Том 17, № 3 (2024)
Оригинальные статьи
Специфические осложнения после панкреатодуоденальной резекции в зависимости от уровня пересечения поджелудочной железы и места отхождения дорсальной панкреатической артерии
Аннотация
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является одним из сложнейших хирургических вмешательств в абдоминальной хирургии и сопряжена с высоким риском развития тяжелых послеоперационных осложнений. Изучение всех аспектов выполнения операции может снизить частоту нежелательных исходов. Одним из способов уменьшения частоты послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции является смещение линии пересечения поджелудочной железы влево с целью удаления плохо кровоснабжаемой зоны между цефалоцервикальным и корпорокаудальным сегментами.
Цель исследования. Оценить эффект разного уровня пересечения поджелудочной железы (ПЖ) при выполнении ПДР на частоту развития панкреатического свища (ПС) при различных анатомических вариантах отхождения дорсальной панкреатической артерии.
Материал и методы. В исследование вошло 103 пациента, у которых было определено место отхождения дорсальной панкреатической артерии. Выделены две группы пациентов: со стандартным отхождением дорсальной панкреатической артерии (69 пациентов) и с вариантным (34 пациента). В каждой группе выделены по две подгруппы в зависимости от места пересечения поджелудочной железы (по середине воротной вены и на 10-15 мм левее её левого края). Сравнивались ближайшие результаты лечения в подгруппах в зависимости от ангиоархитектоники.
Результаты. В случаях стандартного места отхождения дорсальной панкреатической артерии смещение линии пересечения влево привело к статистически значимому уменьшению общей частоты развития специфических осложнений (р=0,04), частоты формирования клинически значимого панкреатического свища (р=0,037) и гастростаза типа В по ISGPS (p=0,038). При вариантном отхождении дорсальной панкреатической артерии статистически значимой разницы выявлено не было.
Заключение. При стандартном отхождении дорсальной панкреатической артерии целесообразно смещать линию пересечения поджелудочной железы влево. Эффективность смещения линии пересечения поджелудочной железы при иных вариантах отхождения дорсальной панкреатической артерии требует дальнейшего изучения, ангиоархитектоника поджелудочной железы.
84-92
С-реактивный белок плазмы крови – предвестник ранних хирургических осложнений протезирующей пластики передней брюшной стенки
Аннотация
Несмотря на современные достижения медицины в лечении грыж живота, частота послеоперационных осложнений по-прежнему остается на высоком уровне, что влечет за собой увеличение вероятности возникновения рецидива грыжи, повторные оперативные вмешательства, увеличение процента летальности. Установление предвестников рассматриваемых осложнений позволит проводить их своевременную диагностику и лечение, что улучшит прогноз течения заболевания.
Цель. Установить корреляцию концентрации С-реактивного белка плазмы крови с наличием и тяжестью ранних хирургических осложнений по классификации Clavien P.A. (1992) протезирующей пластики передней брюшной стенки.
Материалы и методы. В период 2018–2022 гг. проведено клиническое проспективное многоцентровое исследование. Больным с неущемленной грыжей передней брюшной стенки (n=89) проводилась пластика грыжевого дефекта «стандартным» сетчатым полипропиленовым имплантатом. Пациенты разделены на две группы в зависимости от наличия ранних хирургических осложнений по классификации Clavien P.A. (1992).
В послеоперационном периоде больным проводились иммуноферментный анализ плазмы крови на С-реактивный белок, ультразвуковое сканирование тканей передней брюшной стенки, контроль местных изменений в области раны. Сравнение групп проводилось по критерию концентрации С-реактивного белка плазмы крови на 5-е сутки после операции (в пределах референтных значений или превышение более > 5 мг/л).
Результаты и их обсуждение: Превышение референтного уровня С-реактивного белка плазмы крови (более > 5 мг/л) на 5 сутки после протезирующей пластики передней брюшной стенки коррелирует с повышенным на 30,3 % (р<0,001, точный критерий Фишера) количеством ранних хирургических осложнений, из которых 73,1 % (p=0,014, точный критерий Фишера) требуют инвазивного вмешательства (II степень тяжести осложнений по классификации Clavien P.A.). Наличие ранних хирургических осложнений по классификации Clavien P.A. коррелирует с повышенной в 8 раз (р<0,001, U-критерий Манна-Уитни) концентрацией С-реактивного белка плазмы крови на 5 сутки после протезирующей пластики передней брюшной стенки (13,31 [6,12; 26,67] против 1,68 [0,89; 3,99] при их отсутствии).
Заключение. Превышение уровня С-реактивного белка плазмы крови более > 5 мг/л на 5 сутки после протезирующей пластики передней брюшной стенки является предвестником ранних хирургических осложнений.
93-101
Эффективность магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования в визуализации свищей заднего прохода
Аннотация
Хронический парапроктит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний колопроктологического профиля с распространенностью 8 - 23 случая заболевания на 100000 населения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют детально изучить топографию свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных затеков и полостей в околопрямокишечном пространстве и отношение свищевого хода к замыкательному аппарату прямой кишки. Актуальность выбора эффективного метода диагностики свищей прямой кишки связана с возможностью дооперационного определения оптимального способа хирургического лечения.
Цель. Оценка эффективности магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования в визуализации свищей заднего прохода криптогландулярного происхождения.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования 88 (100%) больных со свищами заднего прохода криптогландулярного происхождения, находившихся на лечении в отделении колопроктологии Сургутской окружной клинической больницы в 2023 году. Применены как общеклинические исследования, так и инструментальные методы: сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр и пальпация перианальной области, пальцевое исследование анального канала, зондирование свищевого хода, проба с красителем, аноскопия, ректороманоскопия или видеоколоноскопия, ультразвуковое исследование малого таза и магнитно-резонансная томография промежности. У всех пациентов анализируемой группы выявлены сложные свищи заднего прохода: транссфинктерные свищи с захватом более 30% сфинктера и экстрасфинктерные свищи. Для визуализации свищей проведена магнитно-резонансная томография промежности и ультразвуковое исследование малого таза. Все пациенты разделены на две группы: в первую группу включены 76 (86,4%) больных, которым выполнена МРТ промежности, во вторую группу - 12 (13,6%) пациентов, которым выполнено УЗИ малого таза. Проведено сравнение данных, полученных при УЗИ и МРТ с интраоперационной находкой. Статистический анализ выполнен с использованием программы StatTech v. 3.1.8 (разработчик ООО «Статтех», Россия) на основе созданной базы данных в программном обеспечении Microsoft Excel с определением чувствительности и точности каждого из методов диагностики.
Результаты. Топография свищевого хода и локализация внутреннего свищевого отверстия определены у 76 (86,4%) пациентов при проведении МРТ и у 12 (13,6%) больных при выполнении УЗИ малого таза. При выполнении хирургического вмешательства несовпадение данных МРТ с топографией свища выявлено в 2 (2,3%) наблюдениях, по данным УЗИ - в 3 (3,4%).
Выводы. Проведённый анализ показал, что чувствительность магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования в диагностике свищей заднего прохода составляет 100%, с точностью МРТ - 97,4%, УЗИ - 75,1%, соответственно. МРТ является высокоинформативным неинвазивным методом при диагностике свищей заднего прохода с высоким мягкотканым разрешением и отсутствием ионизирующего излучения.
102-111
Местное лечение кожных ран в условиях ишемии с применением оригинальной комбинации лекарственных средств в сочетании с магнитотерапией
Аннотация
Основной причиной возникновения ран в условиях ишемии являются заболевания периферических артерий (ЗПА). Общая распространенность ЗПА варьирует в пределах 3-10%, возрастая до 15-20% среди больных старше 70 лет. Распространенность ЗПА несколько выше среди мужчин, чем женщин. Эта проблема важна для медицины, так как такие раны могут привести к необходимости ампутации нижних конечностей при возникновении язвенно-некротических процессов и гангрены, что является одной из частых причин увеличения инвалидизации и смертности населения.
Цель. Изучить особенности течения раневого процесса при заживлении кожной раны в условиях ишемии при местном применении оригинальной комбинации бензалкония хлорида, декспантенола и пентоксифиллина в сочетании с магнитотерапией.
Материалы и методы. На задних конечностях 90 самцов крыс породы «Вистар» в условиях ишемии были нанесены кожные раны (патент РФ на изобретение № 2807383). Исходя из особенностей проводимого лечения полученных ран в ходе эксперимента, животные были разделены на три группы. В 1-й группе на кожный дефект наносили оригинальную лекарственную комбинацию, сочетающую бензалкония хлорид, дексапантенол и пентоксифиллин; во 2-й применяли магнитотерапию; в 3-й – одновременно оригинальную лекарственную комбинацию и магнитотерапию. Анализ результатов включал оценку площади раны, микрогемоциркуляции, pH поверхности раны и локальной температуры. Результаты фиксировали на 1, 3, 5, 8 и 10-е сутки исследования. Для анализа использовались программы Microsoft Excel 2014 и «Statistica 13.0» с применением теста Краскела-Уоллиса. Значимые различия считались при p<0,05.
Результаты. Комбинация бензалкония хлорида, декспантенола и пентоксифиллина, с одновременным использованием магнитотерапии, эффективна при лечении ран в условиях ишемии. Третья группа показала наибольшую эффективность, где площадь ран достоверно уменьшилась на 10-й день в 1,9 раза, по сравнению с 1-й группой, и в 9,4 раза - по сравнению со 2-й группой. Скорость заживления также была достоверно выше в 3-й группе, по сравнению с 1-й группой (в 1,3 раза) и 2-й группой (в 1,7 раза). Третья группа также показала лучший результат во время определения микрогемоциркуляции и смещение рН в слабо-кислую сторону уже на 3 -й день; только на 8-й день между 1-й и 3-й группами были достоверные различия в 1,1 раза.
Заключение. Применение специально разработанной оригинальной лекарственной комбинации, совместно с магнитотерапией, подтвердило свою эффективность в сравнительном аспекте с контрольными группами лечения. Этот метод лечения благоприятно влияет на процесс заживления кожных ран в условиях ишемии,что позволяет рекомендовать его для проведения дальнейших доклинических исследований.
112-119
Новое в хирургии
Современные подходы к классификации спаек и спаечной болезни брюшной полости
Аннотация
Разработанные до сегодняшнего дня классификации спаечной болезни брюшной полости не являются универсальными, что связывают с полиэтиологичностью, многогранностью местных и системных проявлений заболевания, высокими требованиями к прогностической ценности и объективизации патологического процесса. Классификации, имеющие большое количество переменных, часто не становятся популярны в связи с их громоздкостью, а слишком простые системы оценки не могут отразить все особенности заболевания. В данной статье представлена попытка распределить все известные классификации по специфическим признакам, с последующим их анализом, а также предложен авторский вариант классификации спаек и спаечной болезни брюшной полости. Наличие единой системы оценки спаечного процесса, работающей как в экспериментальных, так и клинических условиях, позволит достигать воспроизводимых, стандартизируемых результатов, необходимых для реализации принципов доказательной медицины.
120-126
Обзор литературы
Перспективные направления в лучевой диагностике онкопатологии – возможности радиомики в цифровом анализе особенностей гепатоцеллюлярной карциномы
Аннотация
В структуре всех злокачественных опухолей печени гепатоцеллюлярная карцинома занимает 75-90% случаев и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения, ввиду низких показателей выживаемости. В большинстве случаев это связано с поздней диагностикой, когда исключается возможность радикального хирургического лечения. На этом фоне важным аспектом является не только первичная верификация опухоли, но и дифференциальная диагностика, которая позволяет оптимизировать тактические варианты лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Одним из перспективных направлений в современной лучевой диагностике является методика высокопроизводительного анализа количественных характеристик изображения, которая получила название «Радиомика». В обзоре литературы освещены современные тренды по применению искусственного интеллекта в диагностике, динамическому мониторингу и прогнозированию гепатоцеллюлярной карциномы. Несмотря на достигнутые успехи в этом направлении проблема использования искусственного интеллекта в цифровой визуализации опухолей печени еще далека от решения. Чтобы максимизировать полезность этого неинвазивного диагностического анализа требуется продолжение научных исследований.
127-136
Патогенетические аспекты выбора медикаментозной терапии в лечении острого панкреатита
Аннотация
Трудности определения эффективной лечебной тактики при остром панкреатите связаны со сложным многофакторным патофизиологическим механизмом развития этого заболевания. Центральную роль в патогенезе острого панкреатита играют нарушения микроциркуляции поджелудочной железы. Независимо от этиологии, нарастающие изменения микроциркуляции увеличивают степень ишемии поджелудочной железы, что усиливает синдром системного воспалительного ответа и формирует мультисистемную органную недостаточность. Первоначальное лечение больных с умеренно тяжелой и тяжелой формами острого панкреатита на фоне преходящей или стойкой органной недостаточности необходимо проводить в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время нет лекарственных средств, эффективных в клинической практике для лечения острого панкреатита. Первоначальное лечение различных форм острого панкреатита по своей сути носит поддерживающий характер и направлено на купирование болевого синдрома, тошноты и рвоты, инфузионную терапию и раннее энтеральное питание. Показаниями к применению антибактериальной терапии при некротизирующем остром панкреатите являются случаи подтвержденного при помощи КТ или тонкоигольной аспирационной биопсии инфицированного панкреонекроза или клинические подозрения на инфицирование некротических скоплений. Для оценки тяжести и проведения лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом необходима слаженная работа мультидисциплинарной команды специалистов. На ранней стадии тяжелого острого панкреатита ответственность за координацию такой мультидисциплинарной работы должны нести специалисты отделений реанимации и интенсивной терапии, на поздней стадии (позже 2 недель) такую роль должны играть хирурги, определяющие тактику лечения осложнений некротизирующих форм острого панкреатита и применения различных вариантов инвазивных вмешательств.
137-146