Modern methods of minimally invasive surgical treatment of stomach perforations

Full Text

Перфорация желудка – угрожающее жизни осложнение ряда заболеваний, прежде всего язвы желудка, осложнение, при котором летальность достигает 17% [11, 38]. Если лечение язвенных кровотечений благодаря применению в 90% случаев миниинвазивных эндоскопических технологий претерпело значительные изменения, то способы закрытия перфоративного отверстия остаются принципиально неизменными [15].

Операцией выбора в ургентной хирургии прободной язвы до настоящего времени остается ушивание перфорационного отверстия [26]. Однако при лапаротомном вмешательстве большая часть времени уходит не на основной этап операции, а на доступ и ушивание раны, а тяжесть течения послеоперационного периода во многом зависит не от объема оперативного вмешательства, а от размеров операционной раны [21].

Результатам ушивания перфоративной язвы посвящено множество сообщений [23, 25, 28, 40, 50]. При сужении гастродуоденальной зоны выполняют ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову с наложением гастроэнтероанастомоза и последующей постоянной аспирацией по назогастральному зонду в течение 2-3 суток после операции [19]. А.С. Толстокоров и соавт. [46] считают ушивание первым этапом радикального лечения перфоративной язвы желудка и предлагают позже выполнять резекцию желудка.

В литературе последних лет появились сообщения о новых методах временной и постоянной обтурации перфоративного отверстия [32, 33]. Предлагаются различные пластические методики «пломбировки» перфоративного отверстия, улучшающие непосредственные результаты лечения перфоративной язвы желудка [3, 71, 91, 93]. Отечественными хирургами приводятся различные варианты закрытия перфорации: катетером с баллоном, эндоскопической оментопластикой [3, 32], серозно-мышечным лоскутом, наложением поперечных швов, тампонадой сальником на термолабильных металлических кольцах [13, 18].С.Е Гриненко [17] разработан в эксперименте новый открытый способ пластики перфоративного отверстия с тампонадой сальником и закреплением его тремя швами. Однако попытки найти материал для пластики отверстия ограничивались собственными тканями и не имели достаточного успеха [68]. C целью улучшения кровоснабжения области перфоративного дефекта и ускорения регенерации Э.В.Халимов и соавт. [48]предлагали ушивать отверстие двумя П-образными швами, а третьим швом фиксировать участок большого сальника с высокой амплитудой пульсовых ассоциаций. Е.Ю.Левчиком [27] при ушивании дефекта стенки желудка предлагается использовать неволокнистый коллаген с периодом резорбции до 20 суток и антибактериальными свойствами.

Современные малоинвазивные оперативные технологии характеризуются, прежде всего, тем, что при сохраненном объеме хирургического вмешательства имеется целый ряд преимуществ перед традиционной лапаротомией [83]. Диагностический этап видеолапароскопии позволяет избежать выполнения лапаротомии; уменьшаются сроки стационарного лечения [72, 73]; достигается лучший косметический эффект за счет отсутствия послеоперационного рубца; наблюдается скорейшая бытовая и социальная реабилитация больного [35].

К наиболее частым вариантам малоинвазивного лечения перфораций желудка следует отнести лапароскопическое ушивание, которое впервые выполнено в 1990 году Nathanson [79]. В настоящее время широкое распространение получили видеолапароскопические операции, которые позволили не только улучшить диагностику перфоративной язвы, но и внести существенные коррективы в традиционные способы лечения перфораций [10, 53]. Однако единого мнения в отношении использования лапароскопического ушивания прободной язвы в зависимости от размеров перфорационного отверстия нет. Так, например, Э.Г. Абдуллаев [1] относит величину отверстия более 5 мм к противопоказаниям для выполнения данной методики. Кроме того, к противопоказаниям относят сроки перфорации более 6—12 ч [47], когда развивается бактериальный перитонит [31]; локализация язвы на передневерхней стенке и ее калезные края [16].

В ходе видеолапароскопии ушивание перфорационных отверстий рекомендуется выполнять рассасывающимся шовным материалом, чаще викрилом [18, 76]. При больших отверстиях с инфильтрацией краев язвы, С.А. Афендулов и соавт. [4] рекомендуют выполнять ушивание отверстия в два ряда. М. Viani [91] показал возможность лапароскопического ушивания перфоративной язвы ДПК без наложения пневмоперитонеума, с использованием лифтинга. Расширить показания к эндоскопическому лечению перфоративных язв, имеющих «неудобную» для ушивания локализацию, позволяет способ, предложенный Т. Kaneko [71], с использованием эндоскопического клипирующего приспособления.

Т. Takahara [88] и W. Siu [84] предложили лапароскопическую технологию лечения перфоративных язв ДПК с использованием петлевого пломбирующего шва. В основу методики положен принцип аутопластического закрытия дефекта прядью большого сальника, примененный В.А. Оппелем и П.Н. Поликарповым[34].Alvarado и соавт. [55, 56], R.Bergamashi и соавт. [57] в качестве альтернативного способа лечения перфорации используют комбинированные эндоскопическое и лапароскопическое вмешательства. Р. Pescatore [81] во время лапароскопии выполнял интраоперационную фиброгастроскопию и осуществлял втяжение пряди сальника через перфорационное отверстие в просвет луковицы ДПК. G. Costalat [60] предложил тампонировать перфорационное отверстие мобилизованной круглой связкой печени, затягивая ее корзинкой Дормиа в просвет органа, проведенной также через биопсийный канал фиброгастроскопа. А. Darzi [62] фиксировал прядь сальника по периметру закрытого отверстия с помощью грыжевого степлера. Имеются сообщения зарубежных авторов о лапароскопической оментопластике при перфоративных препилорических язвах [60, 69, 79], причем указывается на целесообразность применения эндоскопических методов коррекции перфорации в комбинации с лапароскопической санацией брюшной полости.

Фундоментальный вклад в эндоскопические способы лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости, в том числе и при перфоративных гастродуоденальных язвах, внесли и отечественные ученые [7]. П.Г.Бронштейном с соавт. [9] предлагалось втягивать в перфоративное отверстие прядь сальника, закрепляя еёфиксирующими нитями и пружинистой клипсой. В практической работе многие хирурги [64, 88] использовали сочетание двух ранее описанных методик, дополняя лапароскопическое ушивание перфорационного отверстия аутооментопексией.

К 2004 году хирургами крупных зарубежных и отечественных клиник накоплен достаточно большой опыт лапароскопического ушивания перфоративного отверстия путем наложения серозно-мышечных швов с интракорпоральным завязыванием узлов [4, 63, 75, 92], а такжес помощью скобочного шва [38]. Разрабатываются новые доступы и методики лапароскопических вмешательств [36, 43]. В.Ю.Подшивалов [38] предлагает сочетать лапароскопию с минилапаротомией в проекции перфорации.

Проведенный А. Thomoson[89] сравнительный экономический анализ лапароскопического способа лечения перфоративных язв и «открытого» показал преимущества первого. В ряде случаев во время диагностического этапа лапароскопии или в процессе операции приходится отказываться от эндоскопического ушивания перфорационного отверстия язвы [61]. Причинами этого являются прорезывание тканей при ушивании и перитонит [67]; технические трудности [54]; вздутие петель кишечника после фиброгастродуоденоскопии, неудобная локализация перфорационного отверстия, грубая рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны [14]. Для улучшения эпителизации при ушивании прободных язв проводят транссерозное обкалывание язвенного инфильтрата смесью диспергированного биоматериала «Аллоплант» и актовигина [22]. Авторами при ушивании «трудных» перфоративных гастродуоденальных язв предлагается формирование серозно-мышечного лоскута из стенки желчного пузыря на питающей ножке, при этом проводится дренирование пузырного протока и сохраняется целостность пузыря. Таким образом, из последних публикаций следует, что улучшить результаты лечения путем применения видеолапароскопических вмешательств удалось большому числу хирургов [2, 7, 24, 70].

В решении проблемы эффективного лечения перфорации желудка помогает комбинированный метод, который сочетает лапароскопические технологии, малую травматичность и надежность ушивания перфорационного отверстия через малый разрез [16, 45]. Такие вмешательства называют ассистированными малоинвазивными операциями [22, 82, 87].

Технические предпосылки лечения перфоративных язв с использованием минилапаротомии существуют с 1993 г., когда М.И. Прудковым был предложен набор инструментов для ее выполнения [39]. А.Л.Чарышкиным [33] разработан новый способ минилапаротомии при лечении перфоративных язв желудка, который предусматривает выполнение трех миниразрезов и использование ранорасширителя с червячным механизмом и «туннелизацию» перфоративной язвы. А.М. Шулутко и соавт. [52] выполнили ушивание перфоративной язвы ДПК у 21 пациента из минилапаротомного доступа, без осложнений. Таким образом, главный принцип таких операций заключается в том, что если технически сложно выполнить операцию лапароскопически, целесообразно выполнять ее комбинированно, сочетать открытый способ через минилапаротомный доступ [20, 65, 71, 79]. Вариантом данной методики является лапароскопический лифтинг в сочетании с минилапаротомным доступом, описанный Y.Chang [59]. В работе Сибаева В.М. [44] обосновывается комбинированное применение малоинвазивных операций. Автор использовал троакар-ретрактор для лапароскопического этапа и методом лазерной флоурометрии доказал прямую зависимость нарушений микроциркуляции и величины доступа, а также экономическую целесообразность данного способа лечения.

Упрощение процесса коррекции перфоративных состояний желудка связывают с разработанным в эксперименте И.С.Малковым способом эндоскопической оментопластики [29]. При данном способе оментопластики сальник с лигатурой в виде петли подводят к краям отверстия, а затем лигатуру в натянутом положении фиксируют к крылу носа. Однако при перистальтике желудка натяжение лигатуры может усиливаться до прорезывания сальника или ослабевать. Предложенный способ не обеспечивает герметизма «пломбировки» инадежной фиксации сальника на ножке, что может стать причиной рецидива прободения [32].

Предложения втягивать сальник биопсийными щипцами гастроскопа в просвет желудка через перфоративное отверстие высказывались рядом авторов [41, 42], однако сами авторы отмечали недостаточную надежность данного способа и необходимость его доработки. Продолжение данного способа лечения представлено работами В.П.Сажина и соавт. (2001) которымипоказаны возможности тампонирования перфоративного отверстия прядью сальника, при этом фиксация его осуществляется с помощью механического шва эндоскопическим методом [43].

Новым направлением в хирургической практике с целью бесшовного закрытия перфорационных отверстий язв для уменьшения вероятности развития стеноза в месте перфорации стало применение различных медицинских клеев, фибриновых пленок и фибрин-коллагеновых (ФКС) субстанций [51, 66, 75, 86]. В настоящее время, в абдоминальной хирургии успешно применяются несколько видов клея: Tissel, Tissucol, фибриновый клей [5]. Фармацевтическая компания «Nicomed» разработала препарат ТахоКомб, представляющий собой коллагеновую пластину с нанесенными на ее поверхность факторами свертывания крови. В клинико-экспериментальных исследованиях [58, 84, 85] показана альтернативная возможность бесшовного закрытия перфорационного отверстия препаратом ТахоКомб, а также его использование с целью укрепления швов зоны перфорации [14, 51]. Методика бесшовного закрытия перфорационного отверстия предотвращает развитие пилородуоденального стеноза, что особенно важно, так как по данным А.А. Курыгина[53], каждый 4-й пациент после ушивания перфоративной язвы повторно оперируется в связи с развитием рубцово-язвенного стеноза пилородуоденальной зоны.

О возможности успрешного применения клеевых веществ и фибриновых пленок в лапароскопической хирургии перфоративных язв указывают W. Lau [74] и F. Lee [75]. Наиболее оптимистичные результаты использования бесшовных способов лечения перфорации желудка, апробированные в условиях эксперимента и внедренные в клинику, представлены работами Б.К.Шуркалина [51]. В.Т.Марченко[29] сообщается об использовании медицинского клея «Сульфакрилат» при ушивании перфораций желудка, причем указываетсяна антибактериальное и противовоспалительное действие данной композиции.

В экспериментально-клинических исследованиях А.А.Мигунова с соавт. [30] разработан способ ушивания перфорации желудка с использованием полимерной сетки«Prolene» и мембраны «Коллост». Имплантация данных пластических материалов на серозную оболочку желудка способствует формированию рубца и эпителизации к 30-м суткам лечения. Однако, частота применения бесшовного способа закрытия перфоративного отверстия язвы в практической работе хирургов все же несопоставима с частотой применения эндошва или ушивания отверстия из минилапаротомного доступа. Так, М.А. Алиев и соавт. [2] из 23 оперированных больных только в одном случае (4, 3%) использовали ТахоКомб для закрытия перфорационного отверстия язвы.

Развитие лазерной медицины, и накопление знаний и опыта по использованию различных типов лазеров обусловило разработку методов их сочетанного применения для лечения язвенной болезни и её осложнений. Применение различных лазерных технологий, в том числе высокоэнергетических лазеров (ВЭЛ) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) должно четко соответствовать целям и задачам лечения. Так, при лечении стенозов выходного отдела желудка с помощью лазерного воздействия установки «Малахит» на парах меди удается купировать не только воспалительные явления со стороны слизистой, но и избавить пациента от дисфагии и избежать рестенозирования [12]. Фундаментальными исследованиями Н.В.Чижикова и соавт. (2010) [49] установлено, что НИЛИ при его эндоскопическом проведении, укорачивает показатели заживления осложненных язв, причем заживление деструктивного дефекта слизистой желудка наступает на две недели быстрее, образуется эластичный рубец без грубой деформации привратника. Установлено также, что при использовании НИЛИ, его применение должно находиться под строгим морфологическим контролем [6], а наличие метаплазии и, особенно, дисплазии слизистой, является противопоказанием для НИЛИ. Имеется сообщение о методике химического невролиза, угнетающего кислотно-протеолитическую активность желудка [37].

Для осуществления лазерной фотокоагуляции необходим импульсный хирургический лазер мощностью не менее 2 Вт, доставляемый излучение через эндоскоп. По данным Бангарджия А.Б.[8] возможно терморегулирование с помощью нанотехнологий, а при сочетании перфорации и кровотечения из язвы комбинированное применение лазерных нанотехнологий обеспечивает надежную коагуляцию и закрытие сосудов без дополнительного наложения лигатур.

Таким образом, при использовании бесшовных способов малоинвазивного хирургического лечения с применением аутопластических материалов и клеевых субстанций не возникает деформации и сужения желудка, исключается прорезывание швов и развитие воспалительных гранулем, что способствует ранней эпителизации слизистой и полноценному восстановлению дефекта. В результате разработки новых лазерных и нанотехнологий возможно значительное улучшение течения послеоперационного периода и результатов лечения. Экспериментальное обоснование указанных перспективных способов бесшовного закрытия перфорации желудка позволит разработать специальные показания для внедрения их в клиническую практику.

About the authors

Humid Mamedovich Tsatsaev

Saratov State Medical University named after V.I.Razumovsky

Author for correspondence.
Email: vladimiralipov@yandex.ru

Post-graduate student of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy of the Saratov State Medical Universitynamed after V.I.Razumovsky

Russian Federation, Street Bolshaya Kazachya, 112, Saratov, Saratov region., 410012

Vladimir Vladimirovich Alipov

Saratov State Medical University named after V.I.Razumovsky

Email: vladimiralipov@yandex.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy of the Saratov State Medical University named after V.I.Razumovsky

Russian Federation, Street Bolshaya Kazachya, 112, Saratov, Saratov region., 410012

References

Supplementary files