Optimization of Surgical Treatment of Cholelithiasis and its Complications in Patients with High Operative-Anesthesiological Risk

Abstract


The ratio of the prevalence of the gallstone disease (GSD) in the elderly and senile age groups compared with young and middle-aged patients can reach 3:4. The main complication of the GSD is acute cholecystitis, which is observed in more than 90% of patients. However, the most dangerous complication is considered to be obstructive choledocholithiasis, which leads to the development of mechanical jaundice and cholangitis in 10 - 35% of cases.

The aim of the researchwas to propose an algorithm for the treatment of the GSD complicated by acute cholecystitis and obstructive choledocholithiasis in elderly and senile patients with severe concomitant pathology.

Methods.The study is based on the analysis of the results of examination and treatment of 47 patients with GSD complicated by acute calculous cholecystitis and obstructive choledocholithiasis. All patients were divided into 3 groups. The first group included 17 patients in whom, in addition to acute cholecystitis, choledocholithiasis with concretion infringement in the BSDK was detected. The second group included 24 patients in whom, in addition to acute cholecystitis, obstructive choledocholithiasis and cholangitis were diagnosed. The third group included 6 patients in whom for some reason choledocholithiasis was not diagnosed at the first stage or it occurred later as a complication of cholecystostomy.

Results.For patients of the first group the endoscopic papillosphincterotomy on stone was performed followed by cholangiography to find out the status of the bile ducts. Patients of the second underwent percutaneous transhepatic choledochostomy at the first stage. Patients of the third group were injected a Foley catheter into the cavity of the gallbladder through the cholecystostomy opening and the cavity of the gallbladder was sealed. Saline solution was injected into the lumen of the gallbladder and its ducts under the pressure of 250 mm. aq. art. This led to the dilatation of the lumen of the bile ducts.

Conclusions.The proposed algorithm allows radical treatment of the GSD complicated by choledocholithiasis and cholangitis. The differentiated approach to the transpapillary solution of choledocholithiasis allows to minimize the risk of post-manipulation pancreatitis. AAPST allows to cure choledocholithiasis when endoscopic papillosphincterotomy is dangerous or not feasible.


Распространенность ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, может достигать 30 % (3; 4). Основным осложнением ЖКБ, считается развитие острого холецистита, который наблюдается более чем у 90 % больных, но наиболее грозным осложнением по праву считается возникновение обтурационного холедохолитиаза, что приводит к развитию механической желтухи, холангиту, который встречается в 10 - 35 % случаев. В ряде случаев эти два осложнения присутствуют у одного и того же пациента (1; 5).
У лиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска при осложненных формах ЖКБ предпочтение отдается дренирующим желчный пузырь операциям (6).
Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) обладает минимальной травматичностью и может быть применена у самой тяжелой группы больных, но данное вмешательство имеет существенные недостатки – не устраняет холецистолитиаз и следовательно, рецидив острого холецистита, а также холедохолитиаз, механическую желтуху, образование патологических билиодигестивных свищей (6).
Традиционная холецистостомия более травматична, но позволяет удалить конкременты из желчного пузыря, а если после этого произвести мукоклазию и облитерацию его полости, то дренирующая операция становится «радикальной» для пациентов с тяжелой соматической патологией (8).
Для разрешения холедохолитиаза применяется традиционная эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ). Как известно ЭПТ, при несомненности ее эффективности, чревата развитием ряда тяжелых осложнений, а в 10 – 15 % случаев ее выполнение не представляется возможным по целому ряду причин: интрадивертикулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), папиллярные аденомы БСДК, а также его анатомическими особенностями (12). в таких случаях следует отказаться от ЭПТ и прибегнуть к другим более безопасным методам разрешения холедохолитиаза (11).
В связи с этим требуется уточнение алгоритма лечения ЖКБ и ее осложнений у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, с целью максимального радикализма лечения, минимизации летальности, улучшения качества жизни лиц пожилого и старческого возраста.
Цель исследования. Предложить алгоритм лечения ЖКБ, осложнённой острым холециститом и обтурационным холедохолитиазом у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией.
Материалы и методы
Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 47 больных ЖКБ, осложненной острым калькулезный холециститом, обтурационным холедохолитиазом, находившихся в хирургическом отделении Областного бюджетного учреждения здравоохранения Курская городская клиническая больница №4 с 2015 по 2017 год. Для установления диагноза всем больным выполнялись физикальное, лабораторное, ультрасонографическое исследование, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с осмотром БСДК, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, по показаниям МРТ. Это позволило поставить диагноз ЖКБ, выявить ее осложнения, а также оценить общее состояние больного. Возраст больных колебался от 63 до 88 лет. Степень операционно-анестезиологического риска определяли по разработанной нами шкале.
В исследования включались пациенты, с суммой 52 и менее.
Все пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу (I) вошли 17 (36 %) пациентов, у которых помимо острого холецистита был обнаружен холедохолитиаз с ущемлением конкремента в БСДК; во вторую группу (II) вошли 24 (51 %) пациента, у которых помимо острого холецистита был диагностирован обтурационный холедохолитиаз, холангит; в третью группу (III) вошли 6 (13 %) пациентов, которым по каким-либо причинам на первом этапе не был диагностирован холедохолитиаз или же он присоединялся после холецистостомии. Достоверных отличий по возрасту и операционно-анестезиологическому риску у наблюдаемых групп больных не было.
Результаты и их обсуждение
Больным I группы на первом этапе выполнялась эндоскопическая папилосфинктеротомия «на камне», затем проводится холангиография для уточнения состояния желчевыводящих протоков. После ликвидации холедохолитиаза выполняли «традиционную» холецистостомию, удаляли конкременты из полости желчного пузыря с последующей термической мукоклазией по разработанной на кафедре методике (патент на изобретение РФ № 2045230) (7). Облитерация полости желчного пузыря у пациентов I группы происходила на 21-е сутки.
Пациентам II группы на первом этапе выполняли чрескожную чреспеченочную холедохостомию (ЧЧХС) по стандартной методике. Затем проводили катетер в двенадцатиперстную кишку, и на нем выполняли антеградную эндоскопическую папиллосфинктеротомию (АПСТ). После разрешения холедохолитиаза выполняли «традиционную» холецистостомию с последующей термической мукоклазией желчного пузыря. Облитерация полости желчного пузыря у пациентов II группы занимала немного больше времени, и завершалась к 22-23-м суткам.
Больным III группы, у которых по тем или иным причинам не был диагностирован холедохолитиаз, до выполнения «традиционной» холецистостомии, а выполнение ЭПТ было сопряжено с техническими трудностями (в четырех случаях БСДК располагался в дивертикуле, у двух больных БСДК имел точечную форму, а также имело место деформация и отек двенадцатиперстной кишки) поступали следующим образом: в полость желчного пузыря через холецистостомическое отверстие вводился катетер Фолея раздували баллон, находящийся на конце катетера и таким образом герметизировали полость желчного пузыря. Затем к катетеру Фолея подключали эндоскопическую помпу, через которую в просвет желчного пузыря и протоки, нагнетали физиологический раствор под давлением 250 мм. водн. ст., это приводило к дилатации просвета желчевыводящих протоков, что облегчало далее под УЗИ контролем чрескожно чреспеченочно провести пункцию дилатированного желчного протока и установление холангиостомы патент РФ на изобретение № 2649532 (10). Затем выполнялась фиброгастродуоденоскопия с визуализацией БСДК. Под визуальным контролем дренажная трубка из общего желчного протока через БСДК проводилась в двенадцатиперстную кишку и на ней выполнялась АПСТ. После устранения холедохолитиаза выполняли термическую мукоклазию желчного пузыря.
Клинический пример лечения: Больная С., 84 лет (история болезни № 11267), поступила в хирургическое отделение ОБУЗ КГКБ №4 г. Курска с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, чувство горечи во рту, повышение температуры тела до 37,5. После проведенного клинико-лабораторного обследования поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Уровень общего билирубина составлял 26,51 мкмоль/л. Сонографическая локация общего желчного протока затруднена из-за метеоризма. При ФГДС – БСДК в глубоком дивертикуле. Степень операционно-анестезиологического риска составила 46 баллов. После соответствующей предоперационной подготовки больной выполнена экстренная операция: традиционная холецистостомия, литоэкстракция.
В послеоперационном периоде у больной отмечается большой дебит желчи по холецистостоме, до 450,0 мл. в сутки. При УЗИ: в супрадуоденальной части общего желчного протока лоцируется конкремент до 8 мм в диаметре, долевые протоки печени до 5 мм в диаметре. Общий желчный проток до 10 мм в диаметре.
Выполнена антеградная холангиография через холецистостому: в супрадуоденальной части общего желчного протока имеется дефект заполнения до 7-8 мм в диаметре, незначительный сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Операция: Чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Катетер Фолея с подключенной к нему эндоскопической помпой, через холецистостому введен в просвет желчного пузыря, холецистостомическое отверстие обтурировано раздуванием баллона расположенного на конце катетера. В просвет желчного пузыря и желчных протоков вводится физиологический раствор, под давлением давлением 250,0 мм. водн .ст., (при более высоком давлении можно спровоцировать развитие острого панкреатита). В процессе нагнетания физиологического раствора долевые протоки расширились до 8 мм, общий желчный проток до 15 мм. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 40,0 мл. и визуальным сонографическим контролем выполнена толстоигольная пункция правого долевого протока через тонкий слой печени. Получена желчь. Под флюороскопическим контролем введен проводник, а по нему в желчные протоки введен дренаж 8 Сh c памятью формы. Выполнена ФГДС, визуализирован БСДК. Дренажная трубка через БСДК под контролем ФГДС проведена в двенадцатиперстную кишку и на ней выполнена АЭПСТ игольчатым электродом.
Под рентгенологическим контролем, дренаж с памятью формы репозиционирован в дистальный отдел холедоха. Через дренаж желчные протоки промыты физиологическим раствором, с током которого в двенадцатиперстную кишку вымыт конкремент. Дренаж фиксирован к коже.
Катетер Фолея удален из желчного пузыря. Произведена термическая мукоклазия желчного пузыря.
Течение послеоперационного периода с положительной динамикой, холангиостома функционирует. Через 2 недели после мукоклазии по сонографическим данным желчный пузырь в сморщенном состоянии, стенки его плотно охватывают холецистостомическую трубку. Дебит желчи по холангиостоме снизился до 100,0 мл. в сутки. При контрольной фистулографии- наблюдается пассаж контрастного вещества по общему желчному протоку и сброс в двенадцатиперстную кишку. На 23-и сутки холангиостома удалена. Больная выписана из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии.
Летальных исходов в исследуемых группах пациентов не было.
Выводы
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском радикально излечить ЖКБ, осложнившуюся холедохолитиазом и холангитом. Дифференцированный подход к транспапиллярному разрешению холедохолитиаза позволяет свести к минимуму опасность развития послеманипулляционного панкреатита. АЭПСТ позволяет разрешить холедохолитиаз когда ЭПТ опасна, затруднена или не выполнима, при этом минимизируется опасность возникновения послеманипулляционного панкреатита.
Предложенный способ облегчает выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии у холецистостомированных больных.

Pyotr Mikhaylovich Nazarenko

Kursk State Medical University

Email: nazarenkodp003@yandex.ru

Russian Federation, 305041 Kursk, Russian Federation, Karl Marx St. 3, Russian Federation

Doct. of Med. Sci., professor, the head of the Department of Surgical Diseases № 2 of the Kursk State Medical University

Dmitry Petrovich Nazarenko

Kursk State Medical University

Email: nazarenkodp003@yandex.ru

Russian Federation, 305041 Kursk, Russian Federation, Karl Marx St. 3

Doct. of Med. Sci., professor of the Department of Surgical Diseases № 2 of the Kursk State Medical University

Maxim Borisovich Polyansky

Kursk State Medical University

Author for correspondence.
Email: polyanscky.maks@yandex.ru

Russian Federation, 305041, Russian Federation, Kursk, Karl Marx St. 3, 

ordinator applicant of the Department of Surgical Diseases №2 of the Kursk State Medical University

Levan Lorikovich Kvachakhiya

Kursk State Medical University

Email: levan77@yandex.ru

Russian Federation, 305041, Russian Federation, Kursk, Karl Marx St. 3, 

Cand. of Med. Sci., assistant of the Department of Surgical Diseases of the faculty of postgraduate education of the Kursk State Medical University

Yana Vladimirovna Maslova

Kursk State Medical University

Email: ala-loc@yandex.ru

Russian Federation, 305041, Russian Federation, Kursk, Karl Marx St. 3, 

Assistant of the Department of Surgical Diseases № 2, Department of Surgical Diseases № 2 of the Kursk State Medical University

Yuriy Vasil'yevich Kanishchev

Kursk State Medical University

Email: kolmikov.dmitriy@yandex.ru

Russian Federation, 305041, Russian Federation, Kursk, Karl Marx St. 3, 

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Surgical Diseases of the faculty of postgraduate education of the Kursk State Medical University

  • Pal'cev A.I., Eremina A.A., Gorbunova E.N. Patologija biliarnogo trakta u lic pozhilogo vozrasta s pozicij sistemnogo podhoda. Principy terapii. JEksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2011; 4: 48-54.
  • Grigor'ev P.JA., Solujanova I.P., JAkovenko A.V. ZHelchnokamennaja bolezn' i posledstvija holecistjektomii: diagnostika, lechenie, profilaktika. Lechawij vrach. 2002; 6: 26-32.
  • Grigor'eva I.N., Romanova T.I. Osnovnye faktory riska i kachestvo zhizni u bol'nyh zhelchnokamennoj bolezn'ju. JEksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2011; 4: 21-25.
  • Merzlikin N.V., Brazhnikova N.A., Al'perovich B.I., Chaj V.F. Klinicheskaja hirurgija. Rukovodstvo v 2 tomah. Tomsk, TML-press. 2009. T. 2. S.38-168.
  • Boboev B.D. Rezul'taty odnomomentnogo laparoskopicheskogo lechenija bol'nyh holecistoholedoholitiazom. Annaly hirurgicheskoj gepatologii. 2012; 17 (4): 80-83.
  • Durleshter V.M., Gabrijel' S.A., Dyn'ko V.JU., Gol'fmand V.V., Guchetl' A.JA., Andreev S.A., SHepelev A.A. JEffektivnost' kompleksnogo primenenija maloinvazivnyh metodik v lechenii bol'nyh s holedoholitiazom. Vestnik hirurgicheskoj gastrojenterologii. 2012; No 4. S.15—21.
  • Nazarenko P.M., Volkov D.V., Nazarenko D.P., Ivanov A.V., Balybina O.D. Sposob termicheskoj mukoklazii zhelchnogo puzyrja i odnovremennoj ocenki ejo jeffektivnosti. Patent RF № 2 396 915. 2010.
  • Guljaev A.A., SHapoval'janc S.G., Burova V.A. Obliteracija prosveta zhelchnogo puzyrja u bol'nyh s vysokim operacionnym riskom. Hirurgija. 1998; 9: 42-44.
  • Nikulenkov S.JU., Bel'kov A.V., Efimkin A.S. JEndoskopicheskaja obliteracija zhelchnogo puzyrja u bol'nyh ostrym holecistitom s vysokim operacionnym riskom. JEndoskopicheskaja hirurgija. 1998; 1: 34.
  • Nazarenko D.P., Poljanskij M.B., Loktionov A.L., Ishunina T.A., Maslova JA.V. Sposob chreskozhnoj chrespechenochnoj holangiostomii u holecistostomirovannyh bol'nyh. Patent RF № 2 649 532. 2018.
  • Nazarenko P.M., Nazarenko D.P., Kaniwev JU.V., Samgina T.A., Prokof'eva A.V., Polonikov A.V. Transpapilljarnye vmeshatel'stva pri holedoholitiaze i ego oslozhnenijah. Vestnik jeksperimental'noj i klinicheskoj hirurgii. 2015; T. 8. № 1. S.29-33.
  • Kaniwev JU.V., Nazarenko D.P., Nazarenko N.P., Volkov D.V. JEndoskopicheskaja hirurgija. 2006; T. 12. № 2. S. 53.

Views

Abstract - 19

PDF (Russian) - 11


Copyright (c) 2019 Nazarenko P.M., Nazarenko D.P., Polyansky M.B., Kvachakhiya L.L., Maslova Y.V., Kanishchev Y.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.