Сomprehensive treatment of the complicated phlegmona of the top limb on the background of sugar diabetes under hiv coinfection and virus hepatitis

Vladimir Victorovich Beschastnov; Бесчастнов Владимир Викторович; Michail Alexandrovich Sizov; Сизов Михаил Александрович; Maxim Vladimirovich Bagryantsev; Багрянцев Максим Владимирович; Yury Vladimirovich Tretyakov; Третьяков Юрий Владимирович; Maxim Georgievich Ryabkov; Рябков Максим Георгиевич

doi:10.18499/2070-478X-2018-11-2-105-109

Сomprehensive treatment of the complicated phlegmona of the top limb on the background of sugar diabetes under hiv coinfection and virus hepatitis

Authors: Beschastnov V.V.¹, Sizov M.A.¹, Bagryantsev M.V.¹, Tretyakov Y.V.¹, Ryabkov M.G.¹
Affiliations:
1. State Regional Clinical Hospital NO "City Clinical Hospital No. 30 of the Moscow District", Nizhny Novgorod
Issue: Vol 11, No 2 (2018)
Pages: 105-109
Section: Original articles
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1121
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2018-11-2-105-109
ID: 1121

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Despite the active development and introduction into clinical practice of new groups of antibacterial drugs, the basis for the treatment of purulent-septic diseases of soft tissues is the opening and surgical treatment of a purulent focus. When we analyzing the literature data on the treatment of purulent soft tissue diseases, the following factors can be identified that determine the progression of the purulent-inflammatory process even with an adequately uncovered purulent focus: the presence of common co-morbid diseases that reduce the body's resistance (infectious diseases and metabolic disorders) and attachment to the pathological process multidrug-resistant virulent hospital flora [1, 2]. Progression of the purulent-necrotic process takes place along anatomically determined paths of pus spread, and therefore the absolute necessity of firm knowledge of the topographic anatomy of the human body is obvious. Perhaps the most complete and thorough description of the clinical picture and methods of surgical treatment of phlegmon of the upper limb and thorax, based on anatomical principles, is given in the classic work of V.F. Voino-Yasenetsky [3], since the first publication of which it has been almost a century. Currently, due to the prevalence of antibiotic resistance even of "wild" microorganisms, the prevalence among infectious diseases affecting the immune status of the organism (hepatitis, tuberculosis, HIV), as well as the pandemic of diabetes, the urgency of surgical treatment of common purulent processes in the region upper extremity and thorax again increased.

We present the clinical case of progression of the purulent process on the left upper limb from the lower third of the arm in the distal direction to the Pirogov-Paron space and in the proximal direction to the submentoral and pre-lobular cell spaces.

Keywords

free skin graft, surgical sepsis, surgical infection, phlegmon, diabetes, HIV, hepatitis.

Full Text

Клинический случай
Больной Л., 40 лет, поступил 14.04.2017 года в экстренном порядке в хирургическое отделение ГБУЗ НО «ГКБ №30 Московского района» г. Нижнего Новгорода с жалобами на отек, покраснение и боли в области левого плеча, повышение температуры тела до 38,5оС. Из анамнеза выяснилось, что трое суток назад он получил травму нижней трети левого плеча во время выполнения строительных работ. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением: ежедневно принимал горячие ванны, местно прикладывал мазь Вишневского, на фоне чего состояние прогрессивно ухудшалось. При осмотре в хирургическом отделении состояние больного расценено как средней степени тяжести. Температура тела 38,4оС. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания в покое 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 86 уд/мин., частота пульса 86 уд/мин. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, мочеиспускание без особенностей. У пациента на левой верхней конечности в области передней поверхности нижней трети левого плеча имеется опухолевидное образование, размером 5х4 см, внешне наблюдается покраснение и отек области плеча, который распространяется как в проксимальном направлении до верхней трети плеча, так и в дистальном направлении до нижней трети предплечья. Пассивные и активные движения в левом локтевом суставе резко ограничены. В анализах крови при поступлении: глюкоза – 7,9 ммоль/л, лейкоциты - 16,8×109/л, лимфоциты - 1,24×109/л, тромбоциты – 159×109/л, гемоглобин – 72 г/л, гематокрит – 27,9%. По данным обзорнойрентгенографии органов грудной клетки очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено.
Диагноз при поступлении: флегмона левого плеча. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа впервые выявленный, тяжелого течения в фазе декомпенсации, инсулиннезависимый. Хронический вирусный гепатит С, ВИЧ, состояние после перенесенного туберкулеза легких (в 2005 году). Анемия смешанного генеза средней степени тяжести. В экстренном порядке выполнено вскрытие флегмоны, хирургическая обработка гнойного очага. Кратчайшим доступом через клюшкообразный разрез по медиальной поверхности нижней трети левого плеча вскрыт гнойник, получено до 50 мл светло-желтого гноя. При ревизии раны в проксимальном направлении, была выявлена глубокая межмышечная флегмона, распространявшееся по ходу переднего мышечно-фасциального ложа, в связи с чем разрез продолжен по внутренней борозде, до верхней трети плеча. В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка, через локтевую ямку из переднего мышечно-фасциального ложа плеча, гнойный процесс проник в межмышечную клетчаточную щель предплечья, выполнен разрез по средней линии передней поверхности верхней трети предплечья, получено 20 мл гноя. Выполнена хирургическая обработка гнойного очага, тампонирование раны с мазью «Левомеколь», наложена асептическая повязка.
Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента оставалось тяжелым, нарастали признаки интоксикации, в связи с чем 16.04.17 г., больной был переведён в ОРИТ. Признаки полиорганной недостаточности (острой сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности) нарастали. По данным биохимичского анализа крови от 16.04.17 г. креатинин 241 мкмоль/л, мочевина 35,75 ммоль/л, билирубин общий 28 мкмоль/л, АСТ 65,0 Ед/л; В ОАК отмечается лимфопения, анемия: лейкоциты – 6,7х109/л, лимфоциты – 0,58х109/л, обращало на себя внимание низкое содержание гемоглобина – 70 г/л (анемия средней степени тяжести). Сохранялась одышка – частота дыхательных движений до 22 в мин., частота пульса 96 в минуту, температура тела 38,70С. При осмотре: отёк левой верхней конечности (рис. 1), а также небольшое увеличение в объеме левой половины грудной клетки. Из послеоперационных ран отделяемое серого цвета с неприятным запахом.
В связи с прогрессированием гнойного процесса иотсутствием положительной динамики от проводимого лечения, больному выполнены хирургическая обработка гнойного очага и вскрытие сообщающихся с гнойным очагом клетчаточных пространств. Поскольку распространение гнойного процесса из области плеча наиболее вероятно через подмышечную ямку на грудную клетку, и скопление гноя в этом случае нужно искать в тканях грудной стенки под большой и малой грудными мышцами в клетчатке, занимающей пространство (spatium subpectorale), было выполнено вскрытие субпекторального пространства. Это пространство анатомически расположено между большой грудной мышцейи лежащей глубже fasciaeсоrасо-clavicostalis.
Субпекторальное клетчаточное пространство было вскрыто и дренировано через разрезы, выполненные параллельно ключице и по нижнему краю большой грудной мышцы (рис. 2). При ревизии субпекторального клетчаточного пространства обнаружена и эвакуирована серозная жидкость сероватого цвета. Через проведенный разрез по нижнему краю большой грудной мышцы был выполнен доступ в клетчаточное пространство подмышечной ямки, где обнаружено серозно-гнойное пропитывание тканей.
В связи с тем, что у больного имелось гнойное поражение двух клетчаточных пространств, вынужденное положение лежа на спине, имелась высокая вероятность скопления гноя в предлопаточном клетчаточном пространстве, в связи с чембыло принято решение о его вскрытии через доступ по Созон-Ярошевичу. При бактериологическом исследовании выявлен Enterococcus faecalis, 106КОЕ/мл, чувствительный к нитрофурантоину, фосфомицину, амоксиклаву, ампициллину, ципрофлоксацину, норфлоксацину, офлоксацну, левофлаксоцину и линезолиду.
При ревизии раны плеча было выявлено прогрессирование гнойного процесса, о чем свидетельствовал тусклый сероватый цвет фасций, отечность мышц и некрозы на их поверхности. Через разрез на плече выполнена контрапертура по задней поверхности плеча для постурального дренажа. Так как гнойный процесс распространялся и в дистальном направлении, был выполнен S-образный разрез по передней поверхности предплечья, откуда сразу выступила серозная жидкость.
19.04.2017 года была проведена повторная плановая хирургическая обработка гнойного очага в области плеча, в ходе которой обнаружено пропитывание гноем мышц сгибателей плеча и дельтовидной мышцы. При ревизии раны заднего мышечно-фасциального ложа плеча, обнаруженныйгной и некротические ткани были удалены, при ревизии поддельтовидного клетчаточного пространствабыл вскрыт гнойный затек по задней поверхности дельтовидной мышцы.
При осмотре верхней конечности был выявлен отек тыльной части левой кисти и локализованный гнойный очаг в средней трети предплечья, что предположительно указывало на наличие гноя в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона. В связи с этим был выполнен дополнительный разрез на предплечье по Канавелу для доступа к пространству Пирогова-Парона, откуда получена серозная жидкость.
При последующих плановых перевязках наблюдалась умеренно положительная динамика. В ранах плеча и предплечья на мышечной ткани появились грануляции, и количество гнойного отделяемого уменьшалось вплоть до купирования гнойно-воспалительного процесса, в связи с чем было возможно на операционные раны наложить вторичные швы (рис. 3). Обширные гранулирующие раны были закрыты с использованием метода дозированного тканевого растяжения и метода свободной аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом, взятым с передненаружной поверхности бедра (рис. 4).
Заключительный послеоперационный диагноз: некротический фасциит, некротический миозит левой верхней конечности, глубокая флегмона плеча, предплечья, подмышечной впадины, субпекторальная флегмона слева. Хирургический сепсис. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа впервые выявленный, тяжелого течения в фазе декомпенсации, инсулиннезависимый, хронический вирусный гепатит С, ВИЧ, состояние после перенесенного туберкулеза легких (в 2005 году). Анемия смешанного генеза средней степени тяжести. На момент выписки из стационара хирургического отделения ГБУЗ НО ГКБ №30 состояние больного удовлетворительное, клинические и биохимические анализы крови в норме, пересаженный кожный лоскут жизнеспособен, полностью покрывает рану области левого плеча (рис. 5). Больному рекомендовано динамическое наблюдение хирургом, терапевтом, эндокринологом поликлиники по месту жительства, ЛФК, массаж верхней конечности.
Заключение
Разработанное комплексное лечение гнойно-воспалительных процессов включает в себя антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную терапию и хирургическое лечение. Однако, последнее является основными заключается в адекватном вскрытии гнойного очага, основанном на знаниях анатомо-топографических особенностей строения верхней конечностии дренировании с последующим промыванием растворами антисептиков и активной аспирацией. Таким образом, в нашей хирургической практике мы встретились с редким случаем гнойно-воспалительного заболевания, затронувшим сразу несколько областей свободной части левой верхней конечности, за исключения области кисти и пальцев, а также поражением всех областей левого надплечья. Такое обширное поражение верхней конечности гнойным процессом на фоне сахарного диабета и коинфекции ВИЧ и гепатита до сих пор является одной из основных сложных проблем лечения в гнойной хирургии, и очень часто заканчивается ампутацией конечности. Это, в свою очередь, требует длительного периода реабилитации пациента и больших экономических затрат.