Tactical Issues of Treatment of Fluid Collections According to the Revised Atlanta Classifiction of Local Complications of Acute Pancreatitis

Жидкостные структуры при остром панкреатите формируются в 20–40% случаев [3, 7, 8]. Тактика ведения таких пациентов варьирует в различных клиниках, при этом сравнение эффективности консервативного подхода, малоинвазивных или открытых вмешательств затруднено ввиду отсутствия четко установленной терминологии. Международными согласительными комиссиями на основании научных исследований в области патофизиологии, морфологии, лучевой диагностики была создана новая классификация локальных осложнений острого панкреатита [6]. Фактически в ней были определены виды жидкостных скоплений, возникающих при интерстициальной и некротической формах заболевания. Оценка результатов лечения в свете единых классификационных критериев позволит более четко сформулировать показания к тому или иному виду хирургического пособия у этой категории больных.

Цель исследования - анализ результатов лечения больных острым панкреатитом с различными типами жидкостных скоплений, согласно пересмотренной классификации Атланты.

Материалы и методы

В исследование включено 109 пациентов с острым панкреатитом и формированием жидкостных скоплений, находившихся на лечении в хирургическом отделении больницы №35 г. Н. Новгорода в период 2002–2016 гг. Мужчин было 77 человек, женщин – 32. Медиана возраста была 46 лет, интерквартильный размах 25%–75% (ИКР) составил 36–56 лет. Жидкостные структуры разделены на типы согласно пересмотренным критериям Атланты [6] на основании клинико–анамнестических данных, результатов лучевых методов обследования и динамического наблюдения за больными. Интерстициальный панкреатит был у 7 лиц, некротический – у 102. Острые жидкостные перипанкреатические скопления отмечены в 5 случаях, панкреатические псевдокисты – в 2. Острые некротические жидкостные скопления были у 93 человек. С диагнозом отграниченного некроза госпитализировано 9 пациентов.

Для градации по величине жидкостных структур использовано максимальное из измерений, сделанных в перпендикулярных направлениях. В качестве интервалов выбраны размеры менее 3 см, от 3 до 8 см, более 8 см. Размеры острых перипанкреатических скоплений варьировали от визуализируемой при УЗИ узкой полоски жидкости до 10х6 см. Панкреатические псевдокисты были 10,4х3 см у одного больного и 4,6х3,6 см у другого. При некротическом панкреатите преобладали жидкостные образования размерами более 8 см (53%). Острое жидкостное перипанкреатическое скопление в 2 случаях находилось в зоне хвоста поджелудочной железы, в 3 – в проекции сальниковой сумки. Панкреатическая псевдокиста у 1 человека определялась в зоне хвоста, у другого – в сальниковой сумке. Локализация жидкостных скоплений при некротическом панкреатите представлена на рисунке 1.

Показаниями к оперативному лечению при интерстициальном панкреатите явилось сохранение болевого синдрома, при некротическом – наличие признаков нагноения, быстрое увеличение размеров жидкостной структуры, персистирование боли при отграниченном некрозе. Признаки нагноения были определены как сохранение болей, лихорадки, воспалительных изменений в анализах крови на фоне комплексного консервативного лечения, включая применение антибиотиков. Пункционно – дренирующие вмешательства под УЗИ – контролем осуществлены при помощи аппарата SONOACE PICO с конвексным датчиком для трансабдоминального сканирования C 3–7D с изменяемой частотой 3–7 МГц. Использованы устройства для пункционного дренирования УДПО–1 и УДПО–2, изогнутые рентгеноконтрастные полиэтиленовые дренажи 9Ch и 12Ch типа «pigtail» с фиксирующим устройством (ООО «Минимально Инвазивные Технологии»).

Материал для микробиологического исследования получен интраоперационно при пункции панкреатогенных жидкостных скоплений, из зон некроза при открытых вмешательствах, а также из дренажей и со стенок ран в послеоперационном периоде. Для отбора и транспортировки проб использованы системы Dryswab® – зонды–тампоны с полужидкой средой Amies. Идентификация микроорганизмов проведена посредством биохимических дифференцирующих пластин (энзимоидентификация). Определение чувствительности к антибиотикам, бактериофагами и противогрибковым препаратам осуществлено при помощи диффузионного метода с применением диспенсера дисков (Научно – исследовательский центр фармакотерапии, Hi–media). Интерпретация значений диаметра зон задержки роста микроорганизмов произведена в соответствии с табличными данными.

Сравнение групп выполнено при помощи двустороннего точного критерия Фишера, критерия χ2 (при наличии более двух сравниваемых групп). Уровень значимости отличий принят ≤0,05.

Результаты

Лечение начинали с консервативных мероприятий. В группе интерстициального панкреатита у 4 лиц оно явилось окончательным этапом. В 2 случаях удалось достичь полного регресса жидкостных структур, включая пациента с панкреатической псевдокистой (рис. 2 а, б, в, г), в 2 – значительного уменьшения в размерах. У 3 больных на фоне консервативного лечения болевой синдром сохранялся, что явилось показанием к оперативному лечению в объеме наружного дренирования. Вмешательство было выполнено под УЗИ – контролем, у 1 пациента – лапаротомным доступом. В результате операции регресс достигнут у 2 лиц с острыми перипанкреатическими скоплениями. В случае панкреатической псевдокисты возник рецидив после удаления дренажа.

Результаты консервативного лечения при острых некротических скоплениях были следующие (рис. 3). Регресс чаще наблюдался при размерах острых некротических скоплений до 3 см (χ2=22,13, χ2кр=5,02 (df 1) при р=0,05 с учетом поправки Бонферрони). Частота разрешения значимо не отличалась при размерах образований от 3 до 8 см и свыше 8 см (χ2=1,54, χ2кр=3,84 (df 1) при р=0,05). При клиническом подозрении на инфицирование жидкостных образований (49 человек) комплекс консервативных мероприятий дополняли назначением антибиотиков. Сравнение в группах, где были назначены карбапенемы или продолжали использоваться цефалоспорины 3 поколения в комбинации с метронидазолом или фторхинолоны 1 и 2 поколения также в сочетании с метронидазолом, выявило отчетливую тенденцию к уменьшению потребности в оперативном лечении у первой категории больных (двусторонний точный критерий Фишера р=0,148, табл. 1).

По поводу нагноения дренирование под УЗИ – контролем выполнено у 12 больных, лапаротомным доступом – у 15, забрюшинным доступом – у 2. Открытым операциям отдавали предпочтение при визуализации значительного количества детрита, крупных секвестров. В группе пункционного дренирования устанавливали 2 катетера для осуществления проточного промывания. Клиническое улучшение в виде снижения температуры тела, уменьшения болей, признаков интоксикации наступило во всех случаях. Регресса удалось достичь у 5 из 12 пациентов, у 7 возникла необходимость в повторном, открытом вмешательстве, секвестрэктомии (рис. 4). Умер 1 человек от гнойно – септических осложнений, декомпенсации сопутствующей патологии, поздней органной недостаточности.

В связи с быстрым ростом объема острого некротического скопления, угрожающего прорывом в брюшную полость и вызывающего стойкие боли, дренирование под УЗИ – контролем выполнено у 4 больных. Регресса удалось достичь в 1 случае, в 2 – потребовалась в более поздние сроки открытая секвестрэктомия. Летальный исход наступил у 1 человека с массивным жидкостным скоплением в составе распространенного парапанкреатита.

В результате открытого дренирования (n=17) острые некротические скопления регрессировали в 8 случаях, наружный панкреатический свищ сформировался в 1, постнекротическая киста в – 2, умерло 6 больных. Сравнение летальности оперированных малоинвазивным и открытым путем не выявило значимых отличий (двусторонний вариант точного критерия Фишера, р=0,224, табл. 2).

При анализе частоты регресса острых некротических скоплений в группах пункционного дренирования под УЗИ – контролем и открытых операций также достоверных различий установлено не было (двусторонний вариант точного критерия Фишера, р=0,728, табл. 3).

Исследование аэробной флоры, полученной интраоперационно при первичных пункционных или открытых вмешательствах, проведено у 24 человек. При микробиологическом анализе было определено преобладание грамотрицательных бактерий (64%). В 2 случаях роста аэробных микроорганизмов выявлено не было (рис. 5). У 11 больных была отмечена полирезистентность выделенных штаммов стафилококка, эшерихии, ацинетобактера и синегнойной палочки. Характерным было наличие у подавляющего большинства лиц устойчивости к антибактериальным препаратам, применявшимся до операции с целью профилактики инфицирования некроза или при клиническом подозрении на его развитие. Доля неферментирующих бактерий рода Pseudomonas и Acinetobacter среди первичных возбудителей при инфицированных острых некротических скоплениях составила 14%. При повторных посевах она достигла 60%.

В целом потребность в оперативном лечении при острых некротических скоплениях возникла у 33 из 93 пациентов (36%).

У 37 пациентов из 93 острые некротические скопления эволюционировали в отграниченный некроз. Среди них нагноение развилось у 11 лиц. 4 человека были госпитализированы уже с признаками нагноения отграниченного некроза. У 7 больных решение об оперативном лечении было принято в связи с сохраняющимся дискомфортом и болями, несмотря на проводимое консервативное лечение. Необходимость в операции в группе отграниченного некроза возникла в 22 из 46 случаев (48%), из которых в 13 они были выполнены открытым путем, в 9 – под УЗИ – контролем. В результате пункционного дренирования регресса удалось достичь у 2 больных, наружный панкреатический свищ сформировался у 1, постнекротическая киста – у 3, необходимость в открытой секвестрэктомии возникла в 3 случаях. Летальных исходов не было. После открытых операций отграниченный некроз регрессировал у 10 лиц, постнекротическая киста сформировалась у 2, умер 1 человек. Частота регресса отграниченного некроза была выше при выполнении открытых операций по сравнению с дренированием под УЗ–контролем (двусторонний вариант точного критерия Фишера, р=0,027, табл. 4).

У остальных больных с отграниченным некрозом (n=24) консервативное лечение привело к стабилизации или уменьшению размеров образования, стиханию болей, исчезновению клинических и лабораторных признаков воспаления. Они были выписаны с сохранением активного врачебного наблюдения, которое включало осмотр, УЗИ еженедельно в течение первого месяца, далее 1 раз в месяц с контролем общего анализа крови, уровня глюкозы. По показаниям выполняли повторную КТ с контрастированием, определяли сывороточный уровень α–амилазы.

Исходы консервативного ведения отграниченного некроза спустя 1 год и более после перенесенного некротического панкреатита изучены у 13 пациентов. Регресс имел место у 7, формирование постнекротической кисты – у 6. Различий в исходах при размерах образования от 3 до 8 см и свыше 8 см выявлено не было (табл. 5).

У 5 лиц срок наблюдения составил от 4 до 8 месяцев: регресс наступил у 1 человека, уменьшение размеров – у 1, отсутствие динамики – у 3. В последней группе одному больному была выполнена лапароскопическая холецистэктомия и симультанное открытое дренирование отграниченного некроза с секвестрэктомией через небольшой внебрюшинный доступ.

Среди пациентов, находившихся под активным врачебным контролем, наблюдали только один случай развития осложнений в виде перфорации отграниченного некроза в свободную брюшную полость, не потребовавший оперативного лечения и закончившийся регрессом жидкостной структуры в результате консервативных мероприятий.

Обсуждение

При интерстициальном панкреатите возникновение острых перипанкреатических жидкостных скоплений связано с воспалительной экссудацией и не имеет в своей основе значимую деструкцию ткани поджелудочной железы [6]. По этой причине вероятность их рассасывания высокая, а инфицирования наоборот низкая. Больные с острыми перипанкреатическими жидкостными скоплениями, включенные в данное исследование, были оперированы на этапе активного освоения пункционно–дренирующих вмешательств в клинике и не получили адекватной терапии на дооперационном этапе. Данный аспект имеет значение и при панкреатической псевдокисте, образование которой вызвано разрывом протока на высоте гипертензии в нем. Панкреатическая псевдокиста может регрессировать при восстановлении пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при стихании воспаления. Поэтому пациенты с жидкостными образованиями, осложняющими течение интерстициального панкреатита, преимущественно нуждаются в консервативном лечении. Вопрос о хирургическом лечении может быть поставлен в отсроченном периоде и требует такого же подхода к решению, как и при хроническом панкреатите с формированием кист.

Проведение консервативных мероприятий при острых некротических скоплениях позволило достичь регресса в 20% случаев, при этом он чаще наблюдался при их небольших размерах (менее 3 см). Однако с точки зрения прогноза эволюции жидкостной структуры объем представляет вторичный признак и зависит в свою очередь от обширности некроза, его конфигурации, наличия нарушения целостности вирсунгова протока [2, 15]. Другой важный результат проведения консервативного лечения заключается в том, что у 40% человек с острыми некротическими скоплениями сформировался отграниченный некроз. Это можно рассматривать как относительно благоприятный вариант течения заболевания. Летальных исходов в данной подгруппе даже при возникновении гнойных осложнений не было, что объясняется быстрым купированием системной воспалительной реакции при эвакуации инфицированного содержимого из отграниченной полости, несмотря на еще продолжающуюся у ряда лиц секвестрацию. Все больные, госпитализированные уже с нагноением отграниченного некроза, не осматривались врачом после перенесенного приступа острого панкреатита и не обращались за медицинской помощью по поводу имеющихся жалоб. Летальный исход был у социально запущенного, ослабленного больного с формированием гнойника в ретродуоденальном пространстве, вовлечением зоны гепатодуоденальной связки и развитием некроза гепатикохоледоха до зоны бифуркации.

Необходимость в хирургическом лечении острых некротических скоплений возникла у 36% пациентов при развитии нагноения, а также быстром росте объема жидкостной структуры. В первом случае, основным фактором, определяющим потребность в операции, являлся клинический в виде отсутствия улучшения от комплексного консервативного лечения, включающего применение антибиотиков ультраширокого спектра, с сохранением болей, лихорадки, воспалительных изменений в анализе крови. Указанная тактика не подразумевает обязательного дооперационного микробиологического подтверждения инфицирования и позволяет воздержаться от рутинного выполнения тонкоигольной аспирации, которая может дать до 25% ложноотрицательных результатов [12]. Обоснованность такого подхода подтверждается в ряде исследований эффективности консервативного лечения, даже документированного (подтвержденного при тонкоигольной биопсии) инфицированного некроза [11, 13, 17]. Уменьшение доли оперированных лиц в группе, где при появлении клинических и лабораторных признаков возможного инфицирования были назначены карбапенемы, свидетельствует о целесообразности использования в этих случаях антибактериальных средств именно ультраширокого спектра. При выборе антибиотика необходимо учитывать высокую вероятность селекции в последующем полирезистентных штаммов микроорганизмов, из которых наиболее проблемными являются представители рода Pseudomonas и Acinetobacter. Поэтому спектр активности препарата для стартового применения не должен включать указанные бактерии. Перечисленным критериям в наибольшей степени отвечают эртапенем (группа карбапенемов) и тигециклин (группа глицилциклинов). Тигециклин обладает антиацинетобактерной активностью, но в отношении Acinetobacter baumannii, являющегося наиболее часто высеваемым при некротическом панкреатите микроорганизмом этого рода, она относительно низкая [10, 16].

Быстрый рост объема некротического скопления наблюдается при нарушении целостности панкреатического протока с сохранением функционирующей паренхимы дистальнее места повреждения. Формирование внутреннего панкреатического свища является причиной стойких болей и несет в себе угрозу прорыва жидкостного скопления в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Согласны с мнением Дюжевой Т.Г. и соавт., что в подобной ситуации обосновано выполнение дренирования еще в стерильную фазу [2].

Анализ хирургического лечения больных с острыми некротическими скоплениями показал, что тип дренирования (пункционное под УЗИ – контролем или открытым путем) не влияет на частоту их регресса. Это объясняется тем, что в сроки до наступления секвестрации и при одном, и при другом варианте происходит эвакуация только жидкостного компонента. Преимуществом пункционного дренирования является малая травматичность. В исследуемой группе для 37,5% пациентов оно явилось окончательным вариантом оперативного лечения. У оставшейся части больных дренирование под УЗИ – контролем позволяет добиться клинического улучшения и сдвинуть сроки открытой операции на более поздние, когда имеются более благоприятные условия для адекватной санации очагов некроза. Тем не менее, при значительном количестве детрита целесообразно сразу дренировать открытым путем через небольшой доступ, достаточный для установки дренажей более крупного диаметра. У отдельной категории больных при раннем инфицировании, когда жидкостное скопление входит в состав распространенного парапанкреатита, некротический солидный компонент преобладает над собственно жидкостным, осуществление пункционного вмешательства под УЗ контролем не эффективно. В таких случаях необходим широкий открытый доступ к зонам некроза.

При эволюции некротического скопления в отграниченный некроз продолжение консервативного лечения приводит к стабилизации или уменьшению размеров образования, стиханию болей, исчезновению клинических и лабораторных признаков воспаления у 50% больных, что согласуется и с литературными данными [9, 14]. Это позволяет перейти на амбулаторный режим, при котором пациенты вначале еженедельно, а затем ежемесячно осматриваются в стационаре. Использование активного врачебного наблюдения показало свою безопасность и эффективность в ведении данной категории лиц. В ходе наблюдения в течение года и более было установлено, что длительное сохранение жидкостного скопления при некротическом панкреатите даже с формированием стенки вокруг него не является облигатным предиктором формирования постнекротической кисты. Среди обследованных нами лиц у 7 из 13 отграниченный некроз регрессировал на фоне соблюдения диеты и заместительной ферментной терапии. При отграниченном некрозе потребность в оперативном лечении была несколько выше, чем при острых некротических скоплениях (47,8% и 36% соответственно), в частности за счет пациентов с сохранением болей, низкой толерантностью к пищевым нагрузкам. Это обусловлено общностью причин, определяющих персистирование жидкостной структуры и болевого синдрома, а именно – формирование крупных секвестров и/или внутреннего панкреатического свища. Поэтому в этой группе пункционное дренирование обладает меньшей эффективностью, частота регресса достоверно выше после открытых вмешательств с секвестрэктомией.

Таким образом, при жидкостных образованиях, развившихся в ходе течения некротического панкреатита, хирургическое лечение потребовалось в 50,4% случаев (55 из 109). Согласно данным литературы, процессы отграничения очагов некроза, секвестрации, формирования соединительной ткани и разрешения перифокальной реакции протекают весьма вариабельно у разных больных и в течение длительного времени [1, 4, 5]. Следовательно, практически в половине случаев консервативные мероприятия позволяют избежать операции на фоне еще не законченных воспалительных и деструктивных процессов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

Заключение

Формирование жидкостных скоплений при остром панкреатите требует продолжения консервативного лечения, в результате которого у значительной части пациентов они регрессируют. При появлении признаков возможного инфицирования целесообразно назначение эртапенема или глицилциклинов. До 40% острых некротических скоплений эволюционируют в отграниченный некроз, что представляет относительно благоприятный вариант заболевания. Операция показана в большинстве случаев при развитии нагноения, у отдельных больных – в стерильную фазу – при быстром росте объема жидкостной структуры на фоне формирования внутреннего панкреатического свища. Пункционное дренирование под УЗИ – контролем является операцией выбора при остром некротическом скоплении. Подобные вмешательства при панкреатической псевдокисте, отграниченном некрозе чаще дают временный эффект. При отграниченном некрозе большей эффективностью обладает открытое внебрюшинное дренирование с секвестрэктомией.

Рис. 1 – Локализация жидкостных скоплений при некротическом панкреатите (* - интрапанкреатическая локализация)/ 
Fig. 1 – Localization of fluid collections in necrotizing pancreatitis (* – intrapancreatic localization)

Рис. 2а. Эхограмма. Две панкреатические псевдокисты у 46 – летнего пациента через 3 недели после эпизода острого интерстициального панкреатита.

Fig. 2a – Ultrasonography. A 46-year-old man with two pancreatic pseudocysts 3 weeks after an episode of acute interstitial pancreatitis.

Рис. 2в. Эхограмма. Тот же пациент через 2 недели от начала консервативного лечения. Значительное уменьшение размеров панкреатической псевдокисты.

Fig. 2c – Ultrasonography. The same patient 2 weeks after beginning of the conservative treatment. There is significant decrease in size of pancreatic pseudocyst.

Рис. 2б. Компьютерная томограмма с внутривенным болюсным усилением. Тот же пациент. Гомогенные жидкостные образования с четкой стенкой. Поджелудочная железа контрастируется равномерно.

Fig. 2b – Contrast-enhanced computed tomography. The same patient. Homogeneous fluid collections with a well defined enhancing rim. Pancreas is enhanced normally.

Рис. 2г. Эхограмма. Тот же пациент через 6 недель от начала консервативного лечения. Регресс панкреатической псевдокисты.

Fig. 2d – Ultrasonography. The same patient 6 weeks after beginning of the conservative treatment. Regression of pancreatic pseudocyst.

Рис. 3. Результаты консервативного лечения пациентов с острыми некротическими скоплениями.

Fig. 3. The results of conservative treatment in patients with acute necrotic collections.

Рис. 4. Компьютерная томограмма с внутривенным болюсным усилением, артериальная фаза. Массивная секвестрация с нагноением (показано стрелками) у 27 – летнего пациента после пункционного дренирования острых некротических скоплений под УЗИ-контролем. Неэффективность пункционного дренирования.

Fig. 4. Contrast – enhanced computed tomography in artherial phase. A 27–year–old man with acute pancreatitis. Massive sequestration with suppuration (marked by arrows) after puncture drainage of acute necrotic collections under ultrasound control. Inefficiency of puncture drainage.

Рис. 5. Спектр микрофлоры при первичных пункционных и открытых вмешательствах у пациентов с подозрением на нагноение.

Fig. 5. The microbial spectrum in primary puncture and open drainage procedures in patients with suspected purulence.