MORPHOFUNCTIONAL CHANGES OF VENOUS SYSTEM ACCORDING TO DUPLEX SCANNING IN PATIENTS WITH VARICOSE VEIN DISEASE OF LOWER EXTREMITIES

Full Text

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБ) – одно из самых распространённых сосудистых заболеваний нижних конечностей и клинико-морфологических форм хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ) [1, 2, 3]. В России различными формами ВБ страдает более 35 млн. человек [4]. При этом ежегодный прирост заболевания составляет 1,9% - 2,6% [5]. Декомпенсированные формы ВБ встречаются в 15% случаев [6] и могут проявляться индуративным воспалением, экземой, различными видами атрофии покровных тканей нижних конечностей, трофическими язвами[3]. Согласно классическим представлениям главную роль в патогенезе трофических расстройств отводят несостоятельным перфорантам(ПВ) средней и нижней трети голени [1, 2]. Это достаточно большие сосуды, связанные напрямую с работой мышечно – венозной помпы. Сокращение икроножных мышц  вызывает подъём внутримышечного давления: при сокращении камбаловидной мышцы в нижней трети - 90 мм.рт.ст., в верхней трети – 30 мм.рт.ст. Поэтому черезПВ расположенные в зоне перехода икроножных мышц в ахиллово сухожилие  возможна передача высокого давления (до 180 мм.рт.ст.) в систему микроциркуляции с последующим  развитием трофических изменений [2].

Ещё один фактор патогенеза трофических изменений при патологии вен нижних конечностей – изменения вязкоэластичных свойств стенок глубоких вен, приводящих к клапанной недостаточности и нарушению венозного оттока [2].

До недавнего времени рентгеноконтрастная флебография занимала центральное место в диагностике клапанной недостаточности венозной системы и её топической локализации. Современным стандартном обследования пациентов с ХЗВ является дуплексное сканирование (ДС). Неоспоримое преимущество метода - неинвазивность процедуры и возможность исследования венозной системы с оценкой в реальном времени анатомии и функционального состояния [11, 12]. Однако на практике, ДС обследование пациентов, как и в случае флебографии, более оценивает качественную сторону поражения. При необходимости могут быть измерены диаметры подкожных, ПВ, скорость кровотока на максимуме рефлюкса, объёмный кровоток на пике рефлюкса [13].В качестве альтернативного метода количественной оценки рефлюксов можно использовать различные методы плетизмографии [14, 15]. Но в России плетизмография не нашла широкого применения и основным методом исследования остаётся ДС. В тоже время оценка количественных параметров по данным ДС неоднозначна, так как имеются данные о нечеткой корреляции между результатами ДС и клиническими классами ВБ [11, 16]. Считается, что сложности возникают при определении количественных параметров из-за особенностей морфологии венозной стенки (меняет диаметр при малейшем давлении датчиком), вариабельности анатомии и влияния на венозную гемодинамику работы сердечно-лёгочной системы [17]. Среди всех параметров наиболее распространённым на практике является диаметр.Однако результаты могут отличаться из-за различного уровня измерения [18, 19]. Скоростные показатели ретроградного кровотока исследуются несколько реже и, как правило, в поверхностных и глубоких венах [20-22]. Исследование скоростных показателей ретроградного кровотока в ПВ встретилось только в одном крупном исследовании [23].

Конечно, количественные параметры значительно удлиняют время проведения исследования, но основываясь только на данных анатомии поражения венозной системы, невозможно объяснить существующие разногласия в патогенезе трофических расстройств и соответственно обосновать применение оперативного лечения.  

Цель исследования: изучение морфофункциональных изменений венозной системы и патофизиологию венозной гемодинамики по данным дуплексного сканирования у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБ).

Материалы и методы: В исследование (ретроспективный анализ) вошли 579 человек с ВБ: Пациенты были разбиты на 2 группы: основная группа - 354 пациента с трофическими изменениями (класс С4 – 215 человек, класс С5,6 – 139) и  контрольная группа – 225 пациентов без трофических изменений (класс С2 – 133 человек, класс С3 – 92).Диагноз устанавливался с помощью базовой классификации CEAP [24]. Пациенты с сопутствующей артериальной патологией, хронической сердечной недостаточностью и посттромботической болезнью в исследование не включались. Общая характеристика основной и контрольной групп представлена в таблице №1.Средний возраст пациентов основной группы был выше, чем в контрольной и составил – 55,18±12,2 лет, в контрольной - 52,42±13,08года, но без статистически значимой разницы. Длительность заболевания в основной группе соответствовала контрольной (P<0,05).

Таблица №1.

Общая характеристика пациентов основной и контрольной групп.

Группа	основная		контрольная
Клинический класс	С4	С5,С6	С2	С3
Пациенты	354		225
Нижние конечности	412		275
Возраст пациентов	55,18±12,2		52,42±13,08
Длительность заболевания	15,14±9,23		15,15±10,12

 

Исследование проводилось согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению ХЗВ от 2018 г., определялось состояние поверхностных, глубоких, ПВ[25]. Использовались функциональные пробы: пробыВальсавы иСигела. В поверхностных и глубоких венах вычислялись диаметр, скорость антеградного (υ ант.), ретроградного кровотока (υ ретр.). Для характеристики клапанной недостаточности использовалось отношение антеградных и ретроградных скоростей и классификация предложенная В.Г. и С.Э. Лелюк [17]. Небольшой клапанной недостаточность соответствовало отношение υа/υр>1; умеренной υа/υр<1; выраженной υа/υр<1 и ретроградный кровоток в покое.

В ПВ вычислялся диаметр (на уровне фасции, в положении стоя), направление тока крови через ПВ без функциональных проб, максимальная (υ макс.) и средняя скорости (υ ср.) ретроградного кровотока, время ретроградного кровотока. Скоростные показатели снимались с корректировкой Допплеровского угла <60°.

Диаметр большой подкожной вены (БПВ) измерялся в положении стоя на уровне 15 см. ниже паховой связки с минимальным давлением на датчик.

Исследование проводилось на аппаратах MedisonSonoaсeX8, SonoscapeS20 Pro, использовались линейный датчик с частотой 5-12МГц и конвексный датчик с частотой 3-5МГц.

         Полученные данные подвергали статистической обработке на ПК в программе MSExcel 2003. Производилась нормализация данных, определение средних значений, среднего квадратичного отклонения и ошибки средней арифметической. Для сравнения значений в группах использовался критерий (t) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (р<0,05).

Результаты:

Структура поражения венозной системы нижних конечностей по данным УЗДС представлена в таблице № 2.

Таблица №2.

Структура поражения венозной системы нижних конечностей у пациентов с ВБ.

	Поверхностные вены (СФС, БПВ)	Изолированное поражение ПВ	Поверхностные вены (СФС, БПВ), ПВ	Поверхностные (СФС, БПВ), глубокие вены	Поверхностные (СФС, БПВ), ПВ, глубокие вены
Основная группа	3,1 %	-	90,8 %	-	6,1 %
Протяжённость рефлюкса	тотальный		до средней трети голени		до средней трети голени
Контрольная группа	20,4 %	2,9 %	74,2 %	2,5 %	-
Протяжённость рефлюкса	до нижней трети бедра, до верхней трети голени		до верхней и средней трети голени	до нижней трети бедра, до верхней трети голени

 

Процент встречаемости клапанной недостаточности глубоких вен в обеих группах был небольшим (основная группа – 25 человек/25 нижних конечностей, контрольная группа – 6человек/7 нижних конечностей) и ограничивался бедренно-подколенным сегментом (таблице № 3).

Таблица №3.

Характеристика глубокого рефлюкса.

Характеристика глубокого рефлюкса	Клинический класс ВБ
	С2	С3	С4	С5,6
Небольшой (υа/υр>1)	2	2	9	5
Умеренный (υа/υр<1)	-	-	4	4
Выраженный(υа/υр<1 и ретроградный кровоток в покое)	3	-	1	2

 

Обращает на себя внимание два факта: во-первых, что клапанная недостаточность подколенной вены может формироваться за счёт бедренной вены или глубокой вены бедра, а во вторых, что наибольшее количество выраженного рефлюкса по бедренно-подколенному сегменту глубоких вен приходился на класс С2, при котором отёк не наблюдается.

Количественные параметры нарушений венозной гемодинамики в поверхностных и перфоратных венах кровотока были изучены у 214 пациентов/218 нижних конечностей с недостаточностью поверхностных и ПВ (таблица №4):класс С4 – 63 человека/64 нижние конечности, класс С5,6 – 35/36, класс С2 - 67/67, класс С3 – 49/51. Статистической разницы по возрасту и длительности заболевания между группами получено не было(P<0,05).

Таблица №4.

Основные количественные характеристики кровотока в поверхностных и ПВ венах.

Класс ХЗВ	Глубокие вены состоятельны					Недостаточность клапанов бедренно-подколенного сегмента глубоких вен
	БПВ	ПВ				БПВ	ПВ
	Диаметр (мм.)	Среднее	Диаметр (мм.)	υ м. (см/с)	υ ср. (см/с)	Диаметр (мм.)	Диаметр (мм.)	υ м. (см/с)	υ ср. (см/с)
С2	5,6±2,2	0,7	3.1±1,3	24	19	4,9±0,83	-	-	-
С3	7,0±2,4	1,14	3,75±0,97	39	29,5	6,5±3,5	-	-	-
С4	8,2±2,6	1,49	4,1±1	50	43	8,1±2,1	3,7±0.8	48,7	41,7
С5,6	8,9±2,8	1,77	4,3±1,3	57,2	46,4	7,8±1,7	4,3±1	56,6	48,1

 

С ростом клинического класса идёт увеличение диаметра большой подкожной вены (БПВ), но статистически значимая разница в диаметре БПВ была получена только между классами С2 и С4, С2 и С5,6, С3 и С5,6, С4 и С5,6 (P<0,05).

Также с ростом клинического класса идёт постепенное увеличение количества несостоятельных ПВ (в среднем 0,7 ПВ на нижнюю конечность при клиническом классе С2 до 1,77 ПВ при клиническом классе С5,6), диаметра, максимальной и средней скоростей ретроградного кровотока через ПВ. Статистически значимая разница в диаметре ПВ была получена между классами С2 и С3, С3 и С4, С4 и С5,6 и между классами С2 и С5,6 по параметру средней скорости ретроградного кровотока через ПВ (P<0,05).

У пациентов с глубоким рефлюксом параметры поверхностного и горизонтального рефлюксов не превышали параметров пациентов без недостаточности глубоких вен (таблица №4) (P<0,05).

В структуре поражения ПВ во всех классах на первом месте состоят ПВ средней трети медиальной поверхности голени (ПВ Коккетт III) (таблица № 5).

Таблица №5.

Основные количественные характеристики кровотока через ПВ КоккеттIII.

Клинический класс ВБ	ПВ Коккетт III
	Частота поражения %	Диаметр (мм.)	υ максимальная (см/с)	υ средняя (см/с)
С2	60,9	3,2±0,7	25,1±19,9	19,9±12,4
С3	55,4	3,7±0,8	39±19,3	30,1±13,7
С4	58,4	4,1±0,9	53,1±34,6	45,8±27,5
С5,6	56,5	4,4±1	66,1±28	52±19,7

 

С ростом клинического класса идёт увеличение параметров «диаметра, максимальной и средней скорости ретроградного кровотока» ПВ КоккеттIII. Но данные статистического анализа показали значимые отличия только параметров максимальной и средней скорости ретроградного кровотока через ПВ КоккеттIIIмежду клиническими классами С4 и С5,6 (P<0,05).

Выводы:

1) Диаметр БПВ ≥ 8,9±2,8 мм, ПВ ≥ 4,3±1,3 мм, а также максимальная и средняя скорости ретроградного кровотока через несостоятельные ПВ Коккетт III ≥ 66,1±28 см/с и 52±19,7 см/с ассоциируются с появлением трофических язв у пациентов с ВБ.

2) Недостаточность клапанов подколенной вены может формироваться как за счёт несостоятельности бедренной вены, так и за счёт глубокой вены бедра.

3) Недостаточность бедренно-подколенного сегмента глубоких вен имеет минимальное значение для появления трофических расстройств при ВБ.

About the authors

Ivan Shanaev

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области
«Областной клинический кардиологический диспансер»

Email: c350@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8967-3978

Д.м.н., врач государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Областной
клинический кардиологический диспансер», Рязань, Российская Федерация.

Russian Federation, 390026, г. Рязань, ул. Стройкова, 96

Viktor Korbut

State Budgetary Institution of the Ryazan Region "Regional Clinical Cardiology Dispensary"

Author for correspondence.
Email: viktorkorbut21@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5478-1111

Сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии 

Russian Federation, 390026, г. Рязань, ул. Стройкова, 96

Ruslan Khasumov

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области
«Областной клинический кардиологический диспансер»

Email: cardiokt@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9900-0363

Врач государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Областной
клинический кардиологический диспансер»

Russian Federation, 390026, г. Рязань, ул. Стройкова, 96

References

Supplementary files