Surgical Aspects of Treatment of Hilar Cholangiocarcinoma

Full Text

Хирургические аспекты лечения хилярной холангиокарциномы

 

Введение.  Вопросы своевременной диагностики и лечения  холангиокарциномы (ХК) желчных протоков (ЖП) остаются одними из сложных в хирургической гепатологии. Проведенные мультидисциплинарные кооперативные исследования показали, что в странах с традиционно низкой частотой ХК в последние годы отмечается увеличение числа таких больных. В структуре ХК поражение ворот печени занимает 10-26,5% [1, 2, 3].

Наиболее часто раком конфлюэнса желчных протоков, по данным литературы, страдают лица старше 65 лет, однако в 10–15 % случаев встречаются пациенты молодого и юношеского возраста [4]. Гистологически ХК в большинстве случаев является хорошо или умеренно дифференцированной аденокарциномой с характерными для данного типа опухолей особенностями: медленным ростом, преимущественным лимфогенным и периневральным метастазированием, относительно поздним гематогенным метастазированием, лонгитудинальным и радиальным распространением вдоль протока и в глубину его стенки [6]. Установлено, что ХК резистентна к химиотерапии, лучевой терапии и брахитерапии [6, 7]. И только хирургический метод является единственным радикальным способом лечения, позволяющим улучшить отдаленные результаты выживаемости у данной категории пациентов [2, 4, 6]. Пятилетняя выживаемость в ведущих клиниках мира после обширных резекций печени при раке конфлюэнса ЖП составляет 20–40 % [8, 9, 10, 11]. Несмотря на относительно небольшие размеры ХК, локализация и характер роста этих опухолей обусловливают значительные трудности их хирургического лечения. Так, в связи с субэпителиальным ростом опухоли вдоль протока под внешне неизмененной слизистой оболочкой реальная распространенность опухолевых клеток может превышать макроскопически видимую на 5–10 мм, что значительно осложняет возможность получения «чистого» хирургического края. Одной из важных и характерных особенностей ХК является инвазия опухоли в область бифуркации воротной вены, которая встречается в 30–45 % случаев [7, 11, 12, 13]. До недавнего времени многие авторы считали такие опухоли нерезектабельными [14]. И все же удаление гилюсного рака протоков является более перспективным [2, 4]. Сегодня отдельные исследователи представляют положительные результаты использования агрессивной тактики лечения, включающей расширенную резекцию печени в сочетании с резекцией конфлюэнса и ствола воротной вены единым блоком [2, 4, 9, 11]. Это позволило расширить показания к выполнению радикальных операций и достигнуть 20–30% 5-­летней выживаемости [2, 4, 13, 15].

Немаловажным фактором, влияющим на выбор оперативного вмешательства и исход, является возраст больных [4, 9]. Большинство больных поступают в клинику с явлениями механической желтухи (МЖ) и холангита, что, при наличии сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, соответственно повышает риск оперативного вмешательства. После расширенных гемигепатэктомий отмечается высокая частота послеоперационной печеночной недостаточности, нередко являющейся причиной неблагоприятного исхода.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с хилярной холангиокарциномой путём оценки эффективности различных вариантов резекционного и реконструктивно-восстановительного этапов хирургического лечения.

Материал и методы: Проведен анализ результатов обследования и лечения 68 пациентов с хилярной ХК. Данное исследование является проспективным контролируемым испытанием, в нем соблюдены положения Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации 2000г. Средний возраст пациентов составил 62,5±7,3 года. Согласно классификации Bismuth-Corlette, І тип опухолевого процесса ЖП выявлен в 7 (10,2%) случаях,  ІІ тип - в 15 (22,0%), ІІІа- в 10 (14,7%), ІІІв- в 11 (16,1%) и Іᴠ тип в 25 (37.0%).  При поступлении в клинику, симптомы МЖ имелись у 65 (96,9%) пациентов, а в 23 (33,8%) случаях - с явлениями холангита. МЖ легкой степени отмечена у 4 (6,2%) пациентов, средней тяжести – у 23 (35,4%) и тяжелой формы у 41 (58,1%).(Клинические рекомендации «Механическая желтуха», 2018г, раздел классификация)[16].

Всем пациентам проводили клинические и биохимические анализы крови и мочи, при поступлении и в динамике, в процессе использования лечебно-диагностического алгоритма, который включал с себя также определения содержание в крови онкомаркеров: СА -19-9, РЭА, альфафетопротеина, УЗИ органов брюшной полости, МРТ, МСКТ, лапароскопию и ЭРХПГ по показаниям.

По срочным показаниям пациентам с желтухой средней тяжести и тяжелой степени, а также с холангитом выполнена декомпрессия билиарного тракта (БТ) проксимальным доступом (ЧЧХС). При этом наружное дренирование БТ выполнено в 40 (65,6%) наблюдениях, наружно-внутреннее в 16 (26.2%), стентирование БТ – в 5 (8,2%).

Оперативные вмешательства проведены в 35 (51,4%) наблюдениях: резекция ЖП и формирование гепатикоеюноанастомоза с отключенной по Ру петлей тощей кишки осуществлено в 13 (37,1%) случаях; резекция ЖП с левосторонней гемигепатэктомией - в 3 (8,6%); резекция ЖП с бигепатикоеюностомией с отключенной по Ру петлей тощей кишки на «каркасных» удаляемых дренажах – в 3 (8,6%); на «мигрирующих» стентах по разработанной нами методике в 6 (17,2%), щадящая хиатальная резекция печени («резекция Тадж-Махал») с тригепатикоеюностомией на «мигрирующих» стентах, по разработанной нами методике в 7 (20,0%),  тетрагепатикоеюностомия с отключенной по Ру петлей тощей кишки на «мигрирующих» стентах по разработанной нами методике в 3 (8,6%) случаях (патент РФ № 2453280 от 20.06.2012 г.).  На рисунке 1 представлены схемы, разработанных нами методик формирования билиодигестивных анастомозов.

Рис. 1. Схемы методик формирования билиодигестивных анастомозов:

а - бигепатикоеюностомия, б – тригепатикоеюностомия, в -  тетрагепатикоеюностомия,  г- интраоперационное фото.

1-печень, 2-желчные протоки, 3- отключенная по Ру петля тощей кишки, 4- желудок, 5 – поджелудочная железа, 6- 12п. кишка, 7- приводящая петля, 8- отводящая петля, 9- энтеро-энтероанастомоз, 10- короткие билиарные стенты, 11 – селезенка.

 

В 33 (48,6%) наблюдениях, после выполнения дренирующих вмешательств по поводу МЖ, проведено паллиативное лечение ввиду распространенности опухолевого процесса и отсутствия условий для применения резекционных технологий. Эти пациенты были выписаны с рекомендациями проведения симптоматического лечение и проведения полихимиотерапии с функционирующей гепатикостомой под наблюдение онколога по месту жительства.

УЗИ брюшной полости проводили на эхотомоскопе “Toshiba API:500”; MRT – на аппарате ‘GENERAL ELEKTRIC I.STC, ЧЧХС – под лучевой навигацией С-дугой, МсКТ – на аппарате, лапароскопия с использованием эндоскопической стойки фирмы ‘KARL STORC’, РХПГ – с использованием видеоэндоскопической стойки фирмы ‘Olimpus’ и С-дуги. При проведении резекции печени применялись ультразвуковой деструктор – аспиратор “Sonoca-300” фирмы “Soring”, гормонический скальпель, аппарат LigaSure.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке. Качественные и количественные данные были проанализированы при помощи критерия Фишера и х2

Результаты и их обсуждение. В лечебно-диагностическом алгоритме, определение уровня блока желчеотведения является отправной точкой в решении дальнейшей тактики лечения. Однако, определение локализации хилярной ХК и распространенности опухолевого процесса затруднено и границы чаще выявляются по вторичным признакам. Обследование, как правило, начинается с выполнения УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны. При этом оценивают состояние внутрипеченочных ЖП, размеры опухоли, её структуру, связь с сосудами глиссоновой ножки, состояние желчного пузыря, дистального отдела холедоха, а также состояние самой паренхимы печени. В наших наблюдениях наиболее характерными эхотомоскопическими признаками были: дилатация внутрипеченочных ЖП в виде «желчного озёрца», отсутствие визуализации участков протоковой системы ниже стриктуры, спавшийся желчный пузырь. При этом дистальный отдел ЖП либо не визуализировался, либо имел нормальный диаметр. (рис. 2). В случае визуализации опухоль определяется как образование в области ворот печени, в проекции слияния долевых печеночных протоков, имеет нечеткие, неровные контуры, неоднородную, преимущественно изо- или несколько гиперэхогенную структуру.  Точность УЗИ достигает 80% в определении опухолевого образования и 90%- уровня обструкции.

Рис. 2. Эхотомограммы гепатобилиарной зоны: а – хилярная ХК (синяя стрелка), эктазированные в виде «желчных озёрец» внутрипеченочные ЖП (желтая стрелка).

б- ХК (синяя стрелка), дилатированные внутрипеченочные ЖП (желтая стрелка).

в- ХК (синяя стрелка), эктазированные в виде «желчных озёрец» внутрипеченочные ЖП (желтая стрелка).

 

Другой визуализационный высокоинформативным методом лучевой диагностики хилярной ХК является магнитнорезонанстная томография (МРТ). Она позволяет оценить состояние внутрипеченочных и внепеченочных ЖП, визуализировать очаг опухоли, сосудистые структуры, а также отдаленные метастазы. В случаи выполнения МРХПГ метод позволяет сгенерировать компьютерное моделирование зоны окклюзии более точно определяло распространенность опухолевого процесса по стенке ЖП (рис.3).

Рис. 3. МР-холангиограммы гепатобилиарной зоны (верхний ряд) и их компьютерное моделирование (нижний ряд).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполнена 32 (47,0%) пациентам и она позволила уточнить нижнюю границу ХК, что конечно же имеет важное значение в определении показаний к расширению объема оперативного вмешательства в резектабельных случаях.

Не менее чувствительным лучевым методом диагностики хилярной ХК так же является МсКТ с контрастированием, особенно при её выполнении с контрастированием БТ, то есть на фоне введения в БТ водорастворимых контрастных веществ по дренажу (после ЧЧХС). Данное исследование проведено нами в 53 (78,0%) наблюдениях (рис. 4), что позволило нам определить точные границы опухоли, взаимоотношение её к сосудам глиссоновой ножки и их инвазию, определить варианты формирования протоковых конфлюэнсов.

Рис. 4.  Компьютерная томограмма: а – 2 тип опухоли, трифуркация конфлюэнса; б – 3 А тип опухоли, бифуркация конфлюэнса.

 

Декомпрессия БТ проксимальным доступом (ЧЧХС) была проведена 61 (89,7%) пациенту. Уже на 2-3 сутки после декомпрессии БТ пациенты отмечали улучшение общего состояния, наблюдалось снижение показателей билирубина, трансаминаз, имелся значительный детоксикационный эффект. Синдром «быстрой декомпрессии» БТ отмечен в 14 (23,0%) наблюдениях. Проводилась комплексная терапия с включением антиоксиданта ремаксол. Во всех случаях удалось стабилизировать состояние и улучшить функцию печени.

Дренирование БТ у пациентов с данным синдромом, которым предполагалась радикальная операция было более длительным, чем у пациентов, где синдром не был отмечен.

Холангит ассоциированный с эндобилиарным вмешательством имел место у 12 (19,7%) пациентов. Проводилась антибактериальная и гепатотропная терапия с одновременным промыванием БТ озонированным физиологическим раствором.

Специфические осложнения, связанные с техническими аспектами ЧЧХС отмечены у 4 (6,5%) пациентов. Желчеистечение в свободную брюшную полость имело место в 2 наблюдениях. Выполнена лапароскопия, позиционирование катетера под лучевой навигацией, наложен эндошов вокруг дренажа и проведено дренирование околопеченочной зоны. В двух других случаях было отмечено накопление крови и желчи в плевральной полости справа, выполнена пункция плевральной полости и эвакуация содержимого под УЗ-навигацией. В 5 (8,2%) наблюдениях отмечено неадекватное дренирование БТ, выполнена переустановка катетера. Летальных исходов, связанных с осложнениями, возникшими после эндобилиарных вмешательств не отмечено.

В литературе имеются сведения о развитии специфических осложнений после дренирования БТ и наружного либо внутреннего отведения желчи.  Некоторые авторы не рекомендуют выполнять декомпрессию БТ пациентам с резектабельлной ХК и связывают это с возможным инфицированием БТ и развитием ассоциированным с этим тяжелых послеоперационных осложнений [17, 18, 19, 20, 21, 22]. В то же время имеются неоспоримые данные, которые говорят о высокой летальности при радикальных операциях на высоте желтухи [4, 5, 9, 13]. Отбор пациентов для радикальных оперативных вмешательств проводили на основании данных УЗИ. МРТ, МсКТ, дебита суточного количества желчи, а также на основании данных холангиографии (рис. 5).

 

Рис. 5. Холангиография: а- полный проксимальный блок БТ на уровне конфлюэнса ЖП.б- проксимальный блок БТ на уровне конфлюэнса с частичным поступлением контраста в дистальный отдел; дефект наполнения на уровне гепатикохоледоха.

 

Учитывалось также наличие затяжного характера печеночной недостаточности и холестаза, что указывает на запущенность процесса.

Показания к радикальным оперативным вмешательствам, таким образом, были определены в 35 наблюдениях. Выбор вида радикального оперативного вмешательства широко обсуждается в литературе. При первом и втором типе ХК между изолированной резекцией ЖП и сочетанием с резекцией печени достоверного различия в выживаемости пациентов не достигнуто. А при 3 и 4 типе заболевания требуется резекция протоков в сочетании с обширными резекциями печени вплоть до резекции афферентых сосудов [2, 4, 9, 14, 19, 21].

   На 22 наблюдениях изолированной резекции ЖП интраоперационные осложения не отмечены. В случаях сочетания резекции ЖП и печени (13) интраоперационные осложнения в виде кровотечения имели место в 2 (15,3%) наблюдениях (Х²= 3,12;df=1; P=0,05(5%).

В ближайшем послеоперационном периоде специфические местные осложнения отмечены у 6 (17,1%) пациентов. Среди них несостоятельность биолдигестивного соустья имелась в 1 случае, выполнена релапаротомия, наружное дренирование 3-х ЖП и через 1,5 месяца повторная операция – тетргепатикоеюностомия с отлюченной по Ру петлей тощей кишки на «мигрирующих» стентах по разработанной нами методике. Кровотечение в просвет отключенной по Ру кишки из зоны билиодигестивного соустья отмечено так же у одного пациента. Проведена релапаротомия, при которой выявлено кровотечение из резецированной поверхности печени, выполнено прошивание кровоточащего сосуда и повторное формирование тетрагепатикоеюноанастомоза на «мигрирующих» стентах. У пациента стала прогрессировать печеночно-почечная недостаточность и наступил летальный исход. Билома в околопеченочной зоне имела место в 4 наблюдениях. Они были устранены перкутанной пункцией и дренированием под УЗ-навигацией. Сроки дренирования их в среднем составили 6±2 дня.

   В послеоперационном периоде прогрессирование печеночной недостаточности отмечено у 2 (2,9%) пациентов. В одном случае наступил летальный исход.

Билиарные, геморрагические осложнения и печеночная недостаточность не редкие явления после радикальных операций по поводу ХК. По литературным данным билиарные осложнения встречаются в 27,3-37,5% случаях, геморрагические – 5,3%, острая печеночная недостаточность – 18,2 – 37,5%. Летальность после радикальных операций по поводу хилярной ХК, по литературным данным составляет – 5,3-16,1% [4, 10, 12, 15]. В наших наблюдениях специфические осложнения на первом и втором этапах лечения хилярной ХК отмечены в 22,0% случаях (Х²=2,68;df=1; P=0,05(5%)), а летальность составила – 3,0% (Х²=0,94;df=1; P=0,05(5%), что на порядок меньше, чем приводят в литературе. Ранние послеоперационные осложнения отмечены в 3 (8,5%) наблюдениях.

   Широко обсуждаемым в литературе вопросом является выбор длины отключенной петли тощей кишки для формирования билиодигестивного соустья. Многие гепатохирурги рекомендуют изолировать тощую кишку длиной около 70-80 см для профилактики рефлюкс-холангита. У наших пациентов, которым была использована отключенная по Ру петля тощей кишки указанной длины при формировании билиодигестивного соустья в ближайшем послеоперационном периоде явления холангита имели место в 36,4% случаев. В связи с этим, в последние годы нами увеличена длина отключенной петли до 90 см. Чрезмерное удлинение отключенной петли и «низкое» отведение желчи может оказать влияние на пристеночное пищеварение, а также на запирательную функцию пилорического жома. Функция последнего, во многом зависит от разности потенциала в желудке и двенадцатиперстной кишке. Эти вопросы недостаточно освещены в литературе и нуждаются в дальнейшем уточнении.

Нами так же прослежены сроки «миграции» коротких внутрипросветных стентов путем проведения МР-холангиографии (рис.6).

Рис. 6. МР- холангиограммы, выполненные после щадящей хиатальной резекции печени с резекций ЖП. а- состояние после бигепатикоеюностомии (2 месяца спуста)  б- состояние после тетрагепатикоеюностомии  (2,5 месяца спустя).

 

Как видно из представленных холангиограмм, оставленные в просвете протоков стенты после рассасывания нити, которой они были фиксированы, самостоятельно уходят естественным путем.

В отдаленном послеоперационном периоде стеноз билиодигестивного соустья отмечен в 11,4% наблюдениях. В 2 наблюдениях проведено повторное формирование билиодигестивного соустья, а в двух других – стентирование БТ. Рецидив опухоли отмечен у 28,6% пациентов, пятилетняя выживаемость составила 17.0%.

Заключение.

Для уточнения уровня обструкции БТ при ОХ наиболее чувствительным методом является МР-холангиография, особенно в варианте ее компьютерной реконструкции. Важным моментом для определения резектабельности хилярной ХК служит наличие или отсутствие сосудистой инвазии опухоли. Последнее с высокой точностью можно определить путем выполнения МсКТ с контрастированием сосудистой системы и БТ после его декомпрессии. При 1 и 2 типах хилярной ХК изолированная резекция ЖП обеспечивает достаточно высокие показатели выживаемости пациентов. Резекция ЖП в сочетании с гемигепатэктомией при 3 и 4 типах опухоли является рискованной операцией, особенно на высоте МЖ. Выполнение в данной ситуации щадящей хиатальной резекции типа «Тадж Махал» с резекцией ЖП обеспечивает радикальность вмешательства. Формирование билиодигестивного соустья с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 90 см путем ушивания её конца к тканям печени вокруг ЖП, в которые установлены «мигрирующие» короткие силиконовые   стенты является наиболее адекватным способом в плане профилаткики билиарных осложнений и стеноза соустья. Данный способ формирования билиодигестивного анастомоза особенно показан в случаях, когда после щадящей хиатальной резекции печени у её ворот обнажаются три и более ЖП.

 

About the authors

Asli Zurpukalovna Abdullaeva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: doct.asli@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8888-4861

Ph.D., Assistant of the Department of General Surgery

Russian Federation, 367000, Дагестан, г.Махачкала, ул.Ленина 1

Rasul Tenchaevich Medzhidov

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation;

Email: obshestvo.hirurgov@mail.ru
Russian Federation, 367000, Дагестан, г.Махачкала, ул.Ленина 1

Anzirat Sultanmuradovna Murtuzalieva

ГБУ РД РКБ-2, отделение хирургии

Email: anzirat@mail.ru
Russian Federation, 367000, Дагестан, г.Махачкала, ул.М.Гаджиева 31

References

Supplementary files