Surgical Treatment of Jejunal Diverticula

Full Text

Дивертикулы тонкой кишки - редко встречающаяся патология. По данным рандомизированных исследований и аутопсии, встречаемость дивертикулов тонкой кишки колеблется от 0.1 до 1.9% [1, 2]. Сложность в диагностике данной патологии обусловлена отсутствием патогномоничных симптомов и специфической клинической картины заболевания. Необходимо помнить о потенциально возможном наличии дивертикулита тонкой кишки у пациента, при оценке таких клинических признаков, как: хроническая абдоминальная боль, синдром мальабсорбции и мальдигестии. Особого внимания требуют пациенты с подтверждёнными заболеваниями соединительной ткани и дивертикулами толстой кишки в анамнезе. Большинство случаев тонкокишечных дивертикулов протекает бессимптомно, однако, частота возникновения их острых осложнений составляет от 6,5 до 10,4%. Чаще всего в клинике наблюдаются такие осложнения, как: кровотечение, развитие энтероколита, острая тонкокишечная непроходимость, перфорация тонкой кишки, заворот тонкой кишки [2]. Для диагностики тонкокишечных дивертикулов общепринятыми методами являются: УЗИ, МРТ, КТ органов брюшной полости, а также энтероскопия. Однако, чаще всего дивертикулы тонкой кишки выявляются интраоперационно или при выполнении аутопсии.

Клинический случай

Пациент Ч., 59 лет, обратился за консультацией на хирургическое отделение №3 клиники ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с жалобами на сильные боли в левой мезогастральной и эпигастральной области, спастического характера, после приема пищи. Боли подобного характера отмечал в течение последних 3 лет, в связи с чем самостоятельно принял решение о соблюдении строгой диеты, которая помогала бы ему облегчить болевой синдром. После приема пищи пациент ложился на левый бок с приведенными к животу коленями для облегчения болевого синдрома. Пациент сознательно в разы уменьшил порции потребляемой пищи, периодически пропускал её приемы. Появился страх «приема пищи». Для облегчения состояния принимал спазмолитики. На протяжении более двух лет наблюдался у гастроэнтеролога, проводилась консервативная терапия гастрита, без эффекта.

В анамнезе: в 2020 году обращался за хирургической помощью в одну из больниц РФ. Имеющиеся жалобы и данные анамнеза были трактованы как проявления спаечной болезни в грыжевом мешке вентральной грыжи передней брюшной стенки, в связи с чем были выставлены показания к операции. Выполнена пластика вентральной грыжи сетчатым протезом 20*20 см. Синдром абдоминальной боли купирован не был. Высказано предположение о психосоматическом характере болевого синдрома. Пациент был направлен к психиатру за консультацией.

Был госпитализирован на хирургическое отделение № 3 клиники ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Дообследован.

По данным лабораторных исследований: в анализах крови обращает на себя внимание гипохромная анемия легкой степени (Hb 125 г/л при норме 132-164 г/л). Содержание натрия, калия в пределах нормы. Результаты общего анализа мочи в пределах нормы. Показатели АЛТ, АСТ, креатинина, билирубина (прямого, непрямого, общего), ꭤ-амилазы – в пределах нормы. Содержание общего белка снижено - 62 г/л (66-83 г/л).

На обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяются распределение контрастной взвеси по петлям двенадцатиперстной, тощей кишки, следы контрастной взвеси в желудке. Признаков острой кишечной непроходимости нет.

По данным УЗИ органов брюшной полости – диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы (фрагментарно), деформация и уплотнение стенок желчного пузыря, умеренная холедохоэктазия. Осмотрены петли тонкой и отделы ободочной кишки - просвет кишки не расширен, стенки не изменены, перистальтика не нарушена. Свободной жидкости в брюшной полости на момент проведения УЗД нет, лимфоузлы не увеличены, признаков стенотических изменений нет.

По данным ЭГДС: дуодено-гастральный рефлюкс, поверхностный очаговый рефлюкс -гастрит.  Согласно протоколу ФКС - лифофоликулярная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки с единичными эрозиями - биопсия (№1 - подвздошная, №2- прямая кишка). Комбинированный геморрой вне обострения.

При МРТ (рис.1, 2) брюшной полости под селезеночным изгибом толстой кишки выявляется образование 5 см в диаметре с тонкой равномерной стенкой, горизонтальным уровнем жидкости, сообщающееся с просветом кишки. Визуализируемый участок паретически изменен. Данный участок не изменялся в течение всего исследования. В связи с чем заподозрены: дивертикул тощей кишки (?), инородное тело (?), опухоль (?).

Рис. 1. / Fig. 1.

Рис. 2. / Fig. 2.

С целью дифференциальной диагностики выставлены показания к диагностической лапароскопии.

Учитывая сетчатый протез 20*20 см в передней брюшной стенке и риск его травматизации, место введения первого троакара маркировано под УЗИ. Наложен карбоксиперитониум. При ревизии брюшной полости – свободной жидкости не наблюдается. Минимальный спаечный процесс. Визуализируется небольшое количество спаек между петлями тонкой кишки и большим сальником. Печень, желудок не изменены. В правом и левом мезогастрии введены 5 мм троакары. Поэтапно осмотрена вся тонкая кишка. На 35 см от связки Трейца определяется мешотчатое образование (дивертикул) 5 см в диаметре на противобрыжеечном крае кишки (рис. 3).                                                                       

Основание дивертикула менее 1,5 см в диаметре, с выраженным спаечным процессом вокруг основания. Кровоснабжение дивертикула осуществляется отдельными сосудами, подходящими к области его основания и тела. Другой патологии тонкой или толстой кишки не выявлено. Выполнена мобилизация основания дивертикула. Принято решение о резекции дивертикула тонкой кишки (рис. 4, 5).

Рис. 3. / Fig. 3.

Рис. 4. / Fig. 4.

Рис. 5. / Fig. 5.

Через 12мм троакар заведен аппарат Echelon FLEX. Выполнена резекция дивертикула в поперечном направлении по отношению к ходу тонкой кишки. Гемостаз. Шов на десерозированный участок тонкой кишки. Установлен единичный дренаж на отток по левому флангу. Десуфляция. Выполнено послойное ушивание послеоперационных ран. Наложены асептические повязки. Послеоперационный период – без осложнений. Абдоминальный болевой синдром купирован полностью.

ОБСУЖДЕНИЕ

Дивертикулы тонкой кишки имеют свои особенности клинического течения, диагностики и лечения. К такому суждению подводит факт бессимптомного течения данной патологии в большинстве случаев, не сопровождающихся осложнениями. Дивертикулы тонкой кишки, как и других локализаций, принято разделять на истинные (врожденные) и ложные (приобретенные) с отсутствием мышечного и подслизистого слоя в стенке дивертикула. По механизму возникновения дивертикулы бывают пульсионными и тракционными. Образование первых обусловлено повышением внутрипросветного давления и его воздействием на ограниченный участок стенки кишки; вторых – локальной фиксацией и тракцией данного участка кишки. В основе формирования дивертикула лежит моторная дисфункция гладкой мускулатуры кишки в сочетании с механическими факторами, способствующими их образованию. Данные анатомо-физиологические особенности обуславливают сложность диагностики тонкокишечных дивертикулов. Особенность в том, что ножка дивертикула образуется в месте расхождения мышечных волокон тонкой кишки, что является входными воротами мезентериальных сосудов, кровоснабжающих орган. Таким образом, возникшие дивертикулы чаще всего расположены между листками брыжейки тонкой кишки, что может остаться незамеченным при использовании различных методов визуализации. В случаях, если сосуд подходит не к основанию, а к куполу дивертикула, среди осложнений превалирует кровотечение [3]. 

Особенности лечения дивертикулов тонкой кишки заключаются в том, что нет четких клинических рекомендаций, на которые можно ориентироваться при выборе тактики ведения и метода лечения пациента. Профилактическая резекция неосложненного дивертикулита тонкой кишки не может быть рекомендована, поскольку трудно выявить его. При наличии стойких болей ревизия должна быть обязательной, что важно в случае, когда пациента не выявлено спаечного процесса. Имеется ряд исследований, указывающих на положительную динамику течения дивертикулита тонкой кишки после выполнения сегментарной резекции тонкой кишки с наложением анастомоза конец в конец [4, 5].

Приведенный клинический случай подтверждает данные о малой частоте и сложностях в диагностике дивертикулов тонкой кишки. Клиническая картина заболевания не является специфичной и часто трактуется врачами как проявление другой терапевтической, хирургической или психосоматической патологии. В силу особенностей течения данной патологии, предпочтение в диагностике должно отдаваться визуальным методам исследования органов брюшной полости. Однако, чаще всего дивертикулы тонкой кишки являются случайной находкой при проведении лапароскопических вмешательств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный клинический случай демонстрирует, что дивертикулы тощей кишки отличаются нечеткой клинической симптоматикой, но при этом значительно ухудшают качество жизни пациентов. В диагностике дивертикулов тонкого кишечника следует отдавать предпочтение методикам, позволяющим четко визуализировать патологический участок и его локализацию (рентгеноскопия органов брюшной полости, МРТ, КТ, ЭГДС, ФКС). Диагностическая лапароскопия, с возможностью выполнения лапароскопической резекции дивертикула, является оптимальным хирургическим вмешательством при дивертикулах тонкой кишки.

About the authors

Alexey Alexandrovich Kamanin

Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University
Saint-Petersburg Medico-Social Institute

Email: alexkamanin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8432-9182

Assistant at the General Surgery with Clinic Department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; Assistant professor at the Department of Surgical Diseases №2. Saint-Petersburg Medico-Social Institute

Russian Federation, 197022 SAINT PETERSBURG, RUSSIA, L'va Tolstogo str. 6-8.; 195009 SAINT PETERSBURG, RUSSIA, Kondratyevsky pr., 72, letter A

Petr Ivanovich Bogdanov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: piterdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7824-7036

Ph.D. head of the surgical diseases department №3 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Assistant professor at the General Surgery with Clinic Department Pavlov First Saint Petersburg State Medical University,

Russian Federation, 197022 SAINT PETERSBURG, RUSSIA, L'va Tolstogo str. 6-8

Marina Konstantinovna Krasnopeeva

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: marinakrasnopeeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3259-0896

6th year student, 624 gr.

Russian Federation, 197022 SAINT PETERSBURG, RUSSIA, L'va Tolstogo str. 6-8.

Alexandra Romanovna Makarenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: 4eremuha17@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9946-5710

4th year student, 431 gr., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Russian Federation, 197022 SAINT PETERSBURG, RUSSIA, L'va Tolstogo str. 6-8.

Veniamin Valerevich Banko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: evilpsychology@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4738-1969

4th year student, 431 gr., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Russian Federation, 197022 SAINT PETERSBURG, RUSSIA, L'va Tolstogo str. 6-8.

Alexandra Andreevna Slabkova

Pavlov First Saint-Peterburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: a-slabkova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2548-8693

4th year student, 464 gr., Pavlov First Saint-Peterburg State Medical University

Russian Federation, 197022 SAINT-PETERBURG, RUSSIA, L’va Tolstogo str. 6-8.

References

Supplementary files