление опухолевых клеток в лимфатических/кровеносных сосудах, что повышает вероятность развития отдаленных метастазов после органосохраняющих операций и в этой связи, обусловливает необходимость назначения адъювантной терапии [9, 19].
Помимо этого, возможности органосохраняющего лечения при центральной локализации опухоли ограничены следующими обстоятельствами: 1) после резекции центрального отдела происходит выраженная деформация железы; 2) удаление соска и ареолы наносит дополнительный косметический ущерб; 3) органосохраняющая операция является в абсолютном большинстве случаев неприемлемой при раке Педжета из-за внутрипротокового распространения опухоли. Инфильтративное внутрипротоковое распространение рака Педжета является причиной значительной частоты местных рецидивов: 14-40% за 5-6 лет клинического наблюдения [12, 22].
Выбор метода реконструкции удаленной молочной железы зависит от следующих факторов.
• Онкологическая ситуация:
1) стадия заболевания;
2) тип радикального вмешательства – планируемое или выполненное;
3) необходимость проведения лучевой терапии.
• Состояние области реконструкции:
1) расположение и площадь рубцов;
2) ресурсы и состояние мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка и мышцы);
3) состояние, форма и объем контралатеральной молочной железы.
Из субъективных, но значимых факторов, влияющих на выбор методики восстановления, следует отметить умение и опыт хирурга и технические возможности клиники, где проводится операция. Для исключения негативного влияния этих субъективных факторов на результаты лечения пациенток целесообразно выполнение операций по реконструкции молочных желез совместно онкологом и пластическим хирургом (при одномоментной реконструкции) в клиниках, имеющих достаточное техническое оснащение для выполнения любой из использующихся методик восстановления [41, 68].
На фоне огромного количества существующих методик восстановления молочной железы  наибольшую популярность среди хирургов к настоящему времени приобрели три основных вида: использование собственных тканей, силиконовых эндопротезов и их комбинация. При любой из методик восстановления молочной железы для достижения приемлемых эстетических результатов реконструкции в большинстве случаев необходимы вмешательства с целью изменения формы и объема контралатеральной молочной железы [23, 53].
Реконструктивно-пластические операции на МЖ с использованием собственных тканей.
По мнению одного из ведущих мировых хирургов по хирургии молочной железы D.Hammond, одной из основных методик восстановления молочной железы является реконструкция  кожно-мышечным TRAM-лоскутом (Тransverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap) [44].
Действительно, в 90-х годах прошлого века TRAM-лоскут являлся наиболее популярным материалом, что позволяло назвать эту методику «золотым стандартом» реконструкции [2]. По данным конференции IPRAS (International Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery; 2009), собственные ткани остаются оптимальным материалом для реконструкции. Использование собственных тканей для первичной пластики молочной железы устраняет препятствия для проведения пред- и послеоперационного лучевого лечения в случае его необходимости [61, 70].
В основном известны три основных способа TRAM-реконструкции: 1) перемещение лоскута на одной или двух мышечных ножках; 2) перемещение на мышечной ножке с наложением дополнительных анастомозов (т.н. supercharged TRAM-flap, или TRAM - лоскут с «подкачкой»); 3) свободная пересадка.
Использование для реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии кожно-жирового лоскута на прямой мышце живота (TRAM-лоскута) позволяет получить достаточный по объему пластический материал. Особенностью и основным достоинством TRAM-лоскута является возможность свободно моделировать почти любую форму восстанавливаемой железы [55, 63]. Нередко у этого трансплантата встречается удачное соотношение толщины кожи и подкожной клетчатки.
Недостатками данной методики являются: 1) большая частота (до50%) развития слабости брюшной стенки и послеоперационных грыж после забора лоскута; 2) закрытие донорской зоны на передней брюшной стенки после использования TRAM-лоскута — сложная и продолжительная процедура, нередко превращающаяся в самостоятельную операцию. Для полноценного ушивания раны на передней брюшной стенки часто требуется широкая отслойка мягких тканей до реберных дуг, перемещение пупочного кольца в новое положение, укрепление апоневроза синтетической сеткой; 3) нередко значимый донорский дефект в виде рубцовой деформации. 4) в большинстве случаев необходимы вторичные операции для достижения требуемых формы и объема восстанавливаемых молочных желез. 5) необходимость специального оборудования и навыков в микрососудистой технике для реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом; 6) при заборе данного лоскута необходимо учитывать особенности его сосудистой архитектоники; 7) больший травматизм и продолжительность операции и послеоперационной реабилитации по сравнению с реконструкцией имплантами [28].
Использование лоскутов на основе перфорантных глубоких нижних эпигастральных сосудов – DIEP лоскут (Deep Inferior Epigastric Perforator), а также поверхностных нижних эпигастральных сосудов  - SIEA (Superficial Inferior Epigastric Perforator) являются более продвинутыми способами реконструкции тканей передней брюшной стенки [7]. Считается, что свободный DIEP или SIEA лоскут позволяют создать железу любого объема с удовлетворительным эстетическим результатом. Несмотря на несколько большую сложность выделения этих лоскутов при пластике DIEP лоскутом забирается незначительный фрагмент прямой мышцы живота, а при реконструкции SIEA лоскутом прямые мышцы живота остаются интактными. Следовательно, целью данных методик является попытка нивелировать одно из самых частых осложнений реконструкции TRAM-лоскутом – слабость, асимметрию передней брюшной стенки и послеоперационную грыжу. Вместе с тем, риски венозной недостаточности, частичного некроза лоскута выше при использовании DIEP лоскута по сравнению с TRAM лоскутом, а послеоперационные грыжи все равно встречаются. Однако различные исследования показали, что грыжи и деформации передней брюшной стенки встречаются до 50%  при реконструкции TRAM-лоскутом на ножке и менее 5% при реконструкции DIEP-лоскутом [26, 32, 50, 51].
А главным ограничивающим фактором использования SIEA лоскута является вариабельность сосудистой анатомии, что определяет невозможность его применения у 70% пациенток из-за недостаточности артериального кровоснабжения [21, 31]. Также минусом DIEP или SIEA лоскутов является возможность их только свободной пересадки и микрохирургической реваскуляризации с соответствующими рисками потери лоскута вследствие сосудистых проблем.
Анализ плюсов и минусов лоскутов из передней брюшной стенки для реконструкции молочной железы позволяет расположить их в порядке оптимальности в следующем порядке: 1) SIEA, 2) DIEP, 3) TRAM [30].
Ряд авторов для реконструкции молочной железы после выполненной радикальной мастэктомии предлагают использовать торакодорсальный лоскут (ТДЛ), отмечая его надежность и меньшее количество послеоперационных осложнений, отсутствие необходимости наложения микрососудистых анастомозов [20, 45]. Рубец донорской области можно расположить так, чтобы скрыть его при ношении бюстгальтера, что также является значимым плюсом.
Забор ТДЛ, как правило, не вызывает больших технических сложностей. Однако необходимо помнить, что в ходе выполнения мастэктомии необходимо осторожно работать в зоне топографо-анатомического расположения торакодорсального сосудисто-нервного пучка, чтобы избежать его повреждения. Кроме того, необходимо обязательное иссечение участка моторного торакодорсального нерва, иннервирующего широчайшую мышцу спины.
Основным недостатком является малый для ряда реконструкций объем тканей, что ведет к необходимости комбинирования с реконструкцией эндопротезом и(или) липофилингом [37, 57].
Также к недостаткам данного метода можно отнести следующие моменты: 1) моделирование перемещенного лоскута по форме молочной железы при развороте на сосудистой ножке лимитируется длиной самой ножки; 2) наличие рубца на спине после использования ТДЛ с кожной площадкой; 3) при заборе особенно большого объема мягких тканей возможно возникновение так называемого эффекта «крыловидной лопатки»; 4) необходимость поворота пациентки в ходе операции на бок и обратно для забора ТДЛ, что несколько увеличивает общую продолжительность операции [69].
Следует отметить, что методы реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии собственными тканями по сравнению с использованием эндопротезов отличаются большей травматичностью, технической сложностью, длительностью операции и послеоперационного периода, рисками полной или частичной потери лоскута и дополнительными рубцами в реципиентных областях. Нередко причиной отказа в выборе данных методик со стороны хирурга является наличие незначительной по толщине прослойке подкожно-жировой клетчатки в донорской зоне, а со стороны пациентки - нежелание получать новые послеоперационные рубцы [17, 18, 46].
Сравнительно молодой и динамично развивающейся методикой реконструкции молочной железы является использование свободной аутотрансплантации жировых клеток, взятых из других анатомических областей, что называется липофилингом, или липотрансфером или липографтингом. Методика имеет значимые плюсы. Это и 1) отсутствие инородных тел в организме, и 2) отсутствие эстетически значимых рубцов и 3) улучшение контуров в донорских областях. Однако имеются и минусы. 1. Методика неприменима при первичных реконструкциях из-за отсутствия адекватной реципиентной области для реваскуляризации пересаженных жировых клеток. 2. Непредсказуемая рассасываемость введенных жировых клеток, что обуславливает многоэтапность реконструкции. 3. Необходимость ношения компрессионного белья в донорских областях в течение 2-4 недель после операции. 4. Неприменима при отсутствии достаточного количества жировой ткани и(или) большом объеме восстанавливаемой железы [29, 34].
Поэтому в большинстве случаев целесообразно использование методики липофилинга в комбинации с другими методами реконструкции для оптимизации эстетических результатов [35].
Реконструктивно-пластические операции на МЖ с использованием эндопротезов.
По мнению большинства авторов, в настоящее время, операцией выбора при хирургическом лечении РМЖ на ранней стадии заболевания является кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной  реконструкцией силиконовым эндопротезом [11, 14]. Нарастающая в последние годы популярность кожесохраняющей мастэктомии объясняется её хорошими и отличными косметическими результатами. Однако анализ литературы позволяет отметить следующие спорные и не до конца решенные вопросы. Первый - проблема возможности проведения лучевой терапии после данной операции не решена, в связи с чем подавляющее большинство таких операций выполняется без дополнительной лучевой терапии, что приводит к местным рецидивам в 5-7% случаев при длительности наблюдений 4-10 лет [11]. Второй - ряд авторов считают, что кожесохраняющая мастэктомия не обоснована с онкологических позиций, поскольку ткань молочной железы и её кожа имеют общую систему лимфооттока, а при кожесохраняющей мастэктомии происходит нарушение принципа моноблочности оперативного вмешательства [39, 58]. С практической точки зрения важно отметить следующее: при наличии соответствующих показаний, лучевую терапию необходимо проводить, так как она в 3 раза снижает риск развития местного рецидива при РМЖ [56]. Если влияние местного рецидива после органосохраняющих операций на повышение смертности невелико и его удаётся доказать только при проведении многофакторного анализа, то появление местного рецидива после кожесохраняющей мастэктомии имеет непосредственное отношение к генерализации опухолевого процесса [70, 71].
Неоспоримые преимущества этой методики и длинный перечень «плюсов», несомненно, выводят данное хирургическое вмешательство на лидирующие позиции. Так, согласно данным Agarwal S. et al анализ лечения 5481 пациенток с 2000 по 2010 годы показал, что процент больных, которым произведена реконструкция только имплантами возрос с 27% до 52%, а число пациенток с аутологичной реконструкцией уменьшилось с 56% до 32% [17, 18, 46].
Непродолжительное время операции и анестезии (1,5-2 часа), относительно короткий период восстановления, отсутствие дополнительных рубцов, сохранение естественного кожного чехла и собственного сосково-ареолярного комплекса (при благоприятной локализации опухоли), использование современных анатомических силиконовых имплантов последнего поколения с целью сохранения формы груди, отсутствие физического и психологического дискомфорта, связанного с использованием значительной части собственных тканей для восстановления удаленной груди, являются преимуществами данного подхода. При этом сохраняется оригинальная форма и размер кожного чехла, что позволяет воссоздать орган почти симметричный здоровому. Кожесохраняющая мастэктомия может быть выполнена из небольших хирургических доступов с удалением препарата единым блоком, что не противоречит онкологическим принципам [11, 14].
Для профилактики трофических нарушения при невыраженной толщине остающейся кожи после мастэктомии имплант максимально помещается под большую грудную мышцу, а остающаяся часть может быть закрыта различными синтетическими материалами или ацелюллярным дермальным матриксом (ADM) [38, 42, 54, 73].
При недостаточных ресурсах мягких покровных тканей для первичного эндопротезирования после мастэктомии целесообразна или двухэтапная реконструкция в виде имплантации эндоэкспандера с последующей заменой на постоянный имплант [25, 36] или использование экспандера-импланта типа Becker [22, 24, 40].
Однако, как и все другие известные способы реконструкции молочной железы, данный метод имеет свои недостатки и свои характерные осложнения. Обширность раневой поверхности является риском для сером, лимфом или гематом в области операции, и в случае инфицирования неизбежно приведет к удалению импланта [67].
Наличие имплантата в организме предполагает развитие капсулы вокруг него и, несмотря на применение современных эндопротезов 4-5 поколения, не исключено развитие капсулярной контрактуры различной степени выраженности, что может вызывать определенный дискомфорт в виде ощущения  инородного тела и «сдавленности» в области грудной клетки.  Для решения этой проблемы приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству  на восстановленной молочной железе.
При минимальных изменениях выполняется капсулотомия с рассечением капсулы в поперечном и продольном направлениях. В случае же с формированием капсулярной контрактуры III-IV по Baker степени, когда молочная железа твердая, болезненная и деформированная, хирург вынужден прибегнуть к капсулэктомии с реимплантацией, либо удалением имплантата. Также следует помнить, что проведение адъювантной лучевой терапии в ряде случаев приводит к липо- и дермонекрозу с последующей экструзией имплантата и неизбежно ведет к увеличению числа осложнений и реопераций [60, 68].
Таким образом, кожесохраняющая мастэктомия с одномоментным замещением объема силиконовым эндопротезом, как и другие хирургические вмешательства, не лишена осложнений и побочных эффектов. Однако их число не выходит за рамки общепринятого, а большинство из них удается нивелировать консервативным или хирургическим путем. При этом эстетико-функциональные показатели у данной операции одни из самых высоких в реконструктивной хирургии молочной железы.
Заключение
Реконструкция при раке молочной железы, как метод хирургической реабилитации женщин по восстановлению груди, является важным психологическим аспектом, который оказывает положительное влияние на общее состояние женщины, ее социальную адаптацию и дальнейшую жизнь в целом.
Современные методики реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, будь это использование силиконовых имплантатов или перемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объема молочной железы. На сегодняшний день для реконструкции груди в основном применяются следующие методы операций: установка эндопротезов молочной железы, системы экспандер-имплант, собственные ткани пациентки или различное сочетание этих методов. Окончательный выбор варианта реконструкции молочной железы зависит от объёма онкологической операции, пластических возможностей тканей, соматического состояния больной и её желания. Реконструктивно-пластические операции при РМЖ не влияют на течение болезни и не являются препятствием для проведения химиотерапии.
По мнению авторов [2, 5, 43, 58, 63], совпадающим с мнением большинства современных литературных источников, реконструкция собственными тканями является предпочтительной в случаях лучевой терапии, проблемы с эндопротезом, требующей его удаления, или категорического нежелания пациентки иметь какие-либо импланты. В других клинических ситуациях предпочтительнее использование эндопротезов.

About the authors

Yury Viktorovich Ivanov

Federal research Clinical center for specialized types of health care and medical technologies of Federal Madical and Biology Agency; State scientific center of the Russian Federation - Institute of biomedical problems of the Russian academy of sciences. 

Author for correspondence.
Email: ivanovkb83@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6209-4194
SPIN-code: 3240-4335

Doct. of Med. Sci., Professor, Head of the Department of Surgery; Leading Researcher, Honored Doctor of the Russian Federation.

Russian Federation, 115682, Russian Federation, Moscow, Orekhovy boulevard, 28; 123007, Russian Federation, Moscow, Khoroshevskoye shosse 76A,  

Valentin Ilyich Sharobaro

Federal research Clinical center for specialized types of health care and medical technologies of Federal Madical and Biology Agency; Russian national research medical University name N.I.Pirogova of Ministry of health Russia. 

Email: sharobarovi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1510-9047
SPIN-code: 3677-0208

Doct. of Med. Sci., professor, head of the clinic of plastic surgery; Professor of the Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Cosmetology and Cell Technologies

Russian Federation, 115682, Russian Federation, Moscow, Orekhovy boulevard, 28.;  117997, Russian Federation, Moscow, Ostrovitjanova str. 1.   

Dmitry Nikolaevich Panchenkov

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov; Federal research Clinical center for specialized types of health care and medical technologies of Federal Madical and Biology Agency

Email: dnpanchenkov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8539-4392
SPIN-code: 4316-4651

Doct. of Med. Sci., Professor, Head of the Laboratory of Minimally Invasive Surgery, NIMSI; Leading Researcher

Russian Federation, 127473, Russian Federation, Moscow, Delegatskaya str.20, p.1.; 115682, Russian Federation, Moscow, Orekhovy boulevard, 28.  

Yuri Alekseevich Khabarov

Federal research Clinical center for specialized types of health care and medical technologies of Federal Madical and Biology Agency

Email: dr.khabarov@mail.ru

Candidate of Med. Sci., MD, surgeon, department of surgery

Russian Federation, 115682, Russian Federation, Moscow, Orekhovy boulevard, 28.  

Dmitry Anatolievich Astakhov

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov; Federal research Clinical center for specialized types of health care and medical technologies of Federal Madical and Biology Agency
 

Email: astakhovd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8776-944X
SPIN-code: 6203-5870

Candidate of Med. Sci., Leading Researcher, Laboratory of Minimally Invasive Surgery, NIMSI.; MD, oncologist, Department of Oncology.

 

Russian Federation, 127473, Russian Federation, Moscow, Delegatskaya str.20, p.1.; 115682, Russian Federation, Moscow, Orekhovy boulevard, 28.  

References

Supplementary files