Application of the Developed Mechanical Methods for the Treatment of Patients with Wound Complications of Postoperative Ventral Hernias Prosthetic Repair

Sergei Gennad`evich Izmailov; Измайлов Сергей Геннадьевич; Egor Evgen`evich Lukoyanychev; Лукоянычев Егор Евгеньевич; Andrey Evgen`evich Leontev; Леонтьев Андрей Евгеньевич; Alexander Gennadievich Izmailov; Измайлов Александр Геннадьевич; Andrey Valer`evich Mezinov; Мезинов Андрей Валерьевич; Alexey Vyacheslavovich Panushkin; Панюшкин Алексей Вячеславович; Nikita Anatol`evich Koloshein; Колошеин Никита Анатольевич; E`l`dar Magomedsherifovich Abdulkerimov; Абдулкеримов Эльдар Магомедшерифович; Agvan-Cyden Zhargalovich Tsyrenzhapov; Цыренжапов Агван-Цыден Жаргалович

doi:10.18499/2070-478X-2022-15-3-236-243

Application of the Developed Mechanical Methods for the Treatment of Patients with Wound Complications of Postoperative Ventral Hernias Prosthetic Repair

Authors: Izmailov S.G.¹, Lukoyanychev E.E.¹, Leontev A.E.¹, Izmailov A.G.¹, Mezinov A.V.¹, Panushkin A.V.¹, Koloshein N.A.¹, Abdulkerimov E.M.¹, Tsyrenzhapov A.Z.¹
Affiliations:
1. State Budgetary Institution of public health "City clinical hospital №7 of the Leninsky District of Nizhny Novgorod named after E.L. Berezova"
Issue: Vol 15, No 3 (2022)
Pages: 236-243
Section: Experience
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1597
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2022-15-3-236-243
ID: 1597

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Introduction. Until now, the treatment of postoperative ventral hernias and their complications remains a difficult task of abdominal surgery. Patients with extensive wound defects of the abdominal wall complicated by a purulent-inflammatory process of soft tissues are of particular difficulty for treatment; an attempt to stitch these tissues together in the II phase of the wound process using conventional options results in unnecessary trauma and makes it much more difficult, and sometimes impossible, to accurately match homogeneous layers.
The aim of the study was to demonstrate the potential of successful use of the developed adaptive instruments for mechanical treatment of the wound surface and closure of a large defect in the soft tissues of the anterior abdominal wall, formed during suppuration of the surgical wound and rejection of the endoprosthesis after prosthetic repair of the hernia ring.
Results. Two clinical cases of successful use of the developed adaptive instruments for mechanical treatment of the wound surface and hardware decompression suturing of wounds in the treatment of deep wound infection in postoperative ventral hernias prosthetic repair were presented. Healing of wound defects after wound suppuration and implant rejection was achieved in both cases.
Conclusion. The data obtained demonstrated the safety and clinical efficacy of a staged surgical treatment with mechanical debridement of the wound, followed by vacuum therapy and the implementation of a hardware decompression technique for closing the wound defect; this creating optimal conditions for wound healing according to the type of primary intention.

Keywords

clinical case, suppuration of postoperative wounds, mesh implant rejection, adaptive instruments, adaptive repositioning apparatus

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблема хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки и их осложнений остается сложной, актуальной, до конца нерешенной и социально значимой [1–4]. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику эндопротезов, позволивших заметно улучшить непосредственные результаты и сократить число рецидивов, количество раневых осложнений остается на высоком уровне и является одной из главных причин удлинения сроков госпитализации, увеличения расходов на лечение и рецидивов заболевания. Так, по данным некоторых авторов частота местных раневых осложнений после протезирующей герниопластики находится в пределах 13,6–50 % [5, 6]. Среди них одним из грозных послеоперационных осложнений, с которым может встретиться практикующийся врач, является раневая инфекция, сочетающаяся с отторжением сетчатого имплантата [7]. Предпринимаемая при этом длительная консервативная терапия, порой продолжающаяся в амбулаторных условиях, способствует образованию обширного раневого дефекта передней брюшной стенки, глубокому и прочному прорастанию соединительной тканью оставшейся части эндопротеза, что в последующем затрудняет не только его удаление, но и закрытие образовавшейся раневой полости [8]. Поэтому перед хирургом стоит трудная задача достигнуть не только максимально полного, по возможности, атравматичного извлечения имплантата и его фрагментов, но и удаление гнойно-некротических тканей с одновременной ревизией раневой полости, позволяющей снизить риск повреждения близлежащих анатомических образований, жизнеспособных тканей и тем самым уменьшить вероятность развития кровотечения в рану, раневых осложнений и как следствие рецидивов грыжи [9].

Целью сообщения является демонстрация возможности успешного применения разработанных адаптационных инструментов для механической обработки раневой поверхности и закрытия обширного дефекта мягких тканей передней брюшной стенки, образовавшегося при нагноении операционной раны и отторжении эндопротеза после протезирующей пластики грыжевых ворот.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Под нашим наблюдением находилось 2 больных – мужчин, в возрасте 54 и 55 лет с местными раневыми осложнениями после протезирующей пластики грыжевых ворот по поводу послеоперационных вентральных грыж. Вследствие нагноения послеоперационной раны наступило в одном случае отторжение имплантата, в другом – частичная его отслойка с образованием обширных раневых дефектов. В комплексном хирургическом лечении данной категории больных для сепарации слоев брюшной стенки, выделения фрагментов эндопротеза, механической антисептики и соединения краев раны использовались различные варианты разработанных нами адаптационных инструментов.

Один из предложенных нами адаптационных инструментов – инструмент для сепарации тканей и механической обработки раневой поверхности (некротом) представлен на рисунке 1 [10]. Инструмент состоит из фиксирующего элемента – трех неполных упругих колец (1), соединенных между собой общим основанием (2), и рабочего элемента – ножа или сепаратора в виде дуги (4) соответственно с заточенной кромкой (3) или с затупленной гладкой поверхностью в зависимости от его предназначения. На рисунке 1 (в) изображен этап сепарации тканей с помощью данного инструмента, которая выполнялся следующим образом. Палец с инструментом помещался под свободный отслоившийся край имплантата. После чего сгибательными, разгибательными и тракционными движениями, а также перемещением рабочей части устройства во фронтальной плоскости производилось отделение имплантата от окружающих тканей до участков его надежного прорастания молодой соединительной тканью. Старались как можно плотнее прижимать рабочую часть инструмента к имплантату для исключения излишнего повреждения мягких тканей. Выделенная часть сетчатого эндопротеза иссекалась острым путем. Затем раневая поверхность гранулирующей раны очищалась от фибринозного налета и девитализированных тканей путем выполнения тангенциальных движений заточенной кромкой некротома.

Для аппаратного декомпрессионного способа ушивания раны (далее – АДСУР) применялся усовершенствованный нами многофункциональный адаптационно-репозиционный аппарат, конструкция которого позволяет одновременно выполнять захват, сближение и ушивание тканей
с наложением механического металло-адаптирующего шва по Тиршу (Патент РФ на изобретение № 2299023 от 20 мая 2007 года, [11, 12]).

Аппарат (рис. 2) содержит полый корпус (1) с подвижно закрепленными на нем двумя сборными браншами (2), состоящие из двух пластин (3) и (4) с рифлениями (5) на внутренних поверхностях (рис. 2 б) и с возможностью поворота вокруг своей оси на 360º (рис. 2 а, б). Одна
из пластин (3) съемная. Механизм реечно-винтового привода сближения (6) с ручкой (7) имеет винтовые фиксаторы (8) несъемной пластины бранши (4) (рис. 2 б). Набор металлических - прямолинейных скрепок (9), ориентированных параллельно направлению перемещения бранш, выполнены из спиц Киршнера. При этом пластины (3) и (4) соединяются между собой при помощи гаек (10), зажимая и фиксируя скрепку (9) (рис. 2а). На несъемную пластину (4) бранши (2) установлен поворотный уступ-рукоятка (11) (рис. 2 а, б).

АДСУР с использованием предложенного устройства выполнялся следующим образом. После механической санации раневой поверхности, иссечения рубцовоизмененных тканей и их мобилизации перпендикулярно проводились прямолинейные титановые скрепки через кожу на расстоянии 25–30 мм от края раны с возможным захватом апоневроза. Концы скрепок помещались свободно между пластинами (3) и (4) бранш (2) аппарата. Реечно-винтовым приводом 6 края раны сводились. После чего скрепки (9) фиксировались жестко браншами (2) аппарата. Контроль внутрибрюшного давления оценивался по изменениям параметров вентиляции на аппарате ИВЛ [13]. Накладывались послойные швы. Затем выполнялся поворот бранш на 180° с помощью рукоятки (11), загиб и фиксация скрепок с формированием механического декомпрессионного металло-адаптирующего шва по Тиршу. Аппарат демонтировался. Сроки снятия швов определялись результатами УЗИ послеоперационной раны.

Результаты

Для иллюстрации клинической эффективности применения разработанных адаптационных инструментов при лечении обширных гнойных ран передней брюшной стенки, осложненных частичной эвентрацией, отслойкой и отторжением сетчатого имплантата после протезирующих пластик грыжевых ворот приводим 2 наблюдения.

Больной Л., 54 лет поступил в хирургическое отделение 14.02.2006
с диагнозом: обширная послеоперационная гранулирующая рана передней брюшной стенки, осложненная частичной эвентрацией. Год назад оперирован по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Выполнена ненатяжная герниопластика с имплантацией полипропиленой сетки
по способу «Onlay». Послеоперационный период осложнился нагноением раны с прорезыванием швов, расхождением краев раны и частичной эвентрацией кишечника.

При поступлении в клинику общее состояние удовлетворительное. Функционально значимых отклонений со стороны дыхательной
и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования не выявлено. Пульс ритмичный 84 в мин. АД – 140/60 мм рт. ст. При осмотре места оперативного вмешательства имеется раневой дефект размером 12×6 см (рис. 3). В рану предлежат петли тонкой кишки, покрытые полипропиленовой сеткой, края которой по всему периметру раны проросли соединительной тканью. Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит.

Произведена предоперационная подготовка с тщательной санацией раневого дефекта с адаптацией дыхательной и сердечно-сосудистой систем к возможному повышению внутрибрюшного давления. Применяли специальный комплекс лечебной и дыхательной гимнастики, наложения груза живота и его бандажирование. Во время операции выполнено иссечение рубцово-измененных краев кожной раны и апоневроза. После удаления сетчатого имплантата образовался дефект в мышечно-апоневротическом слое размером 14×8 см (рис. 3б). По данным динамометрии усилие при сведении краев раны составило 20 H. Сопоставить края раны традиционным способом с помощью толстой капроновой нити не представлялось возможным. При затягивании первой петли шва наблюдалось травмирование (прорезывание) тканей нитью.

В связи с этим для закрытия раневого дефекта применен АДСУР с разработанным устройством по описанной выше методике. Повышение внутрибрюшного давления при сопоставлении краев раны не отмечено. По мере сближения раневых поверхностей сначала наложен непрерывный шов атравматичной нитью на апоневроз, а затем узловые капроновые швы на кожу (рис. 3в). После чего выполнены загиб и фиксация скрепок с формированием металло-адаптирующего шва по Тиршу. Скрепки освобождены от бранш. Аппарат удален (рис. 3г).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводился ультразвуковой контроль течения раневого процесса. Заживление по типу первичного натяжения. Косметический эффект послеоперационного кожного рубца удовлетворительный. Механические декомпрессионные швы удалены на 15-й день после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии домой. Осмотрен через 6 мес. По клиническим признакам и данным УЗИ послеоперационной вентральной грыжи нет.

Больной К., 55 лет поступил в отделение гнойной хирургии 30.10.2017 с диагнозом: обширная гранулирующая рана передней брюшной стенки с частичной отслойкой сетчатого имплантата. Оперирован 15.02.2017 по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Операция – грыжесечение, пластика сетчатым эндопротезом «Линтекс» по способу «Sublay» с задней сепарацией по Ю. Новицкому (2012) [14]. Послеоперационный период осложнился нагноением герниолапаротомной раны. В последующем заживление протекало вторичным натяжением. 17.03.2017 в удовлетворительном состоянии выписан домой на амбулаторное лечение. Длительное время находился под наблюдением хирурга по месту жительства. После безуспешного местного консервативного лечения направлен в стационар.

При осмотре рана размером 20х6 см с серозно-гнойным отделяемым, дном является отслоившийся участок сетчатого имплантата (рис. 4а). Края кожной раны рубцовоизменены, имеется краевая эпителизация шириной до 3 мм. Сетчатый имплантат по краям раневого дефекта заходит под апоневроз и имеет плотное прорастание грануляционной тканью. Состояние больного при поступлении удовлетворительное. Температура в норме. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез в норме.

01.11.2017 произведена первичная частичная хирургическая обработка с частичным иссечением сетчатого имплантата до участков его плотного прорастания грануляционной тканью. Гнойно-некротические фрагменты тканей на дне раны удалены разработанным инструментом (некротом). Наложена вакуумная ассистированная повязка, которая подключена к аппарату Vivano. Придерживались рекомендуемым значениям отрицательного давления в ране равным 125 мм рт. ст. Смена вакуумной ассистированной повязки проводилась трижды с интервалом 4-5 дней и сопровождалась этапом частичной хирургической обработки раневой поверхности с ее механической санацией некротомом. После очищения раневого дефекта от гнойного отделяемого и появления активного роста грануляционной ткани (рис. 4б) больному 22.11.2017 выполнено закрытие кожного раневого дефекта с помощью разработанного аппарата, который в данном случае использовался для одномоментного сопоставления краев раны.

С помощью разработанного инструмента для механической санации раневой полости удален фибринозный налет и отсепарированы края кожи с подкожной жировой клетчаткой по всей окружности дефекта на расстоянии 20–30 мм от края. Дном раны являлся апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Рубцово-измененные ткани по краю раневого дефекта иссечены. Затем произведено поочередное вкалывание направляющих спиц в кожу косо-кнаружи на расстоянии 30–40 мм от края раны с последующим выворачиванием и подниманием глубжележащих слоев и проведением спицы косо внутрь. Конец спицы выводился в самой глубокой точке плоскости разреза в 10–20 мм от края раны с последующим выведением ее наружу через другой ее край, симметрично месту вкалывания (рис. 5а). Расстояние точек вкалывания и выведения спицы от края раны по обеим сторонам было одинаковым. Концы спиц выступали над кожей с противоположных сторон раны, как бы нанизывая ее края через все слои. Вначале с одной, затем, с другой стороны, бранши аппарата подведены под выступающие над кожей концы спиц (рис. 5 б). Затем с помощью реечно-винтового привода произведено сближение подкожной жировой клетчатки и кожи. Во время операции удалось свести края кожной раны после их одномоментного сопоставления «встык» без повышения внутрибрюшного давления с наложением вторичных швов (рис. 5в). Аппарат удален. В последующем заживление первичным и частично вторичным натяжением в верхнем и нижнем углу раны после опорожнения подкожной гематомы. Выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Косметические свойства послеоперационного рубца удовлетворительные (рис. 5г). Наблюдался в течение года. Рецидива грыжи нет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведенные клинические наблюдения и анализ литературы показывает, что единого хирургического подхода в лечении раневой инфекции, ассоциированной с имплантацией эндопротеза, до настоящего времени не существует [15]. В основном рекомендовано придерживаться следующей тактики [8]: первый вариант включает полное удаление инфицированного эндопротеза с одномоментным проведением реконструктивно-корригирующей операции с имплантацией нового сетчатого протеза. Второй вариант предусматривает полное или частичное удаление имплантата, но уже с отсроченной реконструктивно-корригирующей пластикой и третий вариант направлен на максимальное сохранение имплантируемого материала с помощью адекватно проводимой антибактериальной терапией и использования методики отрицательного давления. Однако операции с иссечением имплантата и одномоментной повторной протезирующей пластикой сопряжены развитием глубокой раневой инфекции, частота которой может достигать 57, 5%.

По нашему мнению, в целях предупреждения ранних послеоперационных гнойно-воспалительных местных осложнений и снижения травматичности операции, выгодно придерживаться этапности хирургической обработки с полным или частичным удалением сетчатого имплантата в зависимости от его установки, а реконструктивно-восстановительный этап операции с реэндопротезированием брюшной стенки перенести на более поздний срок, дождавшись стихания воспалительного процесса и формирования упруго-эластической полноценной соединительной ткани в области места оперативного вмешательства. Этапность хирургической обработки в сочетании с механической санацией раневой полости, вакуум-терапией и АДСУР, позволяет не только сохранить оставшуюся часть эндопротеза, но и создать более благоприятные условия для репарации тканей. Полное удаление инфицированного сетчатого имплантата возможно выполнить атравматично при способе Onlay, а при способе Sublay предпочтительно его частичное иссечение до участков прорастания соединительной тканью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные наблюдения продемонстрировали безопасность и клиническую эффективность использования разработанных адаптационных инструментов для хирургического лечения обширных раневых дефектов у пациентов с нагноением послеоперационной раны, отторжением и частичной отслойкой сетчатых имплантатов, после протезирующей пластики грыжевых дефектов.

Разработанный инструмент для обработки раневой полости может быть использован не только для механической санации полости раны, но и для сепарации и удаления отслоившегося сетчатого имплантата с минимальным повреждением глубжележащих мягких тканей. Высокая эргономичность инструмента – тесное облегание кончика пальца в области его «подушечки», повышение ощущения производимых инструментом движений дает возможность приблизить манипуляцию к оптимальной по её безопасности.

Аппарат для наложения механического декомпрессионного шва можно использовать в двух вариантах: 1) для одномоментного атравматичного и синхронного сдвигания краев раны обеими браншами на период наложения швов без натяжения тканей, что исключает такие негативные факторы, как «распиливающий» эффект нити, применение излишне толстого шовного материала и массивный захват тканей; 2) для сближения краев раны и наложения металло-адаптирующего шва по Тиршу с целью декомпрессии линии швов путем вынесения действующих на края раны при их сопоставлении и удержании упругих сил за бранши аппарата. Предложенная конструкция аппарата снижает опасность образования пролежней под металлическими конструкциями, а в сочетании с вакуумной терапией сокращает время подготовки раны к пластическому закрытию, что подтверждается данными литературы [16].