Use of Upper-Posterior Thoracoplasty in the Treatment of Patients with Fibrous-Cavernous Pulmonary Tuberculosis

Full Text

Введение. Сохраняющаяся в Приморском крае эпидемиологическая напряженность заболеваемости туберкулезом легких с увеличением больных лекарственно устойчивыми формами и ВИЧ- ассоциированными случаями, не редко утяжеляет состояние пациентов и приводит к деструктивным формам туберкулеза с явлениями фиброза легочной ткани, в лечении которых возникает ряд нерешенных проблем [1, 2, 3]. Хирургическая помощь больным с фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких при невозможности проведения резекционных методов лечения чаще всего заканчивается верхнезадней торакопластикой [4, 5]. При этом коллапс небольших полостей деструкции осуществляется местными тканями [6, 7], а при больших кавернах и обширных дефектах легочной ткани с использованием дополнительных компрессирующих методик и устройств [8, 9, 10]. Применение гибридных методов, сочетающих в себе эффект экстраплевральной пломбировки и верхнезадней торакопластики (ВЗТП), позволяет создавать условия для заживления полостей при туберкулезе легких [11].

Цель исследования – оценить результаты применения гибридной верхнезадней торакопластики в лечении пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 233 пациентов легочно-хирургического отделения Приморского краевого противотуберкулезного диспансера 2012-2018 гг., которым выполнена торакопластика. Больные распределены на три группы: 1) пациенты (n=70), которым выполнялся гибридный метод селективной верхнезадней торакопластики с дополнительной компрессией полипропиленовой сеткой; 2) пациенты (n=60), которым применялся метод остеопластической торакопластики по Bjork; 3) пациенты (n=103), которым выполнялась традиционная ВЗТП. Критерием включения были клинические и рентгенологические признаки фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ) легких с локализацией в верхней доле и невозможность проведения резекционных методов лечения. В исследование включены торакопластики в 4-х, 5-ти и 6-ти реберном варианте. В исследование не включены больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, осложненными формами туберкулеза. Группы сопоставимы по основным клиническим и лабораторным показателям, в том числе специфическим для туберкулезного поражения. По половой и возрастной структуре различий в группах не было. Кроме того, отношение пациентов с бактерионосительством и количество полостей распада малого, среднего и большого размера, в группах сопоставимо. Соотношение пациентов с сохраненной чувствительностью туберкулезной палочки к больным с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) в группах равнозначное. Результаты лечения контролировались в течение одного года. При учете непосредственных результатов лечения проводилась оценка бактериовыделения, устранения полости распада, стабилизации специфического процесса. Полученные данные сведены в группы с хорошим клиническим эффектом (закрытие полости, абациллирование), удовлетворительным (отсутствие бактериовыделения при сохраненной полости распада), ухудшение (прогрессирование заболевания), смерть.

Авторский способ гибридной торакопластики заключался в применении полипропиленовой сетки при компрессии и формировании нового легочного купола после резекции ребер. Удержание купола легкого в таком положении осуществляет трансплантат, выполненный в виде ленты из полипропиленовой сетки “Surgipro” (Патент RU №2634681, 2016 г.) [12].

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Microsoft Excel 2010, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. Для представления данных рассчитывалось среднее значение показателя и стандартное отклонение. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова-Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t критерия Стьюдента, χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для определения 95%-ного доверительного интервала использовали метод Вилсона.

Результаты. Проведен анализ 233 историй болезни пациентов с торакопластикой, осуществленных с 2012 по 2018 год. Больные поступали после курса специфической терапии с установленным диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез легких. При этом каверны малых размеров (до 2,0 см) составили 11 (4,7±1,4%), средних (до 4,0 см) – 84 (36,1±3,2%), больших (до 6,0 см) – 73 (31,3±3,0%) пациентов генеральной совокупности. Кроме того, несмотря на комплексную антибактериальную терапию бактериовыделителями оставались 144 (61,8±3,2%) пациентов. Из них, у 30 (12,9±2,2%) пациентов установлена лекарственная резистентность туберкулезной палочки, 98 (42,1±3,2%) – множественная устойчивость, 6 (2,6±1,0%) – широкая устойчивость.

Длительность оперативного вмешательства зависела от количества резецируемых ребер. В среднем составила в первой группе 92,7±3,7, во второй – 93,8±10,4, в третьей - 74,4±3,4 минуты (p<0,05). Коэффициент корреляции Спирмена равен 1,0. Связь между исследуемыми признаками - прямая, сила связи по шкале Чеддока – функциональная. Зависимость признаков статистически значима (p<0,05).

Данные кровопотери при торакопластиках варьировали от 50 до 300 мл. Средняя кровопотеря в первой группе составила 63,9±4,9, во второй - 76±8,5, в третьей – 79,7±18,6 мл (p<0,05). Объем кровопотери зависел от количества резецируемых ребер. Коэффициент корреляции Спирмена равен 0,5. Связь между исследуемыми признаками - прямая, сила связи по шкале Чеддока – заметная. Зависимость признаков статистически значима (p<0,05).

Во время операции, на этапе выполнения экстраплеврального пневмолиза у 8 (11,4±3,8%) пациентов первой группы исследования, 7 (11,7±4,1) – второй и 13 (12,6±3,3%) – третьей, произошла разгерметизация плевральной полости (p>0,05). Данное осложнение устранено позиционированием дренажной трубки в положении одновременного дренирования плевральной полости и эксраплеврального пространства. У двух пациентов имело место вскрытие полости каверны. В обоих случаях операция завершена наложением каверностомы, а пациенты выведены из группы исследования. Признаки острой недостаточности сердечной деятельности развились у одного пациента, у него имелись значительные нарушения компенсаторных механизмов дыхания и кровообращения, приведшие к неблагоприятному исходу.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде развилось у 4 (1,7±0,9%) пациентов, купированное консервативными мероприятиями. Значимой разницы развития этого осложнений в группах не наблюдалось (p>0,05). Кроме того у одного пациента сформировывался средний свернувшийся гемоторакс, что потребовало повторного вмешательства. С благоприятным исходом.

После оперативного вмешательства гиперэссудация (более 5 суток) наблюдалась у 35/70 (50±6,0%) пациентов первой группы, 43/60 (71,7±5,8%) – второй, 58/103 (56,3±4,9%) – третей (p>0,05). Возникновение эмпиемы плевры и бронхиальных свищей не отмечалось.

Возникновение бронхолегочных осложнений зарегистрировано у 11 (15,7±4,4%) больных первой, 18 (30±5,9%) – второй, 39 (37,9±4,8%) – третьей группы исследования. Анализ полученных данных свидетельствует о значимой разнице бронхолегочных осложнений первой группы исследования с третьей (p<0,05).

Контрольное сканирование, пациентов с торакопластикой полипропиленовым слингом, свидетельствует об четырех случаях смещения сетчатого имплантата из точки фиксации. Изменение положения сетчатой ленты имела локальный характер и связано с выбором рассасывающегося фиксирующего материала на начальном этапе внедрения метода, что не повлияло на степень компрессии торакопластики. Миграции имплантата не отмечено.

Результатами операции к моменту выписки явились закрытие полостей распада в первой группе у 54 (77,1±5,0%), во второй – 26 (43,3±6,4%), 43 (41,8±4,9%) – третьей. При значимой разнице результатов с основной группой исследования (p<0,05). Отсутствие бактериовыделения отмечено у 52 (74,3±5,2%) пациентов первой группы и у 31 (51,7±6,5%) – второй и 65 (63,1±4,8%). При значимой разнице результатов ОГ с ГС (p<0,05).

Оценка непосредственных результатов лечения больных ФКТ легких в группах складывалась из факторов прекращения бактероиовыделения и закрытия полости распада, и отражена в таблице.

Табл. Распределение пациентов по результатам лечения (M±m)

Tab.  Distribution of patients by treatment results (M ± m)

Группы/ Groups	Число больных/ Number of patients	Результат лечения/ Treatment result
		Хороший/ Good	Удовлетворительный/ Satisfactory	Ухудшение/ Deterioration	Смерть/ Death
1-я, абс/%	70	59 /84,3±4,4	11 /15,7±4,4	-	-
2-я, абс/%	60	31 /51,7±6,5*	28 /46,7±6,4	-	1/1,7±1,7
3-я, абс/%	103	63/61,2±4,8*	36 /34,9±4,7	4/4,9±2,1	-
Всего/ Total, абс/%	233	153 /65,7±3,1	75 /32,2±3,1	4/1,7±0,9	1/0,4±0,4

Примечание: * - значимая разница данных (p<0,05)

Note: * - significant data difference (p <0,05)

 

После выписке из хирургического стационара подавляющая часть больных продолжила комплексное лечение в амбулаторных условиях, которое складывалось из патогенетической и этиотропной терапии. Изучение клинико-рентгенологических результатов лечения, спустя год от оперативного вмешательства, свидетельствовали о росте клинической эффективности торакопластики. Так в ОГ хороший клинический эффект наблюдалось у 61 (87,1±4,0%), в ГС – 40 (66,7±6,1%), в ГК – 69 (67±4,6%). При этом отмечалась значимая разница показателей в группах (p<0,05).

Несмотря на проводимое лечение 47 (20,2±2,6%) пациентов генеральной совокупности оставались бактерионостителями: 9 (12,9±4,0%) больных первой группы, 15 (25±5,6%) – второй, 23 (22,3±4,1%) – третьей, (p>0,05). При этом 17 (7,3±1,7%) пациентов было с сохраненной лекарственной чувствительностью и 30 (12,9±2,2%) - с лекарственной резистентностью (p<0,05). Анализ случаев продолжающегося бактериовыделения в группах с различной лекарственной устойчивостью туберкулезной палочки, указывает об отсутствии значимой разницы результатов (p>0,05).

Обсуждение. Комплексное лечение пациентов ФКТ легких складывается из патогенетической и этиотропной терапии, правильно выбранного хирургического пособия и результативного хирургического вмешательства [5]. Оценка результатов лечения пациентов с распространенным деструктивным специфическим процессом в легких с применением коллапсохирургических методов зависит от продолжительности болезни, степени развития фиброза, величины каверн, метода компрессии [11]. При невозможности проведения резекционных методов хирургического лечения ликвидация полости распада торакопластика создает предпосылки для стихания специфического процесса, что подтверждает проведенное исследование.

Анализ полученных данных подтвердил зависимость тяжести операционной травмы, при торакопластике, от количества резецируемых ребер. Кроме того, выбор способа формирования нового плеврального купола и его фиксации в реберном окне значимо отражались на развитии механизма порадоксального дыхания и флуктуации средостения. При этом применения сетчатого блока устраняет риск его развития и на 15% снижет количество бронхолегочных осложнений (p<0,05).

Использование для экстраплевральной фиксации только местных тканей, эффективно создает условия для сжимания при полостях распада малого размера. При кавернах больших размеров, из-за смещения каверны и недостаточности компрессии полости, наблюдается значимое снижение возможности традиционных торакопластик, что отражается на результатах хирургического лечения. Применение компрессирующих устройств (сетки), гибридным способом торакопластики, повышает степень компрессии в области вмешательства и на 30% эффективность торакопластики (p<0,05).

Создание условий для компрессии пораженного отдела легкого, коллапса полости деструкции и фиксирования легкого в спавшемся состоянии на весь период лечения, реализуются различными способами торакопластики не одинаково. Непосредственные результаты лечения торакопластикой полипропиленовым сетчатым имплантатом, свидетельствуют о повышении полного клинического эффекта на 23 % (p<0,05).

Отсутствие положительного эффекта комплексного лечения у части пациентов генеральной совокупности, свидетельствует о глубоких необратимых морфологических и функциональных изменениях организма. Кроме того, у большинства этих пациентов установлена множественная устойчивость туберкулезной палочки.

Выводы.

1. Тяжести операционной травмы при торакопластике зависит от количества резецируемых ребер.
2. Торакопластика сетчатым протезом уменьшает опасность развития бронхолегочных осложнений на 15%.
3. Использование компрессирующих сетчатых устройств на 30% повышает действенность компрессии полости распада.
4. Клиническая эффективность гибридного метода торакопластики на 23% выше традиционного.

 

 

About the authors

Sergei A Belov

Seaside regional antituberculous dispensary

Author for correspondence.
Email: sur_belove@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5325-2891
SPIN-code: 6588-1047

Ph.D., Seaside regional antituberculous dispensary

Russian Federation, 2 Fifteenth street, 690041 Vladivostok, Russia

References

Supplementary files