Esophageal Stenting - a Modern Resource of Surgery for Various Perforations

Full Text

Вопрос, вынесенный на обсуждение, может показаться для неискушенного хирурга, на первый взгляд, узкопрофильным и довольно простым на исходе второго десятилетия XXI века. Вокруг только и слышно об этой технологии во всех разделах медицины. Легче сказать, что сегодня только не стентируют.

Для специалистов же, занимающихся хирургией пищевода, споры об этой технологии «сломали много копий». И не столько даже из-за экономической стороны вопроса, сколько из-за того, что не определен круг патологии, при которой стентирование пищевода будет полезно и целесообразно.

 

 

1. Эволюция хирургии дефектов и повреждений пищевода.

Если в целом посмотреть на хирургическую тактику при дефектах и повреждениях пищевода различного происхождения, то окажется, что она претерпевает любопытные изменения на протяжении всего своего существования.

Хорошо известно, что перфорация пищевода является жизнеугрожающей ситуацией, связанной с контаминацией средостения и/или плевральной полости, и вне зависимости от причины сопровождается летальностью, достигающей 40-67% [1, 2, 3].

Простое ушивание дефекта (хотя и не совсем уж такое простое, с технологической точки зрения) долгое время было и остается сейчас наиболее частым вмешательством, в той или иной степени отражающим «органосохраняющий подход» к этой категории пациентов. Сам по себе торакотомный доступ, с помощью которого часто приходилось выполнять ушивание дефекта при повреждениях верхнегрудного и среднегрудного отделов пищевода, оказывался трудно переносимым: присоединялись риски, связанные с наркозом, вскрытием стерильных полостей, что определяло послеоперационную летальность в 12-15% [4, 5]. К этой проблеме присоединялась несостоятельность наложенных швов, частота которой, по данным литературы, достигает 30 %, заставляя проводить последующие многоэтапные операции (реторакотомии, медиастинотомии, лапаротомии, релапаротомии) [6, 7]. Наложение страховочной фундапликационной манжеты возможно лишь у пациентов с перфорацией нижнегрудного отдела пищевода (при синдроме Бурхаве), доступ к которому возможно осуществить посредством лапаротомии и диафрагмотомии.

Неотъемлемым компонентом операций при перфорации пищевода стало включение в объем операции наложение гастростомы, целью которой является декомпрессия пищевода и управление процессом питания пациента в период заживления ушитого дефекта, особенно в случае возникновения несостоятельности швов. У ряда крайне тяжелых пациентов с так называемой «неудобной» для ушивания локализацией дефекта, а также у пациентов с пищеводно-трахеальными и пищеводно-плевральными свищами, у неоперабельных онкологических больных гастростомия была единственным и самостоятельным вмешательством, дополненным дренированием плевральной полости и/или средостения.

Ушивание дефекта пищевода часто является нецелесообразным и невозможным, если повреждение возникло в результате бужирования рубцовой послеожоговой стриктуры,  а также у больных с перфорацией супрастенотической части пищевода, пораженного злокачественным процессом. Кроме того, даже у пациентов с исходно нормальным пищеводом наложенная гастростома или установленный назогастральный зонд способствовали постоянному желудочно-пищеводному рефлюксу с забросом кислого желудочного содержимого в плевральную полость и/или средостение и поддержанию гнойного процесса в них. Предложение разобщать пищевод и желудок (наложение кетгутовой лигатуры на пищевод) в какой-то степени было решением проблемы, однако реканализация наступала гораздо раньше, чем происходило заживление дефекта пищевода.

В эволюционном плане это привело к следующему этапу в хирургии пищевода – выполнению первично-радикальных операций (резекция и экстирпация пищевода, в том числе и по онкологическому принципу) с отсроченными реконструктивно-восстановительными операциями. Неизбежный травматизм таких высокотехнологичных вмешательств был оправдан необходимостью радикального излечения заболевания, быстрого и окончательного купирования воспаления в средостении, лучшей выживаемостью в отдаленные сроки (при условии успешности второго этапа лечения).

Однако такой подход, показавший обнадеживающие результаты в специализированных хирургических центрах, не нашел рационального конформизма в  широкой хирургической практике в силу тяжести состояния пациентов, недостаточной квалификации хирургов, недостаточной материально-технической оснащенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Попытки сослаться на персонифицированный подход выглядят не совсем убедительными в силу экстренности патологии и необходимости стандартизированного подхода к подавляющему большинству ситуаций.

Поэтому возникает вопрос: каким требованиям должно отвечать на современном этапе хирургическое лечение дефектов и повреждений пищевода? Очевидно, что оно должно надежно прекращать поступление через дефект в пищеводе содержимого ротовой полости, пищевода и желудка в средостение и/или в плевральную полость, адекватно эвакуировать гнойно-воспалительный экссудат, позволять кормить пациента по-возможности естественным путем, быть физиологичным по своей сути и переносимым пациентом, находящимся в тяжелом состоянии, обусловленном как интоксикацией, так и полиморбидным фоном.

Сегодня хирургия пищевода выбирает относительно простой подход, но уже на новом витке эволюционной спирали, - механическое закрытие дефектов и повреждений со стороны просвета пищевода. Речь идет о стентировании, выполняемом с помощью видеоэзофагоскопии.

В своем историческом развитии хирургия пищевода уже имела подобный опыт.

 

2. Истоки стентирования пищевода.

Во времена, когда не была еще освоена методика оперативного лечения злокачественных опухолей пищевода, пациенты были обречены на голодную смерть в результате прогрессии опухоли и полной обструкции просвета пищевода. В практической деятельности главной целью становилось восстановление проходимости пищевода. И проблема дисфагии решалась чисто механически – путем устранением препятствия. Разумеется, гастростомия уже была на вооружении хирургов в начале XX века. Но тяжелое состояние пациента, обусловленное зачастую многодневным алиментарным истощением и обезвоживанием, не позволяло проводить пациенту наркоз.

В медицинской практике первые прототипы современных стентов применялись для реканализации злокачественных стриктур пищевода, обеспечивая пероральное питание пациента и являясь альтернативой гастростомии.

Так, в 1887 г. C.J. Sуmonds [8] впервые опубликовал 4 клинических наблюдения после дилатации коническими бужами установки эластичных трубок из слоновой кости и серебра у пациентов со злокачественной стриктурой пищевода. Максимальная продолжительность нахождения стента в просвете пищевода составляла 27 суток. Производилось до 5 раз замена стента. После стентирования у всех пациентов в разные сроки лечения  развивался кашель при глотании и боль в области груди, что являлось основанием для удаления стента. Развивались также легочные осложнения – эмпиема плевры и гангрена легкого, преимущественно за счет формирования пищеводно-трахеальных свищей, которые и приводили к летальному исходу.

Если C.J. Sуmonds применял стентирование пищевода вслепую, то в 1914 г. J. Guisez [9] осуществлял постановку стента при злокачественной стриктуре пищевода под непосредственным визуальным контролем.

В первой декаде XX века стали внедряться эндоскопические технологии, которые позволили под контролем глаза осуществлять бужирование злокачественных стриктур пищевода и установку металлических полых трубок, выполняющих роль стентов. В то время стенты представляли собой полую трубку определенного диаметра, сделанную либо из металла, либо из пластика. Однако трудности с установкой, перемещением и извлечением ограничивали использование этих протезов [10, 11].

В начале 90-х годов XX столетия применение эндоваскулярных вмешательств подвигло ученых на заимствование и адаптацию технологии внутриартериального саморасправления стентов для использования их в просвете пищевода.

Научный прогресс заключался в том, что стали производиться пищеводные стенты из сплавов, способных достаточно легко расширяться до определенного диаметра, при этом быть устойчивыми к коррозии и обеспечивать большую гибкость.

Одно из первых сообщений об успешном излечении опухолевой перфорации пищевода с использованием саморасширяющегося металлического стента с пластиковым покрытием появилось в 1995 году. У пациента с опухолью среднегрудного отдела пищевода после эксплоративной торакотомии и последующей попытки эндоскопической установки зонда для кормления возникла клиника перфорации, проявившаяся ограниченным медиастинитом и пищеводно-бронхиальным свищем. Установка стента способствовала купированию острых воспалительных изменений в течение 5 дней, дополнительных оперативных вмешательств не  потребовалось [12]. Тогда же появилась статья о серии из 6 наблюдений по лечению опухолевых перфораций, возникших  после лазерной реканализации пищевода,  были использованы металлические стенты, покрытые полиуретаном или полиэтиленом [13]. Из особенностей методологии  стентирования авторы отметили возможность установки двух стентов при протяженном росте опухоли и значительной длине дефекта стенки пищевода, а также необходимость рестентирования по типу «стент-в-стент» при частичной миграции стента и обнажении зоны перфорации. На необходимость иметь стентирование в арсенале врача-эндоскописта при возникновении перфорации указали также G. Savoye et al. [14].

Первые публикации о достижении временной обтурации опухолевых пищеводно-трахеальных свищей после стентирования пищевода также появились в 1995 году. C. Ell et al. привели данные об успешном применении «Gianturco-Z» стентов с полиэтиленовым покрытием у 6 пациентов [15].

Следующим шагом в эволюции лечения перфораций пищевода путем стентирования стало применение метода у пациентов с перфорациями неопухолевой природы [16]. A. Segalin et al. в 1996 году применили стентирование пищевода в 4 клинических случаях: у 1 пациента с повреждением шейного отдела после эндоскопического извлечения инородного  тела, у 2 пациентов с несостоятельностью пищеводных швов после резекционных операций и у 1 пациента со спонтанным разрывом пищевода и неэффективностью повторных операций по ушиванию. Авторы рассматривали стентирование как метод выбора после предшествующего неудачного хирургического лечения, ввиду этого средние сроки от момента возникновения перфорации/несостоятельности до установки стента составили 19 дней [17].

Применение стентирования пищевода в лечении синдрома Бурхаве развивалось несколько медленнее, чем использование стентов в лечении несостоятельности пищеводных швов и анастомозов, к тому же на первом этапе внедрения метода место стентирования было на втором этапе после открытой хирургии [18]. Тем не менее, уже в 1999 году появилась первая публикация об успешном излечении пациента со спонтанным разрывом путем проведения стентирования пищевода и дренирования плевральной полости [19].

Сама процедура постановки и удаления стента невозможна без эндоскопического непосредственного визуального контроля, а также рентгенологической оценки уровня и качества позиционирования стента [20, 21].

 

 

3. Показания к стентированию пищевода.

Тенденция, которая прослеживается сегодня во всех зарубежных публикациях, заключается в том, что стентирование пищевода рассматривается как метод выбора при любой перфорации пищевода, пищеводных свищах любой этиологии или несостоятельности пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов [22, 23].

B.V. Dasari et al. [24], проведя ретроспективный анализ публикаций в период с 1990 по 2012 гг., установили, что показанием к стентированию пищевода у 340 пациентов было раннее выявление перфорации или несостоятельности пищевода, когда имеется ограниченная контаминация средостения и/или плевральной полости

Перфорация пищевода в результате распада злокачественной опухоли, а также перфорация пищевода в области постлучевого стеноза также является показанием к постановки стента [25]. В данном случае стент выполняет двойную роль: устраняет дефект и препятствует распространению инфекции в средостение, а также поддерживает необходимый просвет пищевода для адекватного перорального питания.

Отдельного внимания в качестве показания для стентирования заслуживает спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Учитывая, что пациенты в силу определенных обстоятельств поступают на госпитальный этап лечения, как правило, позже 24 часов от начала заболевания, то тактика должна быть агрессивной, направленной на быстрое и адекватное дренирование инфицированных полостей, а также исключение пищевода из пассажа пищи.

Несмотря на общепризнанный во всем мире хирургический подход, T. Hauge et al. [26] описали 15 случаев лечения пациентов с синдромом Бурхаве, при котором у 10 пациентов (67%) было выполнено стентирование пищевода. При этом у 5 из них потребовалось выполнение рестентирования из-за сохранения свища и миграции стента.  На этом основании авторы сделали вывод о том, что спонтанный разрыв пищевода является показанием к стентированию пищевода в сочетании с дебридментом средостения и/или полости эмпиемы.

Однозначным показанием к стентированию пищевода является несостоятельность швов пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов после резекционных операций и бариатрической хирургии [27, 28, 29].

Ятрогенное повреждение пищевода при проведении эндоскопических вмешательств, по мнению S.R. Gottumukkala [22], должно быть устранено немедленно во время исследования с использованием пищеводного стента. Если установка стента происходит сразу же при возникновении такого происшествия, то инфицирование параэзофагеальной клетчатки будет минимальным, и можно будет рассчитывать на хороший результат с большой долей вероятности.

 

4. Технология стентирования хорошо отработана.

Успешное ведение пациента с вышеописанной патологией и непосредственный успех стентирования зависит от тесного взаимодействия врача хирурга и эндоскописта. При этом следует стремиться к тому, чтобы данные вмешательства выполнял врач хирург (торакальный хирург), владеющий внутрипросветной видеоэндоскопией.

Каких-либо четких установок и клинических рекомендаций по поводу срока принятия решения о стентировании не существует. По мнению S.R. Gottumukkala [22] и G.K.B. Ong [23], продолжительность существования перфорации или свища до момента их выявления и начала лечения, включая оперативное вмешательство, не имеет значения. По данным E. Rodrigues-Pinto et al. [30], чем раньше будет выявлена несостоятельность анастомоза в послеоперационном периоде и будет установлен стент, тем выше успех лечения.

Сама технология стентирования довольно хорошо отработана и описана в специальной литературе.

Перед эндоскопическим вмешательством необходимо выполнить рентгеноконтрастное исследование пищевода с сульфатом бария (чтобы определить наличие перфорации) или с водорастворимым контрастом (для диагностики свища или несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза). В случае подозрения на наличие медиастинита, эмпиемы плевры и других сопутствующих осложнений необходимо проведение компьютерной томографии шеи, груди и живота с внутривенным и пероральным контрастированием.

Стентирование пищевода проводится в операционной в условиях общего обезболивания под рентгеноскопическим контролем. Операционная должна быть оборудована на случай перехода от эндоскопического этапа операции к классическому хирургическому вмешательству. Это определяет состав операционной бригады, готовой выполнить то или иное вмешательство в любом объеме с минимальным риском развития осложнений. Во время гибкой эзофагоскопии непосредственно определяется локализация дефекта, его протяженность, оценивается состояние слизистой оболочки, принимается окончательное решение о выборе стента. Стент должен быть полностью покрытым саморасширяющимся. Использование частично покрытых или непокрытых стентов недопустимо по причине их врастания в стенку пищевода, что не позволит безопасно удалить эндопротез в будущем.  Важно учитывать длину и диаметр стента с целью адекватного герметизма области дефекта как по длине, так и по ширине. Стентирование пищевода может быть дополнено эндоскопическим ушиванием или клипированием дефекта стенки пищевода, что несомненно повышает успех проводимого лечения.  Обычно используется стент диаметром от 14 до 25 миллиметров максимально возможной длины, при условии, что он не перекрывает зону глоточно-пищеводного перехода в проксимальном направлении. Расположение дистального конца стента в области пищеводно-желудочного перехода и даже в желудке допустимо и безопасно. Стент необходимо размещать в наиболее центральном положении относительно дефекта стенки пищевода. Диаметр стента не должен превышать диаметр пищевода более чем на ¼. В случае, если диаметр стента будет больше, существует высокий риск увеличения размера дефекта стенки пищевода, так как его постоянное черезмерное давление на стенку пищевода будет приводить к ее растяжению. Диаметр стента меньше диаметра пищевода, не позволит эндопротезу зафиксироваться в стенке.

После стандартной эзофагогастродуоденоскопии и оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, через рабочий канал эндоскопа устанавливается направляющий проволочный проводник с атравматичным кончиком; под рентгеновским контролем позиционируется его дистальный конец в желудке. Проводник выводится параллельно эндоскопу,  по проводнику устанавливается средство доставки со стентом. После позиционирования  системы доставки в положении, соответствующем центральному расположению относительно дефекта стенки пищевода,  выполняется рентгеноскопия пищевода для оценки проксимального и дистального ориентиров. Далее под одновременным эндоскопическим и рентгенологическим контролем производят раскрытие стента. Выполнение двойного контроля позволяет минимизировать риск развития осложнений и некорректную установку стента. В случае необходимости корректировки положения стента его можно легко захватить специальным зажимом за проксимальную или дистальную петлю и переместить в более проксимальную точку. Полное раскрытие стента, как правило, происходит в течение 24 часов. Рентгеноскопию пищевода с целью уточнения степени раскрытия стента, а также оценки его расположения проводят через 24 часа после установки.

Во время общей анестезии по поводу установки пищеводного стента также могут быть осуществлены и другие хирургические манипуляции (видеоторакоскопия, дренирование средостения и других областей, вовлеченных в патологический процесс).

При условии адекватного позиционирования стента, отсутствия распространения перорального контрастного вещества за пределы контура пищевода пациенту разрешается прием жидкой щадящей пищи.

В случае миграции стента, выявленной при рентгеноскопии, проводится эндоскопическое исследование в условиях операционной для коррекции положения путем подтягивания за проксимальную петлю. Дополнительную фиксацию эндопротеза внутри органа создает клипирование к слизистой оболочке. 

Удаление стента происходит после заживления дефекта, которое подтверждается посредством рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастным веществом. В условиях операционной под общим обезболиванием выполняется фиброэзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой оценивают состояние покрытия стента, наличие в нем дефектов и признаков грануляционного разрастания слизистой оболочки. Далее производится захват проксимальной петли специальным зажимом (типа «крысиный зуб») и тракция эндоскопа в оральном направлении. В результате стент вытягивается и безопасно извлекается из пищевода без риска его травматизации. Тракция непосредственно за сетку стента недопустима, так как приводит к его повреждению и сосбариванию стента, что может стать причиной разрыва пищевода. Недопустимо захватывать петлю стента форцептом для биопсии. У данного инструмента имеются острые края, которые легко могут перерезать петлю и создать большие трудности для последующего извлечения стента.

 

5. Стент поставлен. Что дальше?

Если в отношении срока постановки пищеводного стента нет особых противоречий среди хирургов, то вопрос о длительности нахождения стента в просвете пищевода до конца не решен. Это связано с двумя группами причин: первые связаны непосредственно со стентом и техническими моментами их установки, вторые определяются состоянием пациента и его индивидуальными анатомическими и патофизиологическими особенностями. 

Продолжительное нахождение стента в просвете пищевода может стать причиной развития осложнений, таких как пищеводно-аортальные свищи с развитием фатального кровотечения и миграция стента с развитием острой кишечной непроходимости [31, 32, 33]. В тоже время, кратковременное нахождение стента может не устранить дефект в пищеводе.

Поэтому представляется целесообразным выделение групп пациентов в зависимости от причины дефекта в пищеводе, чтобы определить возможные оптимальные сроки удаления стента. Так, R.K. Freeman et al. [34] провели ретроспективное 7-летнее исследование, в котором стентирование пищевода проведено 162 пациентам, в том числе по поводу острой перфорации у 117 человек и по поводу несостоятельности анастомоза у 45 человек. Авторами был сделан вывод о том, что повышенная частота осложнений наблюдалась у пациентов, у которых стент находился в пищеводе более 4 недель при лечении острой перфорации или более 2 недель при лечении несостоятельности анастомоза. Любые сохраняющиеся дефекты в пищеводе после окончания данных временных интервалов расценивались как показание для хирургическому лечению. При этом частота осложнений имела прямую зависимость от увеличения срока стентирования пищевода.

 

6. Эффективность стентирования: плюсы и минусы.

Если теоретическая аргументация для применения стентирования, вроде бы, понятна и логична, то клинический опыт недостаточен и противоречив.

1. S. Persson et al. [35] при анализе своей работы пришли к выводу, что использование саморасширяющихся стентов для лечения перфораций пищевода (спонтанных, ятрогенных и послеоперационных) привело к успеху в 88% случаев и летальности 7,5%. Эти результаты выгодно отличались от результатов хирургического вмешательства (83% успеха и 17% госпитальной летальности).

В некоторых отечественных публикациях указывается на 100% успех закрытия свища у пациентов с различной нозологией [36].

В другом исследовании благодаря применению  стентирования пищевода в комплексе с вакуумной аспирацией удалось достигнуть закрытия несостоятельности пищеводных анастомозов в 8 из 9 случаях [37].

Несомненно, что конечной целью стентирования пищевода при нарушении его целостности является выздоровление больного. Однако самого факта установки стента и прекращения инфицирования средостения бывает недостаточно. Поэтому необходимо различать понятия «технический успех стентирования» и «желаемый клинический результат». В исследовании S.K. Kamarajah et al. выполнено 66 стентирований у 1752 пациентов с патологией пищевода (3,8%) [28]. «Технический успех» достигнут в 96% случаев, «клинический эффект» - в 87% случаев.

1. E. Johnsson et al. [37] сообщили о результатах лечения 22 пациентов, у которых в 95% случаев была достигнута герметизация перфорации («технический успех»), но только у 77% пациентов было зафиксировано заживление («клинический успех»).

Как уже отмечалось выше, в отношении применения стентов при спонтанном разрыве пищевода единодушия нет. Сторонники исключительно традиционного хирургического подхода к лечению утверждают об отсутствии эффекта от стентирования пищевода, заявляя, что эта методика не дает никаких преимуществ в отношении выживаемости, уменьшения продолжительности интенсивной терапии или пребывания в больнице. Так, M. Schweigert et al. [38] проанализировали результат лечения 38 пациентов с синдромом Бурхаве. Хирургическое лечение проведено у 20 пациентов, эндоскопическое лечение – у 13 пациентов. Всего погибло 4 пациента из 38, причем летальность в 3,3 раза была выше в группе стентирования.

Некоторые авторы заявляют об эффективности использования стентирования пищевода в сочетании с активной традиционной хирургической тактикой. T. Hauge et al. [26] сообщают об уровне общей летальности 13% среди 15 пролеченных пациентов. Авторы считают, что уровень смертности после первоначального стентирования пищевода сопоставим со стандартным хирургическим вмешательством. При этом в их исследовании большинству пациентов потребовались дальнейшие дополнительные вмешательства либо в виде рестентирования, либо в виде традиционной операции. Хотя функциональный результат в конечном итоге у пациентов после стентирования был удовлетворительным.

Исследователи, которые в той или иной степени лоббируют интересы конкретных фирм-производителей стентов, с большой неохотой представляют неудовлетворительные результаты стентирования. Главной проблемой является миграция стента, которая довольно легко объяснима тем, что стент в случае перфорации устанавливается в исходно нормальный пищевод, и стентам нечего удерживать.

Частота миграции стентов составляет 25–40% [22]. Частота миграции пластикового стента, по данным многих исследований, выше, чем металлического. Так, B.V. Dasari et al. [24] в ретроспективном анализе 340 пациентов со стентированием пищевода при перфорации обнаружили миграцию пластикового стента в 27% случаев (40 из 148), а миграцию металлического стента – у 11% пациентов (13 из 117).

S.K. Kamarajah et al. [28] в группе из 66 пациентов со стентированием провели сравнение эффективности металлических и пластиковых стентов. Авторы обнаружили более частую миграцию пластиковых стентов по сравнению с металлическими (24% против 16% соответственно), а также меньший технический успех (91% против 95% соответственно). Причем эта закономерность в отношении миграции пластиковых стентов против металлических стентов была прослежена при всех видах дефектов: при перфорациях – 2% и 0% соответственно, при несостоятельности анастомозов – 26% и 15% соответственно.

Общее впечатление об эффективности стентирования ухудшают и приведенные выше осложнения длительного наличия стента в пищеводе (пищеводно-трахеальные, пищеводно-аортальные, острая кишечная непроходимость) [31, 32, 33].

Критерием эффективности успешного лечения перфорации пищевода с помощью внутрипросветных стентов является полное заживление дефекта, восстановление энтерального питания, а также нормализация всех показателей жизнедеятельности организма пациента.

Изолированное стентирование пищевода без адекватного дренирования средостения или плевральных полостей, а также отсутствие адаптации пациента к надежному энтеральному питанию не могут привести к хорошему результату лечения [39, 40].

 

7. Будущее стентирования – «золотой стандарт» при дефектах пищевода.

Подводя итог имеющимся в литературе данным, можно обозначить клинические ситуации, столкнувшись с которыми торакальный хирург должен подумать о стентировании пищевода: спонтанный разрыв пищевода, ятрогенное повреждение пищевода при неизмененном пищеводе, а также на фоне его рубцовой стриктуры при бужировании вслепую или дилатации под рентгеновским контролем, перфорация пищевода на фоне злокачественной опухоли, перфорация пищевода инородным телом, несостоятельность пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов после резекции или экстирпации пищевода, несостоятельность пищевода или кардиального отдела желудка при бариатрических операциях (рукавная гастропластика – «Sleeve Gastrectomy»).

В перечисленных ситуациях стентирование может быть: а) единственным самостоятельным методом лечения, позволяющим пациенту достигнуть выздоровления; б) подготовительным этапом к большой радикальной или реконструктивно-восстановительной операции, позволяющим вывести пациента из тяжелого состояния; в) единственной паллиативной операцией, позволяющей  хотя бы в какой-то степени улучшить качество жизни неоперабельных и некурабельных пациентов; г) дополнительным методом при необходимости повторных операций в случае несостоятельности пищеводных швов после первичного ушивания.

Главная задача стентирования – просто, надежно и относительно безопасно помочь пациенту преодолеть экстренную проблему.

Исходя из этого, стентирование представляется нам не банальным «повторением пройденного», а новым «витком спирали» развития хирургии пищевода, так как выводит ее на более высокий уровень при дефектах и повреждениях пищевода. И причин этому две.

Во-первых, стентирование дает возможность не применять тяжелые травматичные вмешательства на пищеводе со свойственными им неблагоприятными результатами, что заставит изменить отношение к этой категории пациентов, как к «неудобной», «трудозатратной» и «прогностически неблагоприятной».

Во-вторых, стентирование будет способствовать дальнейшему уверенному внедрению расширенных и комбинированных операций на пищеводе, прежде всего, при онкологической патологии, уменьшая частоту отказов в таких вмешательствах из-за высокого (безусловно, обоснованного) риска несостоятельности анастомозов и выступая потенциальным «спасительным парашютом».

Смеем надеяться, что в хирургической общественности есть комплайенс к стентированию. Аргументы противников стентирования в большей степени исходят из материально-технической необеспеченности данной технологии, нежели из чисто медицинского неприятия. Но экономическая проблема будет вполне преодолима со временем.

Уверены, что очередная публикация, посвященная эволюции хирургии дефектов и повреждений пищевода и которая появится вскоре, неизбежно будет оценивать стентирование уже как «золотой стандарт» при данной патологии.

 

Участие авторов:

 

Концепция и дизайн исследования – Корымасов Е.А., Бенян А.С.

Сбор и обработка материала - Медведчиков-Ардия М.А., Жданов А.В.

Написание текста - Бенян А.С., Медведчиков-Ардия М.А.

Редактирование – Корымасов Е.А., Бенян А.С.

 

 

 

 

About the authors

Evgenii Anatolievich Korymasov

Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russian Federation

Email: korymaov@mail.ru

M.D., Professor, chief surgeon of the Samara region, Head of the Department of Surgery IPO of Samara State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Russian Federation, Samara, Russian Federation

Armen Benian

Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russian Federation

Email: armenbenyan@yandex.ru

M.D., Minister of Health of the Samara Region, professor of the Chair of Surgery IPO of Samara State Medical University

Russian Federation, Samara, Russian Federation

Mikhail Medvedchikov-Ardiia

Samara State Medical University
Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin

Email: medvedchikov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-8884-1677

Ph.D., Thoracic Surgeon of the Thoracic Surgical Department of the Samara Regional Clinical Hospital n.a. V.D. Seredavin, associate professor of the Chair of Surgery IPO of Samara State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Samara, Russian Federation

Alexey Viktorovich Zhdanov

Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
Clinical Hospital "Russian Railways Medicine", Samara, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: doctor_zhdanov86@mail.ru

head of the endoscopy department, Clinical hospital "Russian Railways Medicine", Samara, surgeon, endoscopist, assistant of the Chair of surgery of Samara State Medical University

Russian Federation, Samara, Russian Federation

References

Supplementary files