Effect of Different Suturing Methods on Uterus Postsurgical Scar after Cesarean Section

Full Text

Во всех странах мира, в России в том числе отмечается неуклонный рост частоты кесарева сечения. По данным, опубликованным в мировой литературе, каждая четвертая женщина родоразрешается операцией кесарево сечение и у каждой пятой возникают осложнения в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.
Рост абдоминального родоразрешения обусловлен расширением показаний к нему со стороны плода, увеличение количества первородяших старшего возраста, с имеющейся сопутствующей патологией ,появлением новых репродуктивных технологий. Родоразрешение путем кесарева сечения, проведение органосохраняющих операций на матке, привело к тому, что процент женщин с рубцом на матке, планирующих в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию увеличивается с каждым годом. Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента представляет серьезную проблему.[4] Являясь относительно безопасным для плода этот метод родоразрешения остается агрессивным для матери, так как частотота интра- и послеоперационных осложнений значительно выше, чем после вагинальных родов. Течение беременности и тактика родоразрешения у таких женщин зависят, главным образом, от качества заживления, операционной раны и формирования полноценного рубца. Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение послеоперационного периода и исхода оперативного вмешательства в целом, является хирургическая техника. До настоящего времени остается нерешенным вопрос восстановления нижне-маточного сегмента. Большинство акушеров придерживаются следующей тенденции-снижение рядности и непрерывность наложения шва на матку. Однако, несмотря на применение с целью профилактики антибиотиков широкого спектра действия, процент гнойно-септических осложнений остается достаточно высоким и не имеет тенденции к снижению. В информационном письме Минздравсоцразвития России №15-4/10/2/-6139 от 24 июня 2011г проанализирована роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности, даны рекомендации по профилактике и лечению осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки, представлена рациональная техника операции, особенности ведения послеоперационного периода, диспансерного наблюдения за родильницами, после кесарева сечения и беременными с рубцом на матке, методы родоразрешения при последующей беременности. Рациональная техника ушивания матки состоит по мнению авторов в следующем-наложение отдельных мышечно-мышечных швов, на расстоянии 0.7-1.0 см друг от друга, наложение непрерывного шва на собственную фасцию матки, с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.Обязательная перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой [6]. Также в литературе встречаются сведения о проведении реконструктивно-пластических операций на матке, у женщин с имеющимся несостоятельным рубцом и планирующим беременность. Основные принципы операции заключаются в следующем-радикальное, но экономное иссечение рубца в пределах жизнеспособных тканей .расширение цервикального канала, для послеоперационной аспирации раневого секрета, послойное зашивание раны в два ряда отдельными швами синтетическими рассасывающимися нитями. Авторы утверждают, что риск разрыва матки по рубцу при последующей беременности практически сведен к нулю [5]. В свете вышеизложенного-поиск оптимальных методик зашивания матки и рационального ведения послеоперационного периода, с целью формирования полноценного рубца в последующем, представляется на современном этапе необходимым.
Результаты и их обсуждение
В нашем исследовании проводилась оценка состояния рубца во время беременности в сроки с 37 недели, визуальная оценка рубца во время кесарева сечения, УЗ оценка рубца в раннем послеоперационном периоде на 2, 5, 7 сут после оперативного родоразрешения и в отдаленном периоде после кесарева сечения через 3 и 6 мес. Родильницы были разделены на 3 группы. 1 группа-30 женщин-прооперированы повторно, нижне-маточный сегмент восстанавливался одним рядом отдельных швов. 2 группа-30 женщин-прооперированы повторно-нижне-маточный сегмент восстанавливался 2 рядами отдельных швов. 3 группа-30 женщин-прооперированы повторно-нижне-маточный сегмент восстанавливался однорядным непрерывным швом.Перитонизацию пузырно-маточной складкой производили во всех случаях. В большинстве случаев мы имели дело с плановой операцией кесарево сечение в сроке гестации 38-40 нед. В экстренном порядке были родоразрешены 8, 7 и 5 беременных в каждой группе соответственно в связи с начавшейся родовой деятельностью, ДОВ или в связи с клиническими признаками угрожающего разрыва матки по рубцу ,проявляющимися возникновением болевого синдрома. При плановой операции ведущим показанием были УЗ признаки несостоятельности рубца на матке (тонкий нижний сегмент менее 2 мм, неравномерная толщина, неоднородность структуры ,ниши). Для оценки состояния нижне-маточного сегмента перед операцией беременным женщинам проводилось трансабдоминальное УЗ исследование с наполненным мочевым пузырем. К признакам несостоятельности относили толщину нижне-маточного сегмента 2 мм. и менее, ниши, гиперэхогенные включения ,отсутствие васкуляризации .В структуре осложнений беременности самым частым осложнением была угроза преждевременных родов. По анамнезу ,риску гнойно-септических осложнений значимых различий в исследуемых группах не было. Ход оперативного вмешательства отличался только методом зашивания нижне-маточного сегмента. Других различий не было. Во всех случаях производилось выведение матки в рану, обработка полости матки раствором антисептика, обработка послеоперационного шва раствором антисептика, разрез на матке продолжался тупым путем. Во всех случаях проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика, сразу после пережатия пуповины. В ходе операции применялась адекватная инфузионно - трансфузионная терапия. Во время операции изучались следующие параметры-время до извлечения плода, общая продолжительность операции, средняя кровопотеря, оценивались особенности матки, необходимость проведения дополнительного гемостаза в ходе оперативного вмешательства, время, затраченное на ушивание матки, необходимость применения утеротоников. В послеоперационном периоде всем родильницам в первые двое суток проводили инфузионную терапию, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, по показаниям применяли утеротоники, для регуляции сократительной функции матки и антибиотики.
При интраоперационной оценке у пациенток всех групп у 60 из 90 нижне-маточный сегмент был толщиной от 3 мм. до 5 мм., причем у 39 из 60 он был представлен преимущественно соединительной тканью, васкуляризация отсутствовала и такой сегмент нуждался в иссечении в пределах здоровых тканей во время оперативного вмешательства. И только у 21 женщины из 90 нижний сегмент матки характеризовался однородной толщиной, структурой, отсутствием каких-либо визуальных изменений, был представлен хорошо васкуляризированной мышечной тканью. У 27 родильниц из 90 нижне-маточный сегмент интраоперационно был истончен 2 мм. и ниже, или вовсе имел место неполный разрыв матки по рубцу, представленный локальным дефектом миометрия. Таким образом у 66 женщин, родоразрешенных операцией кесарево сечение из 90 исследуемых рубец визуально был несостоятелен. У 3 прооперированных рубец имел толщину более 5 мм. и был хорошо васкуляризирован. И у 24 из 90 рубец имел право называться «состоятельным» (табл.1). В раннем послеродовом периоде на 2, 5, 7 сут. была проведена трансабдоминальная биометрия матки (табл. 2).
Данное исследование позволяет своевременно диагностировать субинволюцию матки, наличие патологических включений в ее полости, состояние шва.
Результаты показывают, что темпы инволюции матки несколько запаздывают в группе, где нижне-маточный сегмент восстанавливался непрерывным швом. А в группах ,где восстановление нижнего сегмента матки проводилось отдельными швами в 2 и 1 ряд средние значения этих величин приближались к нормативным для послеродового периода. Помимо контроля инволютивных изменений матки проводилось динамическое исследование формирования рубца на матке в условиях различных методик наложения швов на нижний сегмент матки. В 3 группе формирующийся рубец значительно утолщен, на некоторых участках ассиметричен, в зоне шва как точечные, линейные включения, так и крупные повышенной эхогенности (отражение шовного материала), прерывистость линии рубца. При наполнении мочевого пузыря визуализировались образования анэхогенной структуры под пузырно-маточной складкой-гематомы-свидетельство недостаточности гемостаза .У пациенток 1 и 2 группы визуализировался равномерный, тонкий, симметричный во всех отделах рубец ,гомогенной структуры. Утолщения миометрия-эхопозитивные включения-менее выражены. Отсутствовали существенные воспалительные изменения. Эхоструктура рубца почти соответствовала по акустической плотности стенке матки. Единственным различием в этих двух группах были несколько большие по количеству эхопозитивные включения (шовный материал) в группе с 2-х рядным швом на матку. Реже, чем в 3 группе встречались гематомы под пузырно-маточной складкой. На 7 сут. наблюдений во всех группах было обнаружено стихание воспалительного процесса (уменьшение толщины передней стенки матки в области шва на матке). В 3 группе еще сохранялась неоднородность миометрия, зоны повышенной эхогенности. Толщина стенки матки в области рубца не изменилась, а иногда даже увеличивалась. А в 1 и 2 группах УЗ картина выглядела более благоприятно-линия послеоперационного шва визуализировалась слабо, отмечалось незначительное повышение эхогенности, соответствующее инкапсулированным лигатурам. В динамике толщина передней стенки матки в области рубца уменьшилась.
В отдаленные сроки после кесарева сечения УЗ исследование было проведено 80 пациенткам. УЗ исследование осуществлялось вагинальным датчиком, через 3 и 6 мес после оперативного вмешательства. При поперечном сканировании матка имела овоидную форму, с уплощенными боковыми краями (истмические отделы маточных труб и связочный аппарат). Смещения матки в ту или иную сторону не было выявлено ни в одном случае. Средние размеры матки и яичников у женщин с рубцом на матке не отличались от среднестатистических. Расширение полости матки не выявлено ни в одном из случаев. Наибольшее внимание во время данного исследования уделялось эхографической оценке передней стенке матки в проекции рубца. Воспалительные изменения в зоне рубца отсутствовали во вех группах. Во 2 и 3 группах шов на матке визуализировался редко. Не выявлено неровных контуров эндометрия. Иногда визуализировались участки высокой акустической плотности в зоне рубца-по видимому инкапсулированные лигатуры .В первой группе, с использованием однорядного непрерывного шва выявлялась неоднородность эндометрия, зоны повышенной эхогенности вдоль линии шва. Также в этой группе визуализировались дефекты миометрия в виде ниши. У этих пациенток при сборе анамнестических данных имелись указания на гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде. А именно-лохиометра, субинволюция матки, заживление шва на коже вторичным натяжением, длительные кровянистые выделения из половых путей-косвенное свидетельство частичной несостоятельности шва на матке). Таким образом проведенные УЗИ ранних и отдаленных периодов формирования рубца на матке говорят о преимуществе наложения отдельных швов на матку, перед непрерывным швом-свидетельствуют о возможности формирования полноценного шва на матке.
Выводы
1) УЗИ проводимое во время беременности нельзя считать объективным, так как имеются существенные различия визуальной-во время операции, и УЗ оценки состояния рубца на матке.
2) Темпы инволюции матки запаздывают при восстановлении нижне-маточного сегмента однорядным непрерывным швом. Тогда как при наложении отдельных швов на матку УЗ картина выглядит более благоприятно.
3) Толщина передней стенке матки в области проекции рубца при наложении отдельных швов в динамике уменьшается, тогда как при непрерывном шве не изменяется или даже увеличивается, что говорит о наличии отека тканей и как следствие развитии воспалительного процесса и нарушении перфузии раневой зоны.
4) В отдаленные сроки после операции УЗ картина при зашивании матки отдельными швами выглядит более благоприятно-нижний сегмент хорошо васкуляризирован, отсутствуют ниши, эндометрий имеет одинаковую акустическую плотность, сравнимую с тканью матки.
5) При зашивании матки непрерывным швом в некоторых случаях визуализировались дефекты миометрия, участки высокой акустической плотности, неоднородность линии шва.
6) При сборе анамнестических данных в группе с непрерывным швом чаще встречались лохиометра и субинволюция матки.
7) При выписке из стационара каждую родильницу необходимо сопровождать подробной выпиской, с указанием на технические особенности оперативного вмешательства и послеоперационные осложнения ,если они имели место быть.
Дополнительная информация
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфлик-тов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

About the authors

Vera Aleksandrovna Vukolova

Budgetary Institution of Health Care “Voronezh Birth Centre №3”

Author for correspondence.
Email: vuk-vera@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8313-5116

Extramural PhD student, Department of Obstetrics and Gynecology of State Budget Professional Educational Institution of Higher Professional Education

 

Russian Federation, Voronezh, Lomonosov str, 114/24-60

Yelena Vladimirovna Yenkova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Ministry of Health of Russian Federation

Email: Enkova@bk.ru

professor, Dr Habil. in Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Ministry of Health of Russian Federation

Russian Federation,  394000       10, Studentcheskaya Street

References

Supplementary files