Email this article 
Results of the Use of Accelerated Rehabilitation Protocols after Surgery in Patients with Cystic Pancreatic Formations Undergoing Resection and Resection-Draining Interventions
- Authors: Koshel A.P.1,2, Drozodv E.3,4, Klokov S.S.5, Dibina T.V.6, Kusakina O.E.7
-
Affiliations:
- City clinical hospital № 3 of B.I. Alperovich
- Public Educational Institution Of The Highest Professional Education "Siberian State Medical University" Of Ministry Of Health Of The Russian Federation
- Siberian State Medical University
- Tomsk Regional Oncology Hospital
- Regional State Healthcare Institution The MedicalL Center Of G.K. Zherlov Public Educational Institution Of The Highest Professional Education "Siberian State Medical University" Of Ministry Of Health Of The Russian Federation
- G. K. Zherlov medical center
- Federal Siberian Research Clinical Center, Federal Medical-Biological Agency
- Issue: Vol 13, No 3 (2020)
- Pages: 167-176
- Section: Original articles
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1405
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2020-13-3-167-176
- ID: 1405
Cite item
Full Text
Abstract
Introduction. The number of patients with cystic formations of the pancreas has increased significantly recently. Some of the patients need open or minimally invasive surgery. The implementation of ERAS (Enhanced recovery after surgery) protocols has been proved to be effective in orthopedics, bariatric and colorectal surgery. However, safety and feasibility of implementation of accelerated rehabilitation protocols in patients with cystic formations of the pancreas who underwent resection and resection-drainage interventions have not been sufficiently studied.
The aim of the study was to assess the effectiveness and safety of implementation of the developed accelerated rehabilitation protocol in patients with cystic pancreatic formations who have undergone resection and resection-draining interventions.
Material and methods. This research is a retrospective-prospective, single-center study. The study included 110 patients with cystic formations of the pancreas of various etiologies. All patients were divided into two groups: the control group consisted of 55 patients, their perioperative management was carried out according to standard protocols, and the experimental group consisted of 55 patients, their perioperative management was carried out according to the accelerated rehabilitation protocol developed in the clinic. All patients included in the study were exposed to surgery: resection and resection-draining interventions in various modifications were performed.
Results. Patients in the studied groups were comparable by gender, age, body mass index, ASA score, preoperative albumin level. No statistically significant differences were found in the duration of the operation, intraoperative blood loss, or the frequency of blood transfusions. The overall complication rate was significantly lower in the experimental group compared with the control group (38,2% versus 58,2%, p = 0,03). Postoperative recovery of the gastrointestinal function was also faster in the experimental group. Thus, in the experimental group, the average time to the gas discharge was 2,1 ± 0,8 days; in the control group - 3,1 ± 1,1 days (p = 0,01); the average time to the first stool was 3,2 ± 1,9 and 4,2 ± 1,2 days, respectively (p <0,001). The total duration of the postoperative hospital bed per day was significantly lower in the experimental group compared with the control group (11,8 ± 7,7 vs 16,2 ± 13,2 days, respectively, p = 0,02).
Conclusions. The study demonstrated safety and effectiveness of implementation of accelerated rehabilitation protocols in patients with cystic pancreatic formations who have undergone resection and resection-draining interventions. Implementation of the protocols allows reducing the duration of the postoperative hospital bed per day, incidence rate of complications, and also accelerating the gastrointestinal function recovery.
Full Text
Введение.
Число пациентов с кистозными образования поджелудочной железы значительно возросло в последнее время. Большинство авторов связывают это с интенсивным ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, увеличением доли деструктивных и осложненных форм заболеваний, а также все более активным внедрением современных инструментальных методов диагностики, таких как ультразвуковая диагностика экспертного класса, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ультрасонография [1]. Наиболее частыми гистологическими формами выявленных кистозных образований являются панкреатические псевдокисты, встречаются также кистозные неоплазии (доброкачественные и злокачественные) [2].
Большинство случайно обнаруженных кистозных поражений являются доброкачественными и, как правило, не требуют дальнейшего лечения, однако части таких пациентов необходимо выполнение открытых или малоинвазивных оперативных вмешательств (при развитии осложнений, подозрении на малигнизацию и т.д.) [3]. В этой связи необходимо отметить, что, не смотря на значительное снижение послеоперационной летальности при операциях на поджелудочной железе (менее 5%), длительность послеоперационного восстановления пациентов, а также частота послеоперационных осложнений остается высокой, составляя по данным разных авторов от 30 до 60% [4].
Наиболее прогрессивным способом оптимизации до- и раннего послеоперационного периода в настоящее время считается концепция ускоренного послеоперационного восстановления (Fast Track Surgery, Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) [5, 6].
По данным литературы, внедрение протоколов ускоренной реабилитации в хирургической панкреатологии позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, длительность госпитализации и стоимость лечения [7, 8]. Однако в большинстве из проведенных исследований оценивались результаты внедрения протоколов ускоренной реабилитации (ПУР) только после панкреатодуоденальной резекции или дистальной резекции поджелудочной железы, тогда как эффективность внедрения ПУР не только после резекционных, но и резекционно - дренирующих вмешательствах при кистозных образованиях поджелудочной железы остается не вполне ясной.
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность внедрения разработанного протокола ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства.
Материал и методы. В исследование включено 110 пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы проходивших лечение в ОГАУЗ "МЦ им Г.К Жерлова" (до 2014 года НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова). В период с января 2004 по июль 2019 года, в том числе 63 (57,3%) мужчины и 47 (42,7%) женщин, в возрасте от 39 до 78 лет (средний возраст 53,5±12,8 лет). Основную группу (ОГ) составили 55 пациента, в процессе периоперационной терапии, которых использовали разработанный в клинике протокол ускоренной реабилитации. В ретроспективную, контрольную группу (КГ), вошли 55 пациентов периоперационное ведение, которых осуществлялось по «стандартной» методике. Обязательным условием выполнения операций у всех пациентов, было последующее морфологическое исследование удаленных препаратов.
Критериями включения в исследование были: 1) пациенты с кистозными образованиями поджелудочной железы.
Критерии исключения из исследования: 1) пациенты тяжелой сопутствующей патологией; 2) пациенты, ранее оперированные на поджелудочной железе (резекция, наружное или внутренне дренирование); 3) отказ пациента от участия в исследовании.
Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по классификации Clavien-Dindo [9]. Анестезиологический риск оценивали по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [10]. Послеоперационные панкреатические фистулы классифицировали согласно рекомендациям Международной исследовательской группы по изучению панкреатических фистул (International Study Group on Pancreatic Fistula - ISGPF) [11]. Тяжесть послеоперационных гастростазов (задержка эвакуации из желудка) оценивали по классификации Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (2007) [12].
Для определения лечебной тактики при подозрении на кистозную опухоль поджелудочной железы использовали Европейские согласительные рекомендации (European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms) [13].
Показаниями к хирургическому лечению при панкреатических псевдокистах являлись: неэффективность ранее проведенного консервативного и миниинвазивного лечении, наличие множественных псевдокист, наличие тяжелого болевого синдрома, билиарная гипертензия (стеноз холедоха) или тяжелая дуоденальная непроходимость, сочетание псведокисты с изменениями в протоковой системе поджелудочной железы (стриктуры, вирсунголитиаз), подозрение на кистозную неоплазию.
Пациентам, включенным в исследование, выполняли следующие варианты оперативных вмешательств: Бернская модификация операции Beger (субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы без пересечения паренхимы) (рис. 1А), операция Frey (резекция вентральной части головки поджелудочной железы со вскрытием главного и добавочного панкреатического протока) (рис. 1Б), панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы, операция Izbicki (продольная V-образная эксцизия вентральной части поджелудочной железы до достижения боковых ветвей главного панкреатического протока второго и третьего порядка) (рис. 1В).
Рис. 1А. Операция Beger.
Fig. 1A. Beger procedure.
Рис. 1Б. Операция Frey.
Fig. 1Б. Frey procedure.
Рис. 1В. Операция Izbicki.
Fig. 1B. Izbicki procedure.
Применяемый нами периоперационный протокол ускоренной реабилитации (внедрен в с 2013 г.) основан на опыте клиники и рекомендациях общества ERAS для пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию [14]. В таблице 1 приведено сравнение элементов периоперационного ведения в исследуемых группах пациентов.
Таблица 1. Сравнение основных периопреационных компонентов в основной группе и
группе контроля.
Table 1. Comparison of the main perioperative components in the main group and control group.
Элементы/ Items | Основная группа/ Main group | Контрольная группа/ Control group |
Предоперационные | ||
Предоперационное консультирование | Многопрофильное предоперационное консультирование (лечащий врач, оперирующий хирург, анестезиолог, диетолог, физиотерапевт). | Беседа с лечащим врачом, стандартное информированное Согласие |
Предоперационная подготовка кишечника | Без подготовки | Механическая или пероральная подготовка кишечника |
Отказ от курения и приема алкоголя | Применялось | Не применялось |
Предоперационное голодание | Прием прозрачной жидкости до 300 мл, 50 г. глюкозы за 2 ч. до операции, отказ от твердой пищи за 6 ч. | Ограничение приема жидкости и пищи 12 ч. |
Премедикация | Нет | Да |
Интраоперационные | ||
Поддержание нормотермии во время операции | Да | Да |
Интраоперационная инфузия | Сбалансированная инфузионная терапия (цель ориентированная инфузионная терапия, близкий к нулевому баланс жидкости) | По либеральному типу |
Назогастральный зонд | Удаление зонда в конце операции | Удаление на 3-4 день после операции (при сбросе < 200мл) |
Послеоперационные | ||
Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты | За 1 ч. до окончания операции ондансетрон 4 мг и дексаметазон 4 мг. Ондансетрон дважды в первый послеоперационный день | Нет. Ондансетрон или метоклопрамид при возникновении тошноты/рвоты. |
Стимуляция желудочно- кишечного тракта | Жевательная резинка и пероральные слабительные | Нет |
Пероральный прием жидкостей | С 1-го дня после операции | С 3-го дня после операции |
Прием пищи | Со 2-го дня после операции | С 4-го дня после операции |
Послеоперационная инфузионная терапия | 20 мл/кг в 1-ый день 15 мл/кг со 2-го дня 10 мл/кг с 3-го дня, прекращение с 4-го после операции | 30 мл/кг в день до начала перорального кормления |
Послеоперационная | В 1-ый день после операции | Со 2-ого дня после операции. |
Активизация | 1-й день (присаживание + ходьба с поддержкой). Самостоятельные гигиенические процедуры на 2-ой день после операции | Самостоятельные гигиенические процедуры на 4-ый день после операции |
Удаление эпидурального катетера | На 3-й день после операции | На 5-ый день после операции |
Удаление уретрального катетера | На 2-ой день после операции | После отмены внутривенных инфузий |
Удаление внутрибрюшных дренажей | На 3-ий день после операции при условии: 1) содержание амилазы в отделяемом не превышает нормальный уровень более чем в 3 раза, 2) отделяемое по дренажам <100 мл, 3) отделяемое без примесей, 4) «жесткая» по структуре ткань поджелудочной железы | На усмотрение хирурга, при содержании амилазы в отделяемом не превышающей нормальный сывороточный уровень амилазы более чем в 3 раза |
Для статистического анализа фактического материала использовали пакет обработки данных Statistica 10.0 (StatSoft.Inc.). Для критериев с нормальным распределением применяли тест Стьюдента, для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U критерий Манна-Уитни. Качественные признаки сравнивали с помощью χ2-теста или точного критерия Фишера. Статистически значимым различием считали уровень Р < 0,05.
Результаты.
При анализе пациентов в основной и контрольной группы не наблюдалось статистически значимых различий по полу, возрасту, индексу массы тела, оценке по ASA, предоперационному уровню альбумина в крови (Табл. 2).
Таблица 2. Характеристика исследуемых групп пациентов.
Table 2. Characteristics of the studied patient groups.
| N = 110 | Основная группа/ Main group (n = 55) | Контрольная группа/ Control group (n = 55) | Р |
Возраст, среднее, лет/ Age, average, years | 53,5 ± 12,8 | 54,6 ± 12,5 | 52,3±13,1 | 0,8 |
Пол (мужчины/женщины)/ Sex (men / women) | 63/47 | 31/24 | 32/23 | 0,7 |
ИМТ кг/м2 (среднее)/ BMI kg / m2 (average) | 27,9 ± 3,3 | 28,5 ± 3,5 | 27,3 ± 3,1 | 0,6 |
Оценка по ASA, n (%)/ASA score, n (%) | ||||
-1 | 34 (30,9) | 16 (29,1) | 18 (32,7) |
0,8 |
-2 | 67 (60,9) | 35 (63,7) | 32 (58,2) | |
-3 | 9 (8,2) | 4 (7,2) | 5 (9,1) | |
Сопутствующие заболевания, n (%)/Concomitant diseases, n (%) | ||||
- Сахарный диабет/ Diabetes | 33 (30,0) | 15 (27,3) | 18(32,7) | 0,5 |
- сердечно - сосудистые Заболевания/ cardiovascular diseases | 51 (46,4) | 24 (43,7) | 27 (49,1) | 0,5 |
Предоперационный уровень альбумина в крови, г/л, среднее/ Preoperative level of albumin in the blood, g / l, average | 41 ± 5 | 41 ±4 | 42 ±5 | 0,3 |
Гистологические формы панкреатических кистозных образований, n (%)/Histological forms of pancreatic cystic lesions, n (%) | ||||
- псевдокисты/ pseudocysts | 82 | 42 (76,4) | 40 (72,7) | 0,6 |
- IPMN | 11 | 5 (9.1) | 6 (10,9) | |
- МЦА | 7 | 3 (5,5) | 4 (7,3) | |
- СЦА | 5 | 2 (3,6) | 3 (5,5) | |
- СППО | 3 | 2 (3,6) | 1 (1,8) | |
- ЦАК | 2 | 1 (1,8) | 1 (1,8) | |
Варианты хирургических вмешательств, n(%)/Surgical Options, n (%) | ||||
- операция Beger (Бернская модификация)/Beger procedure | 35 | 18(32,7) | 17 (30,9) | 0,7 |
- операция Frey/Frey procedure | 29 | 17 (30,9) | 12(21,8) | |
-ПДР | 27 | 11 (20,0) | 16 (29,1) | |
-дистальная резекция поджелудочной железы/ distal pancreatectomy | 16 | 8 (14,6) | 8 (14,6) | |
- операция Izbicki/ Izbicki procedure | 3 | 1 (1,8) | 2(3,6) | |
ИМТ – индекс массы тела, IPMN - внутрипротоковая папиллярно муцинозная неоплазия, МЦА - муцинозная цистаденома, СЦА - серозная цистаденома, СППО - солидно псеводпапиллярная опухоль, ЦАК - цистаденокарцинома, ПДР - панкреатодуоденальная резекция.
Частота сопутствующих заболеваний, включающих сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания была выше в контрольной группе по сравнению с основной (32,7% против 27,3 и 49,1% против 43,7% соответственно), однако данная разница была статистически не значимой (Р=0.5).
Наиболее частой гистологической формой кистозных образований ПЖ в обеих группах были панкреатические псевдокисты (76,4% - ОГ, 72,7% - КГ, Р = 0,6). Частота встречаемости кистозных неоплазий различных гистологических форм (внутрипротоковые папиллярно муцинозные неоплазии (IPMN), муцинозные цистаденомы, серозные цистаденомы, солидно псеводпапиллярные опухоли, цистаденокарциномы) в основной и контрольной группе была сопоставимой и составила 23,6% и 27,3% соответственно (Р=0,6).
В таблице 3 представлены основные интраоперационные показатели в сравниваемых группах. И хотя средняя продолжительность операции в ОГ была немного больше (270,7±61 мин), чем в КГ (264±65 мин), разница была статистически не значимой (р=0,9). Объем кровопотери также был сопоставим в обеих группах (500±220 ОГ, 590±270 мл КГ, р=0,4), тогда как объем интраоперационной инфузии был значительно ниже в основной группа (3,8 мл/кг/час ОГ; 5,8 мл/кг/час КГ; р <0,01).
Таблица 3. Основные интраоперационные показатели.
Table 3. The main intraoperative indicators.
| Основная группа/ Main group (n=55) | Контрольная группа/Control group (n=55) | р |
Продолжительность операции, мин, среднее/ Duration of operation, min, average | 270,7 ± 61 | 264± 65 | 0,9 |
Интраоперационная кровопотеря, мл, среднее/ Intraoperative blood loss, ml, average | 500 ± 220 | 580± 270 | 0,4 |
Интраоперационная гемотрансфузия (n, %)/ Intraoperative blood transfusion (n,%) | 3 (5,5) | 2 (3,6) | 0,6 |
Интраоперационная инфузия (мл/кг/час)/ Intraoperative infusion (ml / kg / hour) | 3,8 | 5,8 | <0,01 |
При сравнении послеоперационных результатов (табл. 4) установлено, что удаление внутрибрюшных дренажей в ОГ осуществлялось достоверно раньше в сравнении с КГ (4,2±1,8 дней против 6,4±2,2 дней соответственно, р<0,001). Послеоперационное восстановление функции желудочно-кишечного тракта также проходило быстрее в основной группе. Так в основной группе среднее время до отхождения газов составило 2,1±0,8 сут, в контрольной - 3,1±1,1 сут. (р=0,01), время до первого стула соответственно: 3,2±1,9 и 4,2±1,2 сут. (р <0,001).
Так же в основной группе пациенты достоверно раньше переходили на энтеральное питание, чем пациенты группы контроля (2,9 ±1,2 дня против 4,6 ±1,3 дня соответственно; р=0,04).
При оценке длительности послеоперационного койко-дня установлена статистическая разница между сравниваемыми группами. Данный показатель был достоверно меньше в основной группе по сравнению с группой контроля (11,8±7,7 против 16,2±13,2 сут. соответственно, р=0,02).
Таблица 4. Основные послеоперационные показатели.
Table 4. The main postoperative indicators.
| Основная группа/ Main group (n=55) | Контрольная группа/Control group (n=55) | Р |
Удаление внутрибрюшного дренажа, сут./ Removal of intra-abdominal drainage, days | 4,2 ± 1,8 | 6,4 ± 2,2 | <0,001 |
Время до отхождения газов после операции, сут., среднее/ Time to exhaust gas after operations, days, average | 2,1 ±0,8 | 3,1 ± 1,1 | 0,03 |
Время до первого отхождения стула, сут., среднее/ Time to first stool departure, days, average | 3,2 ± 1,9 | 4,2 ± 1,2 | 0,01 |
Активизация в ПД 1, мин, среднее/ Activation in PD 1, min, average | 79,8 ± 67,4 | 39,6 ± 16,4 | 0,001 |
Начало приема твердой пищи, сутки/ The beginning of solid food intake, day | 2,9 ± 1,2 | 4,6 ± 1,3 | 0,04 |
Послеоперационный койко-день, сут., среднее/ Postoperative bed day, days, average | 11,8 ± 7,7 | 16,2 ± 13,2 | 0,02 |
ПД 1 - первый послеоперационный день
Общая частота осложнений была достоверно ниже в основной группе при сравнении с контрольной (38,2% против 58,2%, р=0,03). Однако стоит отметить, что при оценке тяжести осложнений по Clavien-Dindo статистически значимые различия между группами (р=0,04) встречались только при малых осложнения (Clavien-Dindo I и II), тогда как частота тяжелых осложнений была сопоставима в обеих группах (р=0,7) (Таблица 5). Не установлено достоверных различий между сравниваемыми группами в частоте клинически значимых панкреатических фистул (р=0,5), а также в частоте повторных операций (р=0,6). Однако частота задержки эвакуации из желудка была достоверно ниже в ОГ по сравнению с КГ (10,9% против 25,5% соответственно, р=0,04).
Таблица 5. Послеоперационные осложнения
| Основная группа/ Main group (n=55) | Контрольная группа/Control group (n=55) | р |
Послеоперационные осложнения, n (%)/Postoperative complications, n (%) | 21 (38,2) | 32 (58,2) | 0,03 |
Малые осложнения (по Clavien -Dindo)/ Minor complications (by Clavien-Dindo) | |||
-I | 8 (14,5) | 13 (23,6) | 0,04 |
-II | 6(10,9) | И (20,0) |
|
Большие осложнения (по Clavien -Dindo)/ Big complications (by Clavien -Dindo) | |||
-III | 5 (9,1) | 6 (10,9) | 0,7 |
-IV | 1 (1,8) | 1 (1,8) |
|
Летальность, n (%)/Mortality, n (%) | 1 (1,8) | 1 (1,8) | 1 |
Клинически значимые панкреатические фистулы/ Clinically Significant Pancreatic Fistulas | |||
-Тип В/Type B | 5 (9,1) | 6 (10,9) | 0,5 |
-Тип С/Type C | 2 (3,6) | 1 (1,8) | |
Задержка эвакуации из желудка, n (%)/Delayed evacuation from the stomach, n (%) | 6 (10,9) | 14 (25,5) | 0,04 |
Повторные операции, n (%)/Repeated operations, n (%) | 4(7,2) | 3 (5,5) | 0,6 |
Обсуждение.
Прогресс в хирургической технике, медицинском оборудовании и анестезиологическом обеспечении, а также совершенствование периоперационного ведения пациентов вносит значительный вклад в улучшение послеоперационных результатов при операциях на поджелудочной железе [15]. Протоколы ускоренной реабилитации (ПУР) изначально внедрялись в общехирургической практике (лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика), а также в оперативной колопроктологии, однако, в настоящее время данные протоколы все более широкое применяются в хирургической панкреатологии [16]. ПУР позволяют уменьшить стресс ответ на хирургическое вмешательство, а также ускорить послеоперационное восстановление, не ставя под угрозу безопасность пациента [17].
По данным систематического обзора и метаанализа проведенного Xiong J. et al, показано, что ПУР настолько же безопасны, как и традиционные периоперационные протоколы, но способствуют ускоренному послеоперационному восстановлению пациентов, перенесших ПДР, что позволяет сократить расходы на лечение в больнице [18].
Однако большинство из проведенных исследований оценивало эффективность ПУР у пациентов перенесших ПДР или дистальную резекцию поджелудочной железы, тогда как работ, оценивающих эффективность данных программ не только после резекционных, но и резекционно-дренирующих вмешательств при кистозных образованиях поджелудочной железы нами не найдено. Таким образом, целью данного исследования являлась оценка безопасности и эффективности внедрения протокола ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно - дренирующие вмешательства.
Исходя из анализа имеющихся работ касательно ценности элементов входящих в ПУР [6], имеющегося опыта клиники, и нашего понимания принципов ERAS, в применяемый в центре ПУР включены следующие ключевые элементы: предоперационное консультирование, отказ от подготовки кишечника, сбалансированная инфузионная терапия, раннее восстановление энтерального питания, ранняя мобилизация и отказ или раннее удаление назогастрального зонда и мочевого катетера. В нашем исследовании вышеупомянутые ключевые элементы были реализованы на 100% у всех пациентов основной группы.
Предоперационное мультидисциплинарное консультирование устраняет тревогу пациентов и улучшает их комплаентность (patient compliance), к элементам ПУР, что приводит к сокращению пребывания в стационаре [19]. Ранняя мобилизация пациентов позволяет снизить риск пневмонии и тромбоэмболических осложнений, а также способствует восстановлению респираторной функции [20].
В настоящее время Международной исследовательской группой по хирургии поджелудочной железы (International Study Group on Pancreatic Surgery7 - ISGPS) доказана безопасность раннего начала энтерального питания с первого послеоперационного дня, без увеличения рисков увеличения частоты послеоперационных осложнений, однако, как отмечают авторы, применение данного принципа ограничено у больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями (тяжелый гастростаз, клинически значимые панкреатические фистулы) [21]. По данным Gaignard E. et al. отказ от рутинной назогастральной декомпресии уменьшает риск легочных осложнений, снижает частоту гастростазов [22]. Однако до сих пор не известно, какие именно из элементов ПУР являются наиболее важными в улучшении послеоперационных результатов.
В проведенном Zhang X.Y. et al. исследовании установлено, что факторами, ассоциированными с возможными неудовлетворительными результатами применения ПУР, являются: 1) пациенты с высокой оценкой по ASA, 2) низким предоперационным уровнем альбумина в крови, а также 3) пациенты старше 70 лет [23].
В проведенном нами исследовании ПУР были успешно реализованы у всех включенных в основную группу пациентов. Не было значительных различий по возрасту, полу, оценке по ASA, сопутствующим заболеваниям, индексу массы тела между основной и контрольной группой. По данным исследований внедрение ПУР позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений [24]. В проведенном нами исследовании частота осложнений в основной группе была достоверно ниже в сравнении с контрольной группой (38,2% против 58,2%; Р = 0,03). Тем не менее, при анализе осложнений по степени тяжести установлено, что статистическая разница между сравниваемыми группами наблюдалась только при малых осложнениях (Clavien - Dindo I-II), тогда как частота тяжелых осложнений (Clavien - Dindo III-IV) была сопоставимой.
Сокращение длительность послеоперационного койко-дня является одним из важнейших показатели успешности ПУР [25]. В настоящем исследовании, установлена статистически значимое уменьшение данного показателя при внедрении ПУР (11,8 против 16,2 дней; Р=0,02). Кроме того, у пациентов основной группы наблюдалось статистически значимое снижение частоты задержки эвакуации из желудка, в сравнении с пациентами, получавших традиционное периоперационное ведение (10,9% против 25,5%; Р=0,04). Подобные данные получены по результатам ранее проведенных исследований у пациентов перенесших ПДР [26]. Снижение частоты задержки эвакуации из желудка является крайне важным показателем эффективности ПУР, потому что это одно из наиболее частых осложнений после резекционных вмешательств на поджелудочной железе и является одной из основных причин длительного пребывания в стационаре и повышения расходов на лечение [27]. Так же наблюдались статистически значимые различия скорости в восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, а также начале энтерального питания в основной группе, по сравнению с контрольной (3,2±1,9 против 4,2±1,2 сут., р<0,001, и 2,9±1,2 против 4,6 ± 1,3 сут., р=0,04 соответственно).
При оценке частоты возникновения клинически значимых послеоперационных панкреатических свищей в проведенном исследовании не установлено достоверной разницы между сравниваемыми группами (р=0,5), что очевидно является логичным, поскольку ПУР не позволяют воздействовать на основные факторы риска возникновения панкреатических свищей (структура ткани ПЖ: жесткая или мягкая, диаметр панкреатического протока и т.д.).
Выводы. Проведенное исследование показало безопасность и эффективность внедрения протоколов ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства. Внедрение протоколов позволяет сократить длительность послеоперационного койко-дня, частоту осложнений, а также ускорить восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
About the authors
Andrey Petrovich Koshel
City clinical hospital № 3 of B.I. Alperovich; Public Educational Institution Of The Highest Professional Education "Siberian State Medical University" Of Ministry Of Health Of The Russian Federation
Email: apk@gastro.tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5337-3183
SPIN-code: 3403-0894
MD, Professor, Chief Physician OGAUZ «The Medical Center named G.K. Zherlov», Head Department of Surgery, faculty of advanced training and retraining of teaching staff Medical University Siberian State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation
Russian Federation, Seversk, lane Chekist, Tomsk Region., 636013, Russian Federation Moscow tract, 2, Tomsk, Tomsk Region., 634050, Russian FederationEvgenij Drozodv
Siberian State Medical University; Tomsk Regional Oncology Hospital
Author for correspondence.
Email: johnacro@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4157-9744
SPIN-code: 4023-0766
Ph.D., assistant of department of Surgery with the Course of Mobilization Training and Medicine of Accidents, Siberian State Medical University. Physician of Tomsk Oncological Hospital,
Russian Federation, Moscow tract. 2d, 634050, Tomsk, Russian Federation; Lenin Avenue 115, Tomsk, 634050, Russian FederationSergey Sergeevich Klokov
Regional State Healthcare Institution The MedicalL Center Of G.K. Zherlov Public Educational Institution Of The Highest Professional Education "Siberian State Medical University" Of Ministry Of Health Of The Russian Federation
Email: apk@gastro.tomsk.ru
Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician OGAUZ «The Medical Center named G.K. Zherlov», Head the Department of Surgery, Faculty of advanced training and retraining of teaching staff Medical University Siberian State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation
Russian Federation, Seversk, lane Chekist, Tomsk Region., 636013, Russian Federation Moscow tract, 2, Tomsk, Tomsk Region., 634050, Russian FederationTat'yana Viktorovna Dibina
G. K. Zherlov medical center
Email: dibina.tatyana@yandex.ru
Ph.D., Ultrasound Diagnostician, Medical Center of G. K. Zherlov
Russian Federation, 3 Chekist lane, Seversk, 636013, Russian FederationOksana Egorovna Kusakina
Federal Siberian Research Clinical Center, Federal Medical-Biological Agency
Email: kusakinaoe@med.tomsk.ru
assistant of department of Surgery with the Course of Mobilization Training and Medicine of Accidents, Siberian State Medical University. Head of the blood transfusion department of Medical Center N2 of the Siberian Federal Scientific Center of the FMBA of Russia
Russian Federation, Seversk, Tomsk Region, Russian FederationReferences
- Ilyasov RK., Odishelashvili GD. Surgical aspects of treating cystic forms of chronic pancreatitis. Astrakhan Medical Journal. 2016; 11(3): 30-38. (in Russ.)
- Ånonsen K, Sahakyan MA, Kleive D, Waage A, Verbeke C, Hauge T, Buanes T, Edwin B, Labori KJ. Trends in management and outcome of cystic pancreatic lesions - analysis of 322 cases undergoing surgical resection. Scand J Gastroenterol. 2019;54(8):1051-1057
- Solodinina EN., Starkov YuG., Zamolodchikov RD., Solodinin PA. Endoscopic ultrasonography in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions. Pacific Medical Journal. 2016; 1 (63): 71-75. (in Russ.)
- Perinel J, Duclos A, Payet C, Bouffard Y, Lifante JC, Adham M. Impact of Enhanced Recovery Program after Surgery in Patients Undergoing Pancreatectomy on Postoperative Outcomes: A Controlled before and after Study. Dig Surg. 2020;37(1):47-55
- Stilidi IS, Lyadov VK, Kovalenko ZA, Lyadov KV, Kamalkova AG, Saltynskaya NM. Standardized programs of physical rehabilitation and physiotherapy in enhanced recovery protocols after pancreatic resections. Journal of restorative medicine and rehabilitation. 2017; 1: 79-84. (in Russ.)
- Smith TW Jr, Wang X, Singer MA, Godellas CV, Vaince FT. Enhanced recovery after surgery: A clinical review of implementation across multiple surgical subspecialties. Am J Surg. 2019;S0002-9610(19)31027-X
- Joliat GR, Hübner M, Roulin D, Demartines N. Cost Analysis of Enhanced Recovery Programs in Colorectal, Pancreatic, and Hepatic Surgery: A Systematic Review. World J Surg. 2019;10.1007/s00268-019-05252-z
- Cao Y, Gu HY, Huang ZD, Wu YP, Zhang Q, Luo J, Zhang C, Fu Y. Impact of Enhanced Recovery After Surgery on Postoperative Recovery for Pancreaticoduodenectomy: Pooled Analysis of Observational Study. Front Oncol. 2019;9:687
- Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213
- Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian J Anaesth. 2011;55(2):111-115
- Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, Allen P, Andersson R, Asbun HJ, Besselink MG, Conlon K, Del Chiaro M, Falconi M, Fernandez-Cruz L, Fernandez-Del Castillo C, Fingerhut A, Friess H, Gouma DJ, Hackert T, Izbicki J, Lillemoe KD, Neoptolemos JP, Olah A, Schulick R, Shrikhande SV, Takada T, Takaori K, Traverso W, Vollmer CR, Wolfgang CL, Yeo CJ, Salvia R, Buchler M; International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161(3):584-591
- Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Traverso LW, Yeo CJ, Büchler MW. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142(5):761-768
- European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018;67(5):789-804
- Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schäfer M, Parks RW, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Braga M, Ljungqvist O, Dejong CH; ERAS® Society; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; International Association for Surgical Metabolism and Nutrition. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):817-830
- Zhu J, Li X, Li H, Liu Z, Ma J, Kou J, He Q. Enhanced recovery after surgery pathways benefit patients with soft pancreatic texture following pancreaticoduodenectomy. Am J Surg. 2019;S0002-9610(19)30907-9
- Ji HB, Zhu WT, Wei Q, Wang XX, Wang HB, Chen QP. Impact of enhanced recovery after surgery programs on pancreatic surgery: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018;24(15):1666-1678.
- Ren L, Zhu D, Wei Y, Pan X, Liang L, Xu J, Zhong Y, Xue Z, Jin L, Zhan S, Niu W, Qin X, Wu Z, Wu Z. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program attenuates stress and accelerates recovery in patients after radical resection for colorectal cancer: a prospective randomized controlled trial. World J Surg. 2012;36(2):407-414
- Xiong J, Szatmary P, Huang W, de la Iglesia-Garcia D, Nunes QM, Xia Q, Hu W, Sutton R, Liu X, Raraty MG. Enhanced Recovery After Surgery Program in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy: A PRISMA-Compliant Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(18):e3497
- Agarwal V, Thomas MJ, Joshi R, Chaudhari V, Bhandare M, Mitra A, deSouza A, Ambulkar R, Shrikhande SV. Improved Outcomes in 394 Pancreatic Cancer Resections: the Impact of Enhanced Recovery Pathway. J Gastrointest Surg. 2018;22(10):1732-1742
- Yip VS, Dunne DF, Samuels S, Tan CY, Lacasia C, Tang J, Burston C, Malik HZ, Poston GJ, Fenwick SW. Adherence to early mobilisation: Key for successful enhanced recovery after liver resection. Eur J Surg Oncol. 2016;42(10):1561-1567
- Gianotti L, Besselink MG, Sandini M, Hackert T, Conlon K, Gerritsen A, Griffin O, Fingerhut A, Probst P, Abu Hilal M, Marchegiani G, Nappo G, Zerbi A, Amodio A, Perinel J, Adham M, Raimondo M, Asbun HJ, Sato A, Takaori K, Shrikhande SV, Del Chiaro M, Bockhorn M, Izbicki JR, Dervenis C, Charnley RM, Martignoni ME, Friess H, de Pretis N, Radenkovic D, Montorsi M, Sarr MG, Vollmer CM, Frulloni L, Büchler MW, Bassi C. Nutritional support and therapy in pancreatic surgery: A position paper of the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2018;164(5):1035-1048
- Gaignard E, Bergeat D, Courtin-Tanguy L, Rayar M, Merdrignac A, Robin F, Boudjema K, Beloeil H, Meunier B, Sulpice L. Is systematic nasogastric decompression after pancreaticoduodenectomy really necessary? Langenbecks Arch Surg. 2018;403(5):573-580
- Zhang XY, Zhang XZ, Lu FY, Zhang Q, Chen W, Ma T, Bai XL, Liang TB. Factors associated with failure of enhanced recovery after surgery (ERAS) program in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2019;S1499-3872(19)30184-5
- Takagi K, Yoshida R, Yagi T, Umeda Y, Nobuoka D, Kuise T, Hinotsu S, Matsusaki T, Morimatsu H, Eguchi J, Wada J, Senda M, Fujiwara T. Effect of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: A randomized controlled trial. Clin Nutr. 2019;38(1):174-181
- Lei Q, Wang X, Tan S, Wan X, Zheng H, Li N. Application of enhanced recovery after surgery program in perioperative management of pancreaticoduodenectomy: a systematic review. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2015;18(2):143-149
- Balzano G, Zerbi A, Braga M, Rocchetti S, Beneduce AA, Di Carlo V. Fast-track recovery programme after pancreatico- duodenectomy reduces delayed gastric emptying. Br J Surg. 2008;95(11):1387-1393
- Hanna MM, Gadde R, Allen CJ, Meizoso JP, Sleeman D, Livingstone AS, Merchant N, Yakoub D. Delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. J Surg Res. 2016;202(2):380-388
Supplementary files
