Laboratory Signs of Enteric Failure - Predictors of Pressure Ulcers in Traumatic Spinal Cord Disease

Full Text

Введение. Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) – это не только непосредственное повреждение ткани центральных нервных структур, но и комплекс функциональных нарушений в других органах и системах [1, 2]. По данным международного сообщества по травме спинного мозга, а также ряда зарубежных и отечественных авторов особое место среди осложнений, возникающих в отдаленном периоде травмы, занимают пролежни, частота развития которых, по мнению разных исследователей, колеблется в диапазоне 40 % - 68 %. [3, 4, 5, 6, 7]. Несмотря на большой объем информации о морфофункциональных нарушениях в периферических нервах и микрососудах в типичных областях локализации декубитальных язв, система предупреждения образования пролежней недостаточно эффективна, а оперативные методы лечения зачастую приводят к их рецидивам, которые достигают 82 % [7, 8]. Это в свою очередь в разы удлиняет сроки нахождения пациента в стационаре, наносит огромный экономический урон здравоохранению, а также тормозит процесс реабилитации пациентов [9, 10, 11]. Современные нормативно-правовые акты, клинические рекомендации, исследования приводят разноречивые данные в отношении лабораторных анализов, используемых для оценки нутритивного статуса у пациентов различных нозологических групп, в том числе и у больных со спинальной травмой. Так, П.Г. Кравчун рекомендует использовать показатели общего анализа крови и мочи, альбумина, трансферрина, ретинол-связывающего белка, абсолютное число лимфоцитов, показатели гормонов для ранней диагностики нутритивной недостаточности [12]. О.И. Костюкевич и соавторы утверждают, что такие лабораторные данные как альбумин, трансферин, транстирретин, абсолютное количество лимфоцитов, ретинолсвязывающий белок в полной мере могут выявить степень дисфункции метаболических процессов. Вместе с тем, они отмечают, что уровень сывороточного альбумина зависит и от многих ненутритивных факторов (воспаление, заболевания почек или печени и др.), поэтому наиболее информативными показателями являются трансферрин, транстирретин и ретинолсвязывающий белок [13]. Кахексия по данным Н.А. Шостака, представляет собой сложный метаболический синдром, лабораторными критериями которого, по его мнению, является снижение не только альбумина, но и гемоглобина, а также повышение воспалительных маркеров [14]. Han E. в научном труде приводит результаты обследования 385 пациентов с саркопенией, где указывает важность таких показателей как картизол и соматомедин, а также уровень альбумина в моче [15]. По данным группы авторов под руководством Петровой М.В., для нутритивной реабелитации пациентов необходимо мониторировать показатель суточной потери азота с мочой, повышение суточной экскреции данного показателя говорит за смещение обменных процессов в сторону катаболизма [16]. Яковлева А.В. с группой авторов считают, что объективных и стабильных показателей всего два ― уровень трансферрина и абсолютное число лимфоцитов [17]. Что касается нормативно-правовых актов, то «Протокол ведения больных с последствиями травм спинного мозга в востановительном и позднем периодах» сосредоточил в себе лишь такие показатели крови как: клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Приказ N 639н от 7 ноября 2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга» указывает на необходимость интерпретации показателей общего (клинический) анализа крови развернутого, исследования коагуляционного гемостаза, коагулограммы (ориентировочное исследование гемостаза), анализа крови биохимического общетерапевтического, анализа мочи общего. Общепринятым документов в оценке степени недостаточности питания являются рекомендации Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), где рекомендуемыми лабораторными показателями в качестве оценки нутритивного статуса являются альбумин, общий белок и лимфоциты. И только «Клинические рекомендации по ведению больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медико-социальной реабилитации» рекомендуют более широкий спектр лабораторных показателей: общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, ретинолсвязывающий белок, абсолютное число лимфоцитов крови, креатининоростовый индекс, азот мочевины мочи. В связи с такой разнородностью рекомендуемых лабораторных показателей остается не решенным вопрос о ценности каждого из них в определении питательной недостаточности у пациентов с последствиями спинальной травмы. Особенно это важно в остром и раннем периодах травматической болезни, так как интерпретация лабораторных данных позволит выявить возможные предикторы развития пролежней у данной нозологической группы пациентов и найти новые возможности для их предупреждения и ускорения процессов заживления.

Цель. На основе анализа лабораторных показателей крови в остром и раннем периодах ТБСМ выявить предикторы формирования пролежней у пациентов со спинальной травмой.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы 68 историй болезни совершеннолетних пациентов с ТБСМ. Пострадавшие находились на лечении в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39 Канавинского района г. Нижнего Новгорода» период с 2013 по 2020 гг. Обследование и лечение всех пациентов проводилось в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 639н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга".

Критерии включения пациента в исследование:

- спинальная травма А, B степеней тяжести;

- возраст от 18 до 69 лет;

- период стационарного лечения не менее 1 месяца

Критерии не включения:

- наличие приобретенного иммунодефицита;

- политравма с повреждением полых, паренхиматозных органов брюшной полости;

- наличие тяжелой пневмонии;

- тяжелая закрытая черепно-мозговая травма;

- перенесенная трансплантация костного мозга в анамнезе;

- наличие таких сопутствующих заболеваний как: сахарный диабет, онкология, ХОБЛ, цирроз печени, ХПН, перелом шейки бедра, гемобластоз, перенесенный инсульт.

Тяжесть повреждения спинного мозга оценивалась по шкале ASIA (American Spinal Injury Association), в соответствии с которой: А – полное повреждение спинного мозга, отсутствие двигательных и чувствительных функций с уровня повреждения; В – частичное повреждение, отсутствуют двигательные функции с уровня повреждения с сохранением некоторой чувствительности, С – частичное повреждение спиномозговых структур, двигательная функция ниже уровня повреждения сохранена, при этом мышечная сила менее 3 баллов; D – частичное повреждение, двигательная функция ниже уровня повреждения сохранена, при этом мышечная сила больше 3 баллов; Е – патологии нет.

Локализация травмы спинного мозга распределена по отделам позвоночника следующим образом: среди 68 пациентов повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника диагностировано у 24 пациента; повреждение на уровне поясничного отдела получили 23 пациента, на уровне грудного отдела – 21 пациент. Данные о степени тяжести повреждения в зависимости от уровня представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. – Количество пациентов в зависимости от тяжести травмы и уровня повреждения спинного мозга, абс.

Тяжесть травмы	Уровень повреждения спинного мозга			Всего
	шейный отдел	грудной отдел	поясничный отдел
А	18	11	11	40
B	6	10	12	28
Итого	24	21	23	68

 

 

 

Table 1. – The number of patients depending on the severity of the injury and the level of spinal cord injury, abs.

The severity of the injury	Spinal cord injury level			Всего
	Cervical	thoracic region	Lumbar
А	18	11	11	40
B	6	10	12	28
Total	24	21	23	68

 

В остром периоде травмы все пациенты получали зондовое питание, средняя продолжительность которого составила 24±5,5 сутки. Питание пациентов осуществлялось в соответствии с нормативно-правовыми актами Минздрава России. [18, 19, 20, 21, 22].

Предметом исследования стала динамика лабораторных показателей крови пациентов с ТБСМ в течение первых 30 дней после получения травмы. В группу анализируемых параметров крови включили: креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, общий билирубин, АСАТ, АЛАТ, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лимфоциты, эритроциты, тромбоциты, гранулоциты, объем эритроцита, содержание в эритроците гемоглобина, концентрация в эритроците гемоглобина, ширина распределения эритроцитов, ширина распределения эритроцитов-стандартное отклонение, содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток, средний объем эритроцита, относительная ширина распределения тромбоцитов по объему, тромбокрит, pH крови, К, Na, Са, Cl, полученные у каждого пациента трижды в течение всего периода наблюдения: в 1-3 сутки, в 14-17 сутки и в 27-30 сутки после травмы. При этом сравнивали показатели крови у больных с развившимися в течение контрольного срока пролежнями с показателями крови у пациентов без пролежней.

Параметры общего анализа крови определяли на автоматическом анализаторе Mindray Hemolux (Китай), биохимические показатели крови на автоматическом анализаторе Labio 200 (Китай), содержание натрия, калия и хлоридов – на анализаторе ABL-80 (Италия) и LasyLutePens (США), показатели общего анализа мочи высчитывались на аппарате Aution combiluzer (Германия).

На втором этапе в проверочной выборке (n=7) оценили прогностическую эффективность полученной дискриминантной функции. Критерии включения и исключения из группы аналогичны соответствующим критериям в анализируемой группе ретроспективного анализа. Среди пострадавших было 5 мужчин и 2 женщины, средний возраст 30 ± 15 лет, у всех имелись декубитальные язвы, в трех случаях язвы II стадии, в четырех III стадии. Уровень повреждения спинного мозга у 3 пациентов на уровне шейного, у 2 на уровне грудного и у 2 на уровне поясничного отделов. Тяжесть повреждения спинного мозга в соответствии со шкалой ASIA у 5 больных соответствовала «А» степени, у 2 «В» степень.

Статистическая обработка данных. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Для оценки статистической значимости различий при сравнении по качественному признаку применяли точный метод Фишера. Предикторы формирования пролежней оценивали с помощью дискриминантного анализа (direct method): зависимая переменная – формирование пролежня в течение 30 суток наблюдения; независимые переменные – параметры клеточного и биохимического состава крови. Анализируемая выборка – 68 пациентов, проверочная выборка – 7 пациентов. Относительные показатели представлены в виде Р% (95% ДИ), где Р – относительный показатель, ДИ – доверительный интервал. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р≤0,05).

Результаты. Среди 68 пациентов, включенных в ретроспективное исследование, к исходу контрольного срока (первые 30 суток заболевания) пролежни наблюдались у 23 больных, эти пациенты для последующего анализа включены в группу «А». Локализация пролежней: у 9 пациентов пролежень сформировался в области крестца, у 7 пациентов в проекции седалищных бугров, у 4-х пациентов в зоне большого вертела и у 3-х пострадавших наблюдались комбинированные пролежни. Распределение пролежней по стадиям развития на 30 сутки после спинальной травмы распределились следующим образом: у 12 травмированных наблюдались пролежни III стадии, у 8 пациентов IV стадии и у 3 пациентов II стадии. Пациенты, у которых в течение 30 суток пролежни не развились (n=45), составили группу «В». Медиана срока появления первых признаков пролежня составила 9 [5;16] суток. Группы пациентов «А» и «В» по показателям локализации травмы и тяжести травмы статистически значимо не различались.

Сравнительный анализ параметров крови в первые сутки после получения травмы показал, что у пациентов с развившимися впоследствии пролежнями уже на ранних этапах лечения чаще выявлялись гипопротеинемия и снижение уровня креатинина в сыворотке крови, чем у пациентов без пролежней. Гипопротеинемия в первые сутки после травмы в группе «А» выявлена у 19 пациентов, в группе «В» у 13 пациентов (ТКФ, p= 0,00003). Снижение креатинина в первые сутки после травмы в группе «А» выявлено у 17 пострадавших, в группе «В» в 9 случаях (ТКФ, p= 0.00004). Кроме того, количество лейкоцитов в крови в остром периоде ТБСМ различалось в группах «А» и «В». В группе пациентов с пролежнями из 23 пациентов повышение лейкоцитов наблюдалось у 20. В группе пациентов без пролежней из 45 исследуемых лишь у 14 наблюдалось повышение данного показателя (точный критерий Фишера (ТКФ), p=0,00002). С течением месяца значения креатинина и общего белка у пациентов группы «А» имели тенденцию к росту, в большинстве случаев к 30 суткам нормализовались. Количество лейкоцитов у пациентов группы «А» снижалось до пределов нормальных значений. Другие лабораторные показатели статистической значимости не имели, при этом у таких показателей как общий билирубин, гематокрит, лимфоциты, тромбоциты, объем эритроцита, содержание в эритроците гемоглобина, концентрация в эритроците гемоглобина, ширина распределения эритроцитов, ширина распределения эритроцитов-стандартное, содержание смеси моноцитов; эозинофилов; базофилов и незрелых клеток, средний объем эритроцита, относительная ширина распределения тромбоцитов по объему, тромбокрит, pH крови, К,Na, Ca, Cl ТКФ составил p= 1,00000 (табл. 2).

 

Таблица 2. – Значимые показатели анализа крови пациентов в зависимости от развития декубитальных язв

Показатель	Норма	Пациенты с пролежнями (n=23)		Пациенты без пролежней (n=45)		Отношение шансов (95% ДИ), критерий Фишера (p)
		Снижение показателя	Повышение показателя	Снижение показателя	Повышение показателя
Общий белок г/л	66-88	19	0	13	0	p= 0,00003
Креатинин мкмоль/л	53 -115	17	0	9	1	p= 0,00004
Лейкоциты х109/л	4-9	0	20	3	14	p= 0,00002
Мочевина ммоль/л	2,5-8,3	0	0	1	3	p= 0,54565
Глюкоза ммоль/л	4,2-6,1	1	3	0	4	p= 0,68115
АСАТ ед/л	0-38	0	1	0	4	p= 0,65560
АЛАТ ед/л	0-40	0	0	0	3	p= 0,54565
Гемоглобин г/л	115-170	5	0	7	0	p= 0,52237
Лимфоциты %	20-40	2	0	5	1	p= 0,70729
Эритроциты х1012/л	3,8-6,5	1	0	4	0	p= 0,65560
Гранулоциты х109/л	2-7	0	0	0	4	p= 0,29169
Гранулоциты %	50-70	0	0	1	6	p= 0,08917

 

Table 2. – Significant indicators of the blood analysis of patients depending on the development of decubital ulcers

Indicator	Norm	The patients with bedsores (n=23)		Patients without bedsores (n=45)		Odds ratio (95% CI), Fisher's test (p)
		Decrease indicator	Enhancement indicator	Decrease indicator	Enhancement indicator
Total protein g/l	66-88	19	0	13	0	p= 0,00003
Creatinine μmol/l	53 -115	17	0	9	1	p= 0,00004
Leukocytes x109/ l	4-9	0	20	3	14	p= 0,00002
Urea mmol / l	2,5-8,3	0	0	1	3	p= 0,54565
Glucose mmol/l	4,2-6,1	1	3	0	4	p= 0,68115
ASAT unit/l	0-38	0	1	0	4	p= 0,65560
ALAT unit/l	0-40	0	0	0	3	p= 0,54565
Hemoglobin g/l	115-170	5	0	7	0	p= 0,52237
Lymphocytes %	20-40	2	0	5	1	p= 0,70729
Erythrocytes х1012/l	3,8-6,5	1	0	4	0	p= 0,65560
Granulocytes х109/l	2-7	0	0	0	4	p= 0,29169
Granulocytes %	50-70	0	0	1	6	p= 0,08917

 

Динамика лабораторных показателей крови в группах «А» и «В» существенно различалась только по параметрам креатинина, общего белка и лейкоцитам, другие показатели статистической значимости не имели.

В ходе анализа дискриминирующих особенностей независимых переменных «гипопротеинемия», «снижение уровня креатинина», «лейкоцитоз крови» установлено, что достоверные различия между группами «А» и «B» в средних значениях дискриминантной функции характерны только для переменных «гипопротеинемия», «снижение уровня креатинина».

Дискриминантная функция имела следующий вид: D = −5,421+ 1,226×К + 1,111×Б, где  К – снижение уровня креатинина ниже 53 мкмоль/л, Б – гипопротеинемия ниже 66 г/л.

В проверочной выборке в ходе проспективного исследования показатели снижения белка в первые сутки после травмы выявлена у всех 7 пострадавших. Снижение креатинина в первые сутки после травмы выявлено у 6. Количество лейкоцитов в крови в первые сутки лечения были повышены также у всех пациентов проспективного исследования относительно нормальных значений.

Обсуждение. Полученные данные в отношении статистически значимого снижения показателей креатинина и общего белка, а также повышения лейкоцитов в первые часы после травмы у пациентов группы исследования, позволяют нам сделать заключение о прогностической значимости указанных лабораторных показателей в формировании декубитальных язв у данной нозологической когорты больных. Известные положения о патогенезе синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма объясняют факт повышения лейкоцитов в остром посттравматическом периоде, и их снижение по мере стабилизации общего состояния пациента. Потеря белка и снижение содержания в плазме крови креатинина, при нормальной функции почек, также подтверждает катаболическую направленность обмена веществ в остром периоде травмы спинного мозга [23]. Тем самым, полученные нами данные не противоречат, а напротив дополняют известные факты лабораторных показателей нутритивного статуса у пациентов находящихся в критическом состоянии.

Заключение.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день нормативно-правовые акты, клинические рекомендации, научные статьи предъявляют разноречивые требования относительно анализа показателей крови у пациентов с травмой спинного мозга, отражающих нутритивный статус, но все они указывают на важность показателей белкового обмена. Современные данные о прогностической значимости биохимических показателей крови в формировании пролежней не достаточно освещены в ранних периодах травмы, при этом важность данного аспекта не вызывает сомнений. Своевременная и правильная интерпретация лабораторных признаков энтеральной недостаточности как предикторов пролежней при травматической болезни спинного мозга позволят своевременно проводить комплекс мероприятий направленных на купирование синдрома гиперкатаболизма в первые часы после травмы, что в конечном итоге может повлиять на снижение риска образования декубитальных язв в раннем периоде травматической болезни спинного мозга.

 

About the authors

Mikhail Baleev

ГБУЗ НО «Городская Клиническая Больница № 39

Author for correspondence.
Email: baleev_ms@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6943-9757

к.м.н., консультант хирургического отделения

Russian Federation, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Московское шоссе 144, к 1., Почтовый индекс: 603028

Maxim Ryabkov

Federal State Budgetary Institution "Privolzhsky Research Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: maxim-ryabkov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9555-190X

Leading Researcher

Russian Federation, 603005,Россия, Нижний Новгород,ул. пл. Минина и Пожарского, 10/1.

Olga Perlmutter

ГБУЗ НО «Городская Клиническая Больница № 39»,
Нижегородский городской нейрохирургический центр
имени профессора А.П. Фраермана

Email: mihaboks@mail.ru

д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ,

врач-нейрохирург

Russian Federation, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Московское шоссе 144, к 1. Почтовый индекс: 603028

Alexander Fraerman

ГБУЗ НО «Городская Клиническая Больница № 39»,
Нижегородский городской нейрохирургический центр
имени профессора А.П. Фраермана

Email: mihaboks@mail.ru

д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РСФСР,

лауреат Государственной премии России,

консультант нижегородского нейрохирургического центра

имени А.П. Фраермана

Russian Federation, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Московское шоссе 144, к 1. Почтовый индекс: 603028

Igor Smirnov

ГБУЗ НО «Городская Клиническая Больница № 39»,
Нижегородский городской нейрохирургический центр
имени профессора А.П. Фраермана

Email: igorev_19931993@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1766-9515

врач-нейрохирург

Russian Federation, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Московское шоссе 144, к 1., Почтовый индекс: 603028

Andrey Leontiev

ГБУЗ НО «Городская Клиническая Больница № 39».

Email: leontjeff@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6510-3391

к.м.н., доцент

консультант хирургического отделения

Russian Federation, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Московское шоссе 144, к 1., Почтовый индекс: 603028

Gennady Sheiko

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород

Email: rin-1956@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0402-7430

к.м.н., врач-невролог,

ассистент кафедры медицинской реабилитации

Russian Federation, Россия, ул. пл. Минина и Пожарского, 10/1. Почтовый индекс 603005

Oleg Efanov

ГБУЗ НО «Городская Клиническая Больница № 35

Email: mihaboks@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1008-7985

к.м.н., консультант травматологического отделения

Russian Federation, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Республиканская 47. Почтовый индекс: 603089

References

Supplementary files