Full Text

Введение

Грыжа – это выхождение внутренних органов определённой полости через дефекты в каркасе с сохранением целостности оболочек. Важнейший причинный фактор грыжи – нарушение соотношения между давлением в какой-либо полости и возможностью передней брюшной стенки ему противодействовать. Метод укрепления слабой анатомической зоны (грыжевых ворот), через которую выходит грыжевое содержимое, называется видом пластики. Существуют натяжные и ненатяжные виды пластики при грыжесечении, методы пластики собственными тканями пациента или с использованием сетчатых имплантов (чаще всего используются сетчатые имплантаты на основе недорогого и эффективного инертного материала полипропилена). Каждый из методов пластики при грыжах имеет свои показания и противопоказания.

Грыжа передней брюшной стенки у новорожденных и особенно недоношенных детей выявляется чаще, чем в других группах детей. У детей в возрасте более одного года лапароскопические операции при грыжах передней брюшной стенки используют все шире, тогда как в хирургии новорожденных преобладают традиционные вмешательства. Решение относительно оптимального срока проведения хирургического вмешательства следует принимать после учета рисков раннего вмешательства и ожидания клинической стабилизации состояния новорожденного. Длительность хирургического вмешательства имеет важное значение при лечении детей раннего возраста. Именно этим утверждением и обусловлена актуальность нашего исследования. Выбор срока проведения хирургического вмешательства у новорожденного с грыжей передней брюшной стенки преимущественно основывается на опыте хирурга, а не на результатах рандомизированных исследований последствий для ребенка. Сторонники ранних операций считают, что у новорожденных существенно растет риск защемления (до 30 % в течение первых 6 мес. жизни) с развитием тяжелых осложнений.

Целью работы является сравнение результатов лапароскопического лечения с применением методики Percutaneous Internal Ring Suturing (PIRS) и традиционных методов у новорожденных с грыжами передней брюшной стенки.

 

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 111 новорожденных с грыжами передней брюшной стенки, прооперированных в течение 2015-2020 гг. В соответствии с возрастом пациентов распределили на группы: 1-я (n=25) от 2 нед. до 2 мес., 2-я (n=29) – 2–х мес., 3-я (n=28) – 4-6 мес. и 4-я (n=29) – 7-12 мес. (рис. 1). Среди пациентов преобладали мальчики – 87 (78,4%). Недоношенных детей со сроком гестации менее 37 недель было 53 (47,7%).

 

Рис. 1. Демографические характеристики новорожденных с грыжами передней брюшной стенки

Fig. 1. Demographic characteristics of newborns with hernias of the anterior abdominal wall

 

Поскольку в исследование было вовлечены пациенты в возрасте до одного года, внимание обращали на сопутствующую патологию, которая могла повлиять на послеоперационное течение (рис. 2). У 39 (35,1%) детей грыжа локализовалась в правой области, а у 24 (21,6%) – в левой, у остальных 48 (43,2%) детей – с обеих сторон. По сроку хирургического вмешательства пациенты были распределены на две группы: к первой (n=49) отнесены дети, которых прооперировали в течение одной недели с момента установления диагноза, ко второй (n=62) – дети, прооперированные в более поздние сроки.

Рис. 2. Сопутствующая патология у новорожденных с грыжами передней брюшной стенки (n=111)

Fig. 2. Concomitant pathology in newborns with hernias of the anterior abdominal wall (n = 111)

 

Показаниями к ранним вмешательствам были эпизоды ущемления грыжи (n=17), наличие в грыжевом мешке, по данным ультрасонографии, петель кишок (n=24), невправимые грыжи (n=15), а также отсутствие сопутствующей патологии, которая могла в послеоперационный период вызвать дыхательные (апноэ) или сердечно-сосудистые расстройства (n=13). Отсроченные вмешательства (в течение первого года жизни) применили у детей, которые на момент установления диагноза нуждались в постоянной ионотропной и респираторной поддержке, имели эпизоды апноэ и брадикардии, выраженные признаки острого ишемического поражения ЦНС, не могли усваивать энтеральное питание, имели низкую массу тела (<1500 г) с отсутствием эпизодов ущемления грыжи.

При проведении «открытых» вмешательств использовали внутривенный наркоз, который дополняли спинальным или каудальным блоком, а при лапароскопических – интубационный наркоз. У 5 (7,9%) детей с бронхолегочной дисплазией применили внутривенный наркоз, дополненный спинальным блоком. Открытые вмешательства выполняли по методу Дюамеля, а лапароскопические – методом PIRS (Percutaneous Internal Ring Suturing). Для лапароскопических операций использовали оптическую систему Strayker 1088 HD (Германия) и набор 3-мм лапароскопических инструментов. У новорожденных и, прежде всего, недоношенных детей при раннем хирургическом вмешательстве существует риск необходимости восстановления искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с вероятностью развития повреждения легких, особенно у пациентов с эпизодами апноэ и респираторного дистресс-синдрома в анамнезе [1]. Предсказать развитие легочных осложнений, требующих реинтубации ребенка, невозможно.

У новорожденных респираторный функциональный резерв часто ограничен, а наложение карбоксиперитонеума может повлечь ухудшение газообмена в легких. Это может быть основанием для отказа от лапароскопического вмешательства в пользу традиционной «открытой» операции [2]. Для предотвращения респираторных нарушений использовали давление СО₂ в пределах 6-8 мм рт. ст. При возникновении проблем с вентиляцией снижали давление или переходили на другой режим ИВЛ (увеличение пикового давления на выдохе и минутного объема вентиляции). Такой же тактики придерживаются и другие исследователи.

Необходимость в повторной удлиненной ИВЛ возникла у 7 (14,3%) пациентов, которым были выполнены ранние хирургические вмешательства, в том числе у 4 недоношенных детей. Это не зависело от метода хирургической коррекции (лапароскопическая или открытая) и анестезиологического обеспечения (интубационный или внутривенный наркоз) – у 4 (14,3%) и 3 (14,3%) пациентов соответственно (рис. 3). По мнению некоторых авторов, регионарная анестезия имеет преимущества перед общим обезболиванием по развитию легочных осложнений, однако это касается пациентов старше 1 года [5].

Рис. 3. Сравнение результатов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки у новорожденных

Fig. 3. Comparison of the results of surgical treatment of hernias of the anterior abdominal wall in newborns

 

Сторонники ранних операций считают, что у новорожденных существенно растет риск защемления (до 30 % в течение первых 6 мес. жизни) с развитием тяжелых осложнений. По данным нашего исследования, защемление грыжи отмечено у 15,3% новорожденных, что совпадает с данными литературы. К преимуществам лапароскопического вмешательства можно отнести возможность визуальной оценки органа, который был ущемлен, поскольку у 13 (76,5%) из 17 детей грыжу удается вправить до оперативного вмешательства. Во время лапароскопии у трех новорожденных обнаружен фиксированный сальник в грыжевом мешке после вправления грыжи. При традиционном лечении для ревизии необходимо широкое рассечение апоневроза наружной косой мышцы, что является дополнительной травмой. Кроме того, существует риск ретроградного защемления, которое можно пропустить при открытом вмешательстве [7]. Грыжевой мешок у новорожденных тонкий и при открытом хирургическом вмешательстве может легко повредиться, особенно в области шейки, что может вызвать рецидив грыжи [3]. При отеке грыжевого мешка сложно четко идентифицировать элементы внутреннего органа, что может привести к их повреждению и развитию ишемии органов в послеоперационный период [10; 11]. Выбор метода хирургической коррекции зависел от предпочтений хирурга и решения родителей, которых информировали о возможностях каждого метода хирургической коррекции. Подобной тактики придерживаются и другие хирургические клиники [4; 15].

 

Результаты и обсуждение

По результатам нашего исследования, длительность операции по методу PIRS была меньше, чем при открытых вмешательствах (рис. 3), что обусловлено технической особенностью методики PIRS (отсутствие необходимости рассечения кожи, выделение элементов и прошивания грыжевого мешка). Такие результаты согласуются с данными литературы. Большая продолжительность лапароскопической операции, которую отмечают некоторые хирурги, объясняется техникой лапароскопической коррекции – наложение интракорпорального шва требует большего времени и опыта хирурга. Кроме того, в литературе обнаружили обратно пропорциональную зависимость между массой тела ребенка и временем лапароскопического вмешательства [6; 13]. С массой тела новорожденного также коррелирует частота осложнений, в частности с увеличением массы тела уменьшается частота рецидивов, случаев гипотрофии / атрофии органов и приобретенного крипторхизма, что требует выполнения повторного вмешательства. Это подтверждают данные нашего исследования. У новорожденных, которых прооперировали в течение первой недели с момента установления диагноза с массой тела менее 1500 г, количество рецидивов грыжи, гипотрофии или ретракции органов было статистически значимо выше по сравнению с другой группой новорожденных (рис. 3).

Лапароскопическое лечение грыж передней брюшной стенки по методу PIRS у новорожденных не только проще для хирурга, но и безопаснее для пациента. При использовании традиционного метода необходимо отделить грыжевой мешок от очень тонких структур соседних органов, что может повлечь их повреждение. Никаких интраоперационных осложнений при выполнении как открытых, так и лапароскопических вмешательств мы не выявили, хотя в литературе описаны случаи ятрогенного повреждения органов при чрезмерной мобилизации грыжевого мешка [9; 14]. Лапароскопическая техника благодаря хорошей визуализации анатомических структур предотвращает такие повреждения.

Еще одним дискуссионным вопросом в хирургии паховых грыж остается тактика относительно контралатерального отростка – следует проводить его ревизию при отсутствии клинических проявлений грыжи. Частота билатеральных грыж передней брюшной стенки у новорожденных, в частности у недоношенных детей, существенно превышает показатель в общей популяции детей – 15-82% и 43,2% в наших исследованиях [12; 16]. При традиционном хирургическом лечении визуально оценить состояние контралатерального вагинального отростка невозможно, что приводит к возникновению метахромной грыжи в послеоперационный период у 10,5% пациентов. Лапароскопия позволяет оценить состояние контралатерального отростка и при необходимости провести симультанное его закрытие. В нашем исследовании показаниями к ушиванию контралатерального внутреннего кольца считали его диаметр более 2 мм и глубину более 3 мм [8; 17].

 

Выводы

Целесообразность обследования контралатерального внутреннего кольца обусловлена высоким риском защемления (около 30%) и развития метахромной грыжи (у 7-15% новорожденных). По результатам нашего исследования, у 15,3% новорожденных была ущемленная грыжа, однако ни у одного ребенка не было защемления метахромной грыжи, что совпадает с данными литературы. Метахромная грыжа возникла у 14,6% пациентов после традиционного хирургического лечения. Противники рутинного обследования контралатерального внутреннего кольца аргументируют свою позицию риском повреждения органа и его элементов (0,2-1,6% случаев). Использование методов экстракорпорального ушивания внутреннего пахового кольца благодаря четкой визуализации конца иглы и анатомических образований этой области дает возможность избежать этих осложнений.

По результатам дальнейшего наблюдения, рецидив грыжи диагностирован у 14 (12,6%) детей, чаще всего – после раннего и открытого хирургического вмешательства (рис. 3). У 64,3% детей рецидив грыжи возник в первые 6 мес. после операции, что, вероятно, обусловлено размягчением рубцовой ткани в этот период. При неосложненном течении грыжи передней брюшной стенки у новорожденных, особенно у недоношенных, хирургическое лечение должно быть отсрочено до увеличения массы тела более 1500 г. Лапароскопическое лечение грыж передней брюшной стенки у новорожденных с использованием метода PIRS имеет преимущества перед традиционными «открытыми» методами как при не ущемлённых, так и при ущемленных грыжах.

About the authors

Aslan Alekseevich Teuvov

Kabardino-Balkarian State University

Email: teuvov6203@national-univesity.info

Ph.D., Associate Professor, Department of General Surgery, Kabardino-Balkarian State University

Russian Federation, Nalchik, Russian Federation

Arthur M. Baziev

Kabardino-Balkarian State University

Email: baziev6203@unesp.co.uk

Ph.D., Associate Professor, Department of General Surgery, Kabardino-Balkarian State University

Russian Federation, Nalchik, Russian Federation

Madina Hagismelovna Tlakadugova

Kabardino-Balkarian State University

Email: tlakadugova6203@universitypoland.info

Ph.D., Associate Professor, Department of Normal and Pathological Human Anatomy, Kabardino-Balkarian State University

Russian Federation, Nalchik, Russian Federation

Elena Mukhadinovna Pshukova

Kabardino-Balkarian State University

Email: pshukova6203@ubogazici.in

Ph.D., Associate Professor, Department of Normal and Pathological Human Anatomy, Kabardino-Balkarian State University

Russian Federation, Nalchik, Russia

Azamat Ibrahimovich Sardiyanov

Saint Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: sardiyanov6203@uoel.uk

2nd year resident of the Department of Maxillofacial Surgery And Surgical Dentistry

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files