Rehabilitation Methods after Surgical Treatment of the Static Foot Deformities

В настоящее время распространенным методом лечения статических деформаций и дисфункций стопы является хирургическое вмешательство, при этом рост числа оперированных больных на фонеотсутствияединой системы реабилитационных мероприятий и преемственности на этапах«хирургический стационар – поликлиника», делают насущным поиск новых подходов не только в оперативной технике, но и в восстановительном лечении.Объективной необходимостью является задача объединения разрозненных методик реабилитации в единую систему, которая позволит в итоге достичь оптимального результата, то есть полноценного функционального, социально-бытового и профессионального восстановления.

Медицинская реабилитация пациентов после оперативного лечения деформаций стопы основана на общеизвестных принципах: раннее начало, этапность, непрерывность, последовательность, комплексность, преемственность, индивидуальность, немаловажной также является мотивация пациента.

С точки зрения доказательной медицины, среди всего многообразия методик реабилитации стоит выбрать основные, обладающие наибольшей эффективностью, к ним мы отнесли массаж, мануальную терапию и лечебную физкультуру. В силу отсутствия научно обоснованных способов применения физиотерапии, сложности достоверной оценки результатов из-за большого количества параметров, влияющих на эффективность, нами было принято решение не включать этот метод в статью.

Массаж

Метод массажа используется уже на протяжении нескольких тысячелетий с целью лечения большого числа заболеваний опорно-двигательного аппарата и представляет собой набор приемов механического и рефлекторного воздействия, применяемых с целью достижения терапевтического эффекта.

Во время реабилитации пациентов ортопедического профиля профилактика и лечение отеков имеют первостепенное значение, большую актуальность этот факт приобретает в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на то, что отек является неизбежным условием воспалительной реакции в ткани, существуют и неблагоприятные последствия этого состояния, особенно в случае его сохранения за пределами периода нормального заживления[4, 5, 8].К ним относится не только замедление естественного процесса заживления вследствие ингибиции факторов роста и циркуляции медиаторов, стимулирующих болевые рецепторы, но и образование адгезий в области послеоперационного рубца, формирование контрактур суставов вследствие постоянного присутствия фибрина вокруг места повреждения. Эффективность многих методов коррекции этого состояния, применяемых ранее, оспаривается в большом количестве исследований, создающих основу для принципов ручного лимфатического дренажа как наиболее действенного способа лечения[7].Безусловно, терапия лимфатического отека представляет собой сложный процесс своевременного применения и других методов -лечебной гимнастики, пассивных движений и различных вариантов компрессии, однако среди них массаж занимает ведущее место[1].

В зарубежной практике широко распространен метод Complex Decongestive Therapy (CDT), представленный впервые Winiwarter в 1892г., доработанный и популяризованный в дальнейшем Е. Vodder и Foldi[6].Принято разделение CDT на 2 фазы: первая (интенсивная) подразумевает регулярные сеансы лимфодренажного массажа, проводимые специалистом в течение нескольких недель до получения желаемого эффекта, вторая предполагает обучение пациента принципам самостоятельного лимфодренажного воздействия с целью улучшения и поддержания достигнутого результата. Сам метод представляет собой использование очень легких (давление на ткани 30–32 мм рт. ст.) и очень коротких (длина 2–2,5 см) движений, названных в англоязычной литературе effleurage (эфлюраж).Предполагается, что такое давление является достаточным для воздействия на участок лимфатического сосуда между двумя клапанами, большее же способствует рефлюксу и разрушает лимфатические капилляры. Лимфодренажный массаж выполняется кончиками 2-3 пальцев, он состоит из 3 приемов, выполняемых медленно (3-5 секунд) с несколькими повторениями: первый – легкое толчковое движение с растяжением кожи в сторону лимфатического узла, второй – от лимфатического узла и третий – возвращение к начальной точке без давления на кожу. Таким образом во время выполнения первых двух приемов происходит раскрытие лимфатического сосуда, а во время последнего его закрытие.

В лимфодренажном массаже по Vodder выделяют четыре базовые техники: стационарные круги (stationary circles), ротационная техника (rotary technique), зачерпывающие (совковые) поглаживания (scoop strokes) и насосная техника (pump technique). Каждая из них используется в зависимости от зоны воздействия, так массаж паховых и подколенных лимфоузлов, внутренней поверхности бедра и голени выполняется техникой «стационарные круги», массаж передней поверхности голени и бедра осуществляется насосной техникой, а совковая техника применяется для воздействия на заднюю поверхность нижней конечности(рис. 1-3).

Курс лимфодренажного массажа включает в себя 10-15 процедур длительностью 30-40 минут каждая. Как правило, такого количества сеансов достаточно для существенного улучшения состояния оперированной стопы, кроме того, обучение принципам самостоятельного лимфодренирующего воздействия с предварительной подготовкой центральных лимфатических узлов и диафрагмального (абдоминального) дыхания позволяет сохранить и улучшить результат даже после окончания курса.

Мануальная терапия

Мануальная терапия является эффективным средством коррекции функциональных нарушений двигательной системы, вызванных травмами или послеоперационными состояниями, лечебный эффект при этом достигается не только благодаря прямому механическому воздействию, но и вследствие рефлекторного ответа чувствительных рецепторов в зоне локализации дисфункции[2].

Наиболее действенным в случае послеоперационной реабилитации стопы нам представляется один из вариантов техник суставных манипуляций – мобилизация (артикуляция). Мобилизация представляет собой выполняемые с небольшой скоростью и амплитудой от средней до большой пассивные движения одного или нескольких суставов, при этом движения компрессии и дистракции, ротации, бокового сдвига и скольжения являются основными в лечебном воздействии. При выполнении этого приема производится фиксация проксимальной части сустава мануально или относительно опоры, мобилизирующий же импульс воздействует исключительно на свободную дистальную часть, благодаря этому значительно повышается эффективность процедуры.

Основой правильного лечения является диагностика, с этой целью в обязательном порядке должно проводиться мануальное тестирование на предмет определения дисфункций суставов. Алгоритм включает в себя анализ движений в каждом из суставов стопы, некоторые из вариантов представлены на рисунке 4.

Зачастую тестирование может быть сразу преобразовано в лечебное воздействие при выявлении гипомобильности сустава, это достигается благодаря увеличению амплитуды и силы движения, количества повторений.

Спазмированные параартикулярные мышцы, отвечающие на поток патологической импульсации от составных частей сустава (связок, хряща, синовиальной оболочки и капсулы), достаточно часто создают трудности при выполнении мобилизации, для их расслабления используются приемы ингибиции, растирания или разминания, растяжение в продольном направлении, метод постизометрической релаксации мышц(рис. 5)[2, 3].

Стойкие к мобилизации дисфункции требуют выполнения низкоамплитудных высокоскоростных манипуляций, применяемых в зависимости от сроков послеоперационного периода, некоторые из них представлены на рисунках 6-8.

Поскольку наиболее распространенными из всех операций на стопе являются хирургические коррекции деформаций переднего отдела, стоит подробнее остановиться на процедурах мобилизации вовлеченных суставов. Артикуляция плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов выполняется за дистальный сегмент сустава при условии фиксации проксимального, используется осевая тракция, немаловажным является ощущение вовлечения параартикулярных тканей. Смещение производится в передне-заднем и боковом направлении, затем добавляется сгибание и разгибание, боковое отклонение и ротация. Для суставов среднего отдела 1-го и латеральных лучей техника мобилизации идентична, выполняться она может в положении пациента на спине или на животе, при этом фиксируется проксимальный сегмент сустава, дистальный смещается в направлении передне-заднего скольжения, ротации и сгибания (рис. 9).

Абсолютно необходимым условием успешной реабилитации является обучение пациента процедурам самостоятельной мобилизации суставов стопы, техника которой достаточно проста и легко выполнима: оперированная конечность, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, отводится и ротируется кнаружи (без отведения сохраняется напряжение разгибателей), проксимально расположенные кости в суставах 1-го или латеральных лучей поочередно фиксируются ипсилатеральной рукой, мобилизация производится контралатеральной рукой, причем вектор движения должен повторять основные направления работы сустава с акцентом на подошвенном сгибании (рис. 10).

При этом важно объяснить пациенту, что для эффективного выполнения процедуры необходимо чувствовать растяжение параартикулярных тканей, что зачастую сопровождается умеренными болевыми ощущениями (интенсивность 2-3 балла из 10 по ВАШ), объясняется это тем, что каждый раз необходимо превышать физиологический объем движений в мобилизуемом суставе.

Приемы мануальной терапии, воздействующие направленно и специфично именно нате суставы, в которых возникли патологические изменения, являются эффективным средством коррекции патобиомеханических нарушений и связанного с ними болевого синдрома, возникающих в результате ортопедических операций.

Лечебная физическая культура (ЛФК)

Предметом изучения лечебной физической культуры являются теоретические и практические основы применения средств физического развития для лечения, восстановления и профилактики различных патологических состояний.Основой ЛФК является процесс тренировки, стимулирующий физиологические и биологические процессы на уровне различных органов и систем, оказывающий трофическое действие, проявляющееся в улучшении обменных процессов и процессов регенерации, в том числе при нарушении анатомической целостности кости, приводя к преобладанию остеогенеза над резорбцией. Высоко оценивается эффективность ЛФК в случае длительного отсутствия активных движений в суставе, при этом возобновление полноценнойработы конечности достигается благодаря стимуляции крово- и лимфообращения, а восстановление структуры и функции мышц возможно только при выполнении физических упражнений, активизирующих обменные процессы. В процессе реабилитации пациента огромная роль отводится формированию компенсаций, которые являются постоянной или временной заменой нарушенных функций, позволяя восстановить равновесие организма со средой в завершающей фазе лечения.

Наиболее популярными из средств ЛФК, применяемых в реабилитации, являются гимнастические упражнения и их разновидность – специальные упражнения, позволяющие восстановить и улучшить двигательные качества (силу, скорость, координацию и т.д.) благодаря воздействию не только на различные системы организма, но и на отдельные группы мышц и суставы.

Выделяют несколько периодов послеоперационной реабилитации, характеризующих анатомо-функциональное состояние поврежденного органа и организма в целом: иммобилизационный, функциональный и тренировочный. Задачами первого являются предупреждение осложнений, связанных с длительным отсутствием движений, а также улучшение кровообращения и активизация репаративных процессов в области операции. В этот период, наряду с дыхательными и общеукрепляющими, применяются специальные упражнения, к которым относятся активные движения пальцев стопы и смежных с оперированными суставов нижней конечности, идеомоторные упражнения для голеностопного сустава и суставов стопы, а такжеизометрическое напряжение мышц бедра и голени.Стоит помнить, что при выполнении упражнений необходимо полностью исключить возможность появления боли или ее усиления, поскольку это может привести к нарушению формирования двигательного навыка из-за рефлекторного напряжения мышц.

Помимо этого, важной представляется тренировка опороспособности здоровой и (при возможности дозированной нагрузки) оперированной конечности, обучение пациента навыкам передвижения с опорой на костыли и упражнения для вестибулярного аппарата и коррекции осанки. На современном этапе возможности хирургической коррекции деформаций стопы ииспользование различных методов фиксации позволяют существенно ускорить процесс восстановления, переводя функциональный уровень пациента в первые дни или даже часы после операциина следующий после иммобилизационного этап.

Задачами второго(функционального) периода являются лечение отеков, формирование компенсаций, восстановление силы мышц и объема движений в затронутых хирургической коррекцией суставах. Именно в этот момент необходимым является сочетание ЛФК сдругими методамиреабилитации, среди которых перечисленные ранее массаж и мануальная терапия. Основной акцент в этот период делается на специальных упражнениях, при этом происходит постепенное увеличение длительности занятия, силы и интенсивности нагрузки во время выполнения упражнений. К основным базовым упражнениям функционального периода относятся активные движения в суставах оперированной конечности (сгибание и разгибание, эверсия и инверсия стопы, усложняется использованием физиотерапевтической резины Theraband), упражнения «алфавит» и «автомобильные дворники», подъем на пальцы стопы в положении сидя и «собирание полотенца», полуприседания и баланс на одной ноге, растяжение икроножной и камбаловидной мышц, ходьба на «носочках» и на пятках, баланс на нестабильной опоре и стояние на одной ноге с подъемом на «носочек»и др. (рис. 11)

Третий (тренировочный) период характеризуется окончательным восстановлением функции оперированной конечности, адаптацией пациента к бытовым, производственным или спортивным нагрузкам, а при лишь частичном восстановлении–возможностью сформировать необходимые компенсации. К моменту наступления этого этапа сохраняются остаточные явления в виде неполного восстановления объема движений в суставах, силы и выносливости мышц оперированной конечности, поэтому нагрузка во время тренировки должна увеличиваться за счет количества, продолжительности и плотности упражнений, их повторяемости. С этой целью добавляются занятия на тренажерах (изолированные для разных групп мышц нижних конечностей), с гимнастическими предметами (нестабильная платформа, полусфера, гимнастические мячи, степ-платформа и др.), ходьба и легкий бег на дорожке (в том числе ходьба боком, спиной, выпады, приставной шаг, перекрестный шаг и др.)(рис. 12).

Признаками завершения процесса реабилитации пациента являются не только удовлетворительная амплитуда движений в оперированных суставах, но и восстановленная проприоцептивная чувствительность, координация движений и возросшие характеристики (сила и выносливость)мускулатуры оперированной конечности.

Заключение

В заключение стоит отметить, что в рамках одной статьи невозможно осветить все особенности реабилитации пациентов после оперативного лечения статических деформаций и дисфункций стопы. Нашей задачей было обосновать необходимость развития этого направления, осветить некоторые теоретические основы и обозначить методологические подходы. Реабилитационные мероприятия, осуществляемые согласно указанным выше принципам, нацеленные на восстановление функциональных систем не только в рамках оперированного сегмента, но и в масштабах всего организма, могут кардинально повысить эффективность лечения, основным является вопрос – когда именно применить те или иные методики.

Ниже представлен пример протокола реабилитации после одного из самых распространенных на сегодняшний день вариантов оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы - остеотомии SСARF:

Подобный протокол послеоперационной реабилитации позволяет в кратчайшие сроки купировать или значительно снизить интенсивность болевых ощущений, локальный отек, восстановить объем движений и силу мышц в затронутых оперативным лечением сегментах конечности и обеспечить скорейший возврат к полноценной функциональной активности и использованию привычной обуви. Безусловной является необходимостьподдержания пациентом достигнутыхв процессе реабилитации результатов, что осуществляется регулярным выполнением процедур самостоятельного массажа и мобилизации суставов стопы, домашнего комплекса упражнений, при этом использование аналогов гимнастических предметов для большинства пациентов не представляет особых затруднений (аналог нестабильной платформы – сложенное в несколько раз полотенце, полусферы BOSU – наполненная наполовину грелка или балансировочная подушка, имеющаяся в свободной продаже, и т.д.).Особое внимание следует уделить тренировке правильности технического выполнения пациентом всех без исключения приемов и техник массажа и мануальной терапии, упражнений для самостоятельного выполнения.

Таким образом, грамотное применение описанных методов реабилитации пациентов после оперативного лечения статических деформаций и дисфункций стопы позволяет гибко и эффективно управлять процессом восстановления, а дальнейшее изучение и более активное использование в лечебном процессе процедур массажа и мануальной терапии, лечебной физической культуры является необходимостью современной ортопедии.

Рис.1.Техника стационарные круги/ Fig. 1. Stationary circles.

Рис. 2. Насосная техника/ Fig. 2. Pump technique.

Рис. 3. Зачерпывающие (совковые) поглаживания/ Fig. 3. Scoop strokes.

Рис. 4.а) Тестирование передне-заднего скольжения в голеностопном суставе; б) Тестирование подвижности таранной кости относительно большеберцовой; в) Тестирование подвижности медиальной клиновидной кости относительно ладьевидной; г) Тестирование подвижности 2-ой плюсневой кости относительно средней клиновидной; д) Тестирование подвижности между кубовидной и ладьевидной костями; е) Тестирование подвижности между медиальной и средней клиновидной костями. / Fig. 4. a) Testing of the talocrural joint anterior and posterior glide; b) Testing of the mobility of the talus at the talocrural joint; c) Testing of the mobilityof the medial cuneiform against navicular; d)Testing of the mobilityof the 2nd metatarsal against intermediate cuneiform; e) Testing of the mobilityof the cuboid against navicular; f) Testing of the mobilitybetween the medial and intermediate cuneiform.

Рис. 5. Ингибиция m. flexor digitorum brevis/ Fig. 5. Inhibition technique for the m. flexor digitorumbrevis.

Рис. 6. Техника «хлыста» - высокоскоростная низкоамплитудная манипуляция для коррекции дисфункции медиальной клиновидной кости/ Fig. 6.Whip technique– HVLA technique for the correction of the medial cuneiform dysfunction.

Рис. 7. Техника «хлыста» - высокоскоростная низкоамплитудная манипуляция для коррекции дисфункции кубовидной кости/ Fig. 7. Whip technique - HVLA technique for the correction of the cuboid dysfunction.

Рис. 8. Высокоскоростная низкоамплитудная манипуляция для коррекции дисфункции ладьевидной кости/ Fig. 8. HVLA technique for the correction of the navicular dysfunction.

Риc. 9. а-б) Мобилизация 1 ПФС - передне-заднее скольжение; в) Мобилизация 1 ПФС – сгибание; г) Мобилизация 3 ПФС - разгибание/ Fig. 9. a-b) Mobilization of the 1stmetatarsophalangeal joint – anterior and posterior glide; c) Mobilization of the 1st metatarsophalangeal joint – plantar flexion; d) Mobilization of the 3rd metatarsophalangeal joint – dorsal flexion.

Рис. 10. Самостоятельная мобилизация 1 ПФС/ Fig. 10. Self mobilization of the 1st metatarsophalangeal joint.

Рис. 11. а) тренировка эверсии; б) упражнение на балансировочной подушке; в) стояние на одной ноге с подъемом на пальцы стопы; г) растяжение икроножной мышцы/ Fig. 11. a) Foot eversion training; b) Balance exercise; c) Toe raise exercise; d) Gastrocnemius muscle stretching exercise.

Рис. 12. а) изолированная тренировка с использованием Theraband; б) упражнение на нестабильной платформе; в) приставной шаг на беговой дорожке; г) перекрестный шаг на беговой дорожке/ Fig. 12. a) Foot eversion training exercise with Theraband; b) Balance exercise on the unstable platform; c) Side shuffles on the treadmill; d)Side lunges on the treadmill.