Application of Stereotactic Radiation Therapy for Removing Pain Syndrome to Patients with Non-researchable Cancer of Pancreas

Abstract


Purpose. Control of pain syndrome in patients with locally advanced and recurrent pancreatic cancer using stereotactic radiation therapy (SBRT).

Materials and methods. Our clinical observations relate to 103 patients with locally advanced (LAPC)and recurrent pancreatic cancer who received radiation therapy in the radiological unit of the NIITs NMI. NN Blokhin "in the periods: 2000-2010. and 2010-2015. The first group consisted of 77 patients with locally advanced non-resectable pancreatic cancer, of which (1a subgroup), 30 patients received radiotherapy in a classical fractionation regimen of  54-60 Gy/5 fraction, 40 patients (1b subgroup) in a mode of hypofractionation. per week  37.5 Gy/5 fraction. Group 2: 26 patients with recurrent pancreatic cancer, including 15 patients (2a subgroup), radiation therapy was performed in the classical fractionation regimen of 54-60 Gy/5 fraction, 11 patients (2b subgroup) underwent a course of radiation therapy in the mode of hypofractionation. Gr 5 times a week  37.5 Gy/5 fraction.

Results. In SBRT, in 70% of cases, there was a reduction of all types of pain syndrome compared to 37.8% in the control group.

The conclusion. Stereotactic beam therapy in the mode of hypofractionation is a highly effective, safe method of radiotherapy that effectively reduces pain syndrome in unresectable pancreatic cancer in a short time of treatment in comparison with the traditional method of radiotherapy, which significantly improves the quality of life of this severe category of patients.


Рак поджелудочной железы (РПЖЖ) является агрессивным, злокачественным новообразованием, для которого хирургическая резекция с отрицательными границами даёт оптимальную возможность для выживания. К сожалению, только 20% пациентов резектабельны [1,2]. Хотя в анамнезе больных с РПЖЖ преобладает развитие отдалённых метастазов, до 30% больных РПЖЖ погибает от местнораспространенного процесса без отдалённых метастазов или с несколькими отдалёнными метастазами. Большинство пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы имеют выраженный болевой синдром.
Необходимость контроля местного заболевания, предотвращение и купирование болевого синдрома, который негативно влияет на качество жизни пациентов, является очевидным [3].
В настоящее время, с учётом рекомендаций NCCN (version 1.2018) основной вариант паллиативного химиолучевого лечения рака поджелудочной железы включает режимы традиционного фракционирования [4].
Длительность и тяжёлая переносимость проводимой стандартной химиолучевой терапии заставляют радиотерапевтов искать другие варианты лучевой терапии [5,6,7,8,9].
СТЛТ – метод дистанционной лучевой терапии, использующий более точное высококонформное подведение значительной дозы излучения к экстракраниальной мишени за одну или небольшое количество фракций.
Материалы и методы
Клинические наблюдения касаются 103 больных МРРПЖЖ получивших лучевую терапию в НМИЦ им Н.Н.Блохина МЗ РФ в периоды 2000 – 2010гг. и 2010 – 2015гг.
Непосредственным объектом исследования были больные с местнораспространенным и рецидивным раком поджелудочной железы, получивших в планах комплексного лечения лучевую терапию (ЛТ) в режиме классического фракционирования и стереотаксическую лучевую терапию. В 2010г. в радиологическом отделении ФГБУ НМИЦ им Н.Н.Блохина была разработана методика стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования для лечения пациентов РПЖЖ.
Различные технологии лечения применены у 77 больных (1 группа) с местнораспространенным нерезектабельным раком поджелудочной железы, которым осуществлялась лучевая терапия в различных режимах фракционирования. В 1а подгруппу вошли 37 пациентов, которым ЛТ проводилась в режиме классического фракционирования (РОД 2 Гр, СОД 54-60 Гр). В 1б подгруппу включено 40 больных, которым осуществлялся курс ЛТ в режиме гипофракционирования РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр. Во 2 группу вошли 26 пациентов с рецидивным раком поджелудочной железы после различных радикальных хирургических вмешательств. Во 2а подгруппу вошли 15 пациентов, которым ЛТ проводилась в режиме классического фракционирования (РОД 2 Гр, СОД 54-60 Гр). Во 2б подгруппу включено 11 больных, которым осуществлялся курс ЛТ в режиме гипофракционирования РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр.
Стереотаксическая лучевая терапия проводилась на линейных ускорителях Varian Clinac 2100, 2300 с применением многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров фотонами с энергией 6-18 МэВ по технологии лучевой терапии с модуляцией интенсивности IMRT, динамическими арками VMAT, RapidArc. Верификация плана лучевой терапии проводилась с использованием технологии компьютерной томографии в коническом пучке. Режим гипофракционирования был разработан с использованием линейно-квадратичной модели, согласно которой использование 5 фракций позволяет потенциально снизить риск позднего повреждения здоровых тканей.
Показанием к проведению стереотаксической радиотерапии является нерезектабельная форма рака поджелудочной железы T1-4N0-1M0, а также рецидив заболевания, после, ранее проведенного, хирургического лечения. Размер новообразования до 6,0 см, объемом до 100 см3 при выполнении условий соблюдения толерантности здоровых органов (печени, полых органов желудочно-кишечного тракта, почек, спинного мозга). Опухолевый процесс был подтвержден патоморфологически и по данным КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Из гистологических типов первичных опухолей под использование метода подходит аденокарцинома поджелудочной железы.
Представленные группы идентичны по полу, возрасту, распространённости процесса, что делает корректным проведение сравнительной оценки полученных результатов.
Клиническая характеристика больных по группам исследования: среди больных 1 группы преобладали мужчины – 47 (61%), женщин было 30 (39%), во 2 группе мужчин и женщин поровну (по 13 человек), что соответствует данным статистических материалов.
Из них в 1а группе было мужчин – 24 (64,8%), женщин – 13 (35,2%), в 1б группе мужчин – 23 (57,5%), женщин – 17 (42,5%), во 2а группе мужчин 7 (46,6%), женщин - 8 (53,4%), во 2б группе мужчин 6 (54,5%), женщин 5 (45,5%).
Подавляющее число пациентов поступило с III стадией. В 1 группе 47 человек (61%), во 2 группе - 11 (42,3%),в 1 группе с IIA и IIB стадией составили соответственно 13 (17%) и 17 (22%), во 2 группе IIA - 6 человек (23%), IIB - 9 человек (34,7%). Из них в 1a группе с III стадией отмечено 24 пациента (64,8%), со IIA стадией 6 пациентов (16,2%), со IIB стадией 7 пациентов (19%). В 1б группе также преобладала III стадия процесса – 23 пациента (57,5%), а IIA и IIB стадия распределились равномерно и составили 7 пациентов (17,5%) и 10 пациентов (25%). Во 2а и 2б группах распределение по стадиям было аналогичным.
Заболевание в возрасте 45 – 59 лет и 60 – 74 года встречалось с одинаковой частотой, и составило в 1 группе 36 человек (46,7%) и 35 человек (45,4%), во 2 группе 11 (42,3%) и 12 (46,1%), в то же время 75 – 90 лет встречаемость составила только 7,8% в 1 группе и 11,5% во 2 группе.
Частота поражения злокачественным новообразованием различных анатомических отделов в различных литературных источниках оценивается по разному. Существует мнение, что наиболее часто поражается головка поджелудочной железы, реже поражается тело и хвост.
По нашим данным изолированное поражение головки поджелудочной железы встречалось в 1 группе в 66,2% случаев, тела– 15,6%, изолированного поражения хвоста в наших наблюдениях не отмечено. У 18,2 % опухоль распространялась на несколько отделов. В 1a и в 1б группе так же чаще встречалось поражение головки 59,5% и 72,5% соответственно. Во 2 группе поражение головки поджелудочной железы в 76,9%, тела в 11,5%, у 30,7% опухоль распространялась на несколько отделов.
У всех больных диагноз подтверждён до начала лечения морфологическим исследованием. В наших наблюдениях преобладала аденокарцинома с умеренной и высокой степенью дифференцировки в 1 группе 81,8% случаев, низкая только у 5,2%, во 2 группе 88,5%, 11,5% соответственно.
В тоже время, у 13% степень дифференцировки аденокарциномы в 1 группе не определялась.
При анализе размеров первичной опухоли в 1 группе чаще встречалась категория T4 – 47 пациентов, что составило 61% и T3 у 18 пациентов 23,3%. В 1a и в 1б группе распространённость первичной опухоли была аналогичной, T4 у 65% и 57,5% соответственно, и T3 – 21,6% в 1a группе, 25% в 1б группе.
Во II группе категория T4 встречалась у 11 человек (42,3%), T3 у 10 (38,5%), T2 у 3 человек (11,5%) и T1 у 2 (7,7%). Распределение во 2а и 2б было соответственное.
По категории N почти у большинства пациентов 1 группы встречалось поражение регионарных лимфатических узлов – 83,1%. Аналогичное распределение было в 1a и в 1б группе: 83,7% и 82,5%. Во 2 группе поражение регионарных лимфатических узлов встречалось также у большинства пациентов – 76,9%.
Высокий уровень СА 19-9 (более 500) встретился у 26 (33,7%) больных 1 группы, во 2 группе у 9 (34,6%). СА 19-9 было распределено следующим образом: 13 (35%) в 1a группе и 13 (32.5%) в 1б группе, во 2а группе у 5 (33,3%), во 2б группе у 4 (36,3%).
Наличие болевого синдрома у больных местнораспространенным и рецидивным раком поджелудочной железы до начала ЛТ оценивалось по шкале вербальных оценок –ШВО (табл. 1).
При анализе болевого синдрома перед началом лучевой терапии только у 16 из 77 пациентов (20,8%) 1 группы отсутствовал болевой синдром, во 2 группе у 6 из 26 пациентов (23%) не отмечался болевой синдром. Это были преимущественно пациенты с поражением головки поджелудочной железы. При этом в 1а и 1б подгруппах у 8 (21,6%) и у 8 (20%) болевой синдром по шкале ШВО составлял 0 баллов, во 2а и 2б подгруппах у 4 (26,6%) и 2 (18,2%) соответственно. Слабая боль была отмечена только у 10.8% и 12.5% в 1а и 1б подгруппах, во 2а и 2б подгруппах в 13,3% и 18,2% случаев. Умеренная боль отмечалась у 54% в 1а подгруппе и 52,5% в 1б подгруппе и у 46,8% во 2а и у 45,4% во 2б подгруппах, что соответствовало 2 баллам по ШВО. Сильная боль (3 балла по ШВО) выявлялась у 13,5% и 15% отмечалась в 1а и 1б подгруппах и в 13,3% и 18,2% во 2а и 2б подгруппах соответственно. Жалоб на нестерпимую боль (4 балла по ШВО) у пациентов обеих групп отмечено не было.
Лучевые реакции проведенного лечения оценивались по критериям токсичности EORTC/RTOG.
Результаты и их обсуждение
Купирование болевого синдрома при раке поджелудочной железы является важной задачей современной онкологии.
Результаты купирования болевого синдрома оценивались нами по окончании курса лучевой терапии (табл. 2,3). Анализ снижения болевого синдрома после курса лучевой терапии показал преимущество СТЛТ перед классическим фракционированием. После СТЛТ в 90% случаев с местнораспространенным и 81,8% случаев с рецидивным РПЖЖ отмечено отсутствие болевого синдрома, в 70% случаев наблюдалось купирование всех видов болевого синдрома. В 15% случаев купировался сильный болевой синдром и в 45% случаев умеренный болевой синдром. Слабый болевой синдром отмечался только у 2,5% случаев после СТЛТ с местнораспространенным РПЖЖ и у 9,1% случаев с рецидивным РПЖЖ. После традиционного фракционирования всего у 37,8% пациентов отмечалось купирование болевого синдрома. Между тем, сильная боль сохранилась у 2,7% пациентов с местнораспространенным РПЖЖ и у 6,7% с рецидивным РПЖЖ, умеренная у 32,4% пациентов с местнораспространенным РПЖЖ и у 26,6% с рецидивным РПЖЖ.
При анализе характера и частоты ранних лучевых реакций со стороны органов пищеварительной системы можно отметить, что у пациентов с местнораспространенным РПЖЖ при проведении СТЛТ преимущественно встречалась токсичность 1 и 2 степени (32,5%, 62,5% соответственно), тогда как при классическом фракционировании была отмечена токсичность только 2 и 3 степени (43,2% и 56,8%), что достоверно выше (p< 0,05). У пациентов с рецидивным РПЖЖ при проведении СТЛТ чаще встречалась токсичность 1 и 2 степени (27,4% и 63,6%), а в контрольной группе преимущественно отмечена токсичность 2 и 3 степени (40% и 46,7%, p< 0,05).
Необходимо отметить, что у всех пациентов получавших лучевую терапию в классическом фракционировании проводились вынужденные перерывы на дозе 30-32 Гр от 10 до 18 дней, что безусловно сказывалось как на качестве жизни, так и возможности продолжения системной терапии.
Появление ранних лучевых реакций не всегда свидетельствует о возникновении со временем поздних лучевых повреждений.
Поздняя токсичность в группах с местнораспространенным РПЖЖ была оценена у 71 человека и с рецидивным раком у 26 человек. При анализе поздней токсичности после проведения лучевой терапии в различных режимах фракционирования на область поджелудочной железы нами было отмечено, что СТЛТ также более предпочтительна по сравнению с классическим фракционированием, т.к. наблюдаются статистически значимые различия между двумя группами (p< 0,05). При СТЛТ поздняя токсичность наблюдалась 0-2 степени с преобладанием 1 степени (66,7%) с местнораспространенным РПЖЖ и 63,8% у пациентом с рецидивным РПЖЖ. При классическом фракционировании поздняя токсичность наблюдалась 0-3 степени. Наибольшая частота отмечалась 2 степени: 43,7% у пациентов с местнораспространенным РПЖЖ и 40% у пациентов с рецидивным РПЖЖ.
Заключение
Наши наблюдения применения разработанного и апробированного варианта стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы подтверждают высокую эффективность при снятии болевого синдрома у пациентов с местнораспространённым и рецидивным нерезектабельном раком поджелудочной железыпри значительно более коротком курсе (5 дней против 20-25) по сравнению с традиционной лучевой терапии при умеренной токсичности.

Aleksey Vitalievich Nazarenko

The federal state budgetary institution "National Medical Research Center of Oncology named after. N.N. Blokhin "of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: llexoff@mail.ru

Russian Federation, 115478, Russia, Moscow, Kashirskoe higway, 24 

Ph.D., head of the radiological department of the Research Institute of Clinical and Experimental Radiology

Yana Radislavovna Znatkova

The federal state budgetary institution "National Medical Research Center of Oncology named after. N.N. Blokhin "of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: yana.znatkova@yandex.ru

Russian Federation, 115478, Russia, Moscow, Kashirskoe higway, 24 

аспирант, врач-радиолог радиологического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ им. Н.Н.Блохина

Igor Vsevolodovich Sagaidak

The federal state budgetary institution "National Medical Research Center of Oncology named after. N.N. Blokhin "of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: igor_sagaidak@mail.ru

Russian Federation, 115478, Russia, Moscow, Kashirskoe higway, 24 

doctor of medical sciences, professor, leading researcher of the surgical department of tumors of the liver and pancreas

Sergey Ivanovich Tkachev

The federal state budgetary institution "National Medical Research Center of Oncology named after. N.N. Blokhin "of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sitkachev@gmail.com

Russian Federation, 115478, Russia, Moscow, Kashirskoe higway, 24 

doctor of medical sciences, professor, leading researcher of the surgical department of tumors of the liver and pancreas

Sevil Bogaturovna Alieva

The federal state budgetary institution "National Medical Research Center of Oncology named after. N.N. Blokhin "of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: drsevil@mail.ru

Russian Federation, 115478, Russia, Moscow, Kashirskoe higway, 24 

MD, leading research associate in the radiological department of the Research Institute of Clinical and Experimental Radiology

  • Dolgushin BI, Kosyrev VYu, Sinyukova GT Complex diagnostics of tumors of biliopancreatoduodenal zone // Practical oncology. 2004. T. 5, No. 2, P. 77–84. (in Russ)
  • Patyutko Yu I, Sagaidak IV Diagnosis and treatment of pancreatic cancer // Vestnik RONC. 2006. v.17. P. 36-37. (in Russ)
  • Gladilina IA, Fainstein IA, Shabanov MA et al. Radiation and chemoradiotherapy of locally advanced pancreatic cancer // Medical Physics. 2009. № 3 (43). P. 36–43. (in Russ)
  • Pokatayev IA, Alieva SB, Gladkov OA et al. Practical recommendations on the medicinal treatment of pancreatic cancer / / Malignant tumors. 2017. T.7. P. 367–379 (in Russ)
  • Chang D.T., Schllenberg D., Shen J. et al. Stereotactic radiotherapy for unresrctable adenocarcinoma of the pancreas // Cancer. 2009. Р.665–672.
  • Chuong M.D., Springett G.M., Freilich J.M. et al. Stereotactic body radiation therapy for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer is effective and well tolerated // Int J RadiatOncolBiol Phys. 2013. P. 516–522.
  • Mahadevan A., Jain S., Goldstein M. et al. Stereotactic body radiotherapy and gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. //Int J RadiatOncolBiol Phys. 2010. P.735–742.
  • Rwigema J.C., Parikh S.D., Heron D.E. et al. Stereotactic body radiotherapy in the treatment of advanced adenocarcinoma of the pancreas // Am J ClinOncol. 2011. P. 63–69.
  • Sweet Ping Ng , Joseph M. Herman. Stereotactic Radiotherapy and Particle Therapy for Pancreatic Cancer //Cancers (Basel). 2018 № 10(3): P. 75.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Views

Abstract - 26

PDF (Russian) - 13


Copyright (c) 2018 Nazarenko A.V., Znatkova Y.R., Sagaidak I.V., Tkachev S.I., Alieva S.B.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.