Том 9, № 3 (2016)
- Год: 2016
- Статей: 13
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/issue/view/35
Оригинальные статьи
Функциональное состояние желудка и тонкой кишки у больных после радикальных оперативных вмешательств по поводу рака головки поджелудочной железы
Аннотация
Актуальность. На сегодняшний день отсутствует единый подход в выборе наиболее физиологичного способа рекон-
структивного этапа операций. Основными методами исследования моторики желудка и тонкой кишки на сегодняшний
день являются следующие – рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, дыха-
тельные тесты, а также беспроводные электронные системы.
Цель исследования. Определение наиболее физиологичных способов формирования анастомозов при выполнении ради-
кального оперативного вмешательства у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы на основа-
нии оценки функционального состояния желудка и тонкой кишки.
Материалы и методы. В условиях специализированного отделения хирургии печени и поджелудочной железы ГКБ им
С.П. Боткина и отделения методов радионуклеидной диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова проведено проспективное
клиническое исследование функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных с опухолевым поражением
головки поджелудочной железы, которым по показаниям выполнялось радикальное оперативное вмешательство. Боль-
ные были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе 19 больным была выполнена панкреатогастродуоденальная
резекция с антрум-резекцией в модификации Child, а во второй, 18 пациентам - пилоросохраняющая панкреатодуоде-
нальная резекция – операция Traverso-Longmire. Для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой
кишки и функционирования гепатобилиарной системы применялось одновременное внутривенное и пероральное введение
двух радиофармпрепаратов– технефита и бромезида с последующей регистрацией на двухдетекторной гамма-камере.
Оценка состояния билиодигестивных анастомозов выполнялась с помощью внутривенно введенного препарата бромезид,
содержащего 120 мегабеккерель (МБк) изотопа технеция Тс-99м, а для оценки гастроэнтероанастомоза применялась
10% манная каша, меченая Тс-99м технефитом, с дозой 40 МБк Тс-99м. Исследование движения меченых соединений по
желчным путям и желудочно-кишечному тракту записывалась в память компьютера в течение 120 минут.
Результаты и их обсуждение. В группе пациентов после радикального оперативного вмешательства, на предоперацион-
ном этапе всем больным было выполнено исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-ки-
шечного тракта: у 21 больного отмечено незначительное замедление пассажа РФП из желудка (до 50 мин.), у 6 - период
полувыведения составил более 80 минут, при норме Т1/2 – 30 мин, что свидетельствовало о нарушении эвакуации пищи
из желудка. У 10 пациентов патологии выявлено не было.
У всех больных при выполнении второго исследования отмечено замедление выведения РФП из желудка. В первой под-
группе период полувыведения РФП из желудка во время второго исследования составил 126,7 мин.±89 мин., что значи-
тельно превысило норму (Т1/2 = 30 мин.). При этом замедление эвакуации было обусловлено не столько снижением мото-
рики желудка, сколько энтеро-гастральным рефлюксом, преимущественно отмеченным с 90 минуты исследования. Во
время третьего введения РФП Т1/2 желудка составила 75,3 мин.±17 мин.
У пациентов из второй подгруппы, которым была выполнена ППДР, показатели периода полувыведения РФП из желудка
были следующими: во время второй процедуры - 118,8±44 мин., во время третьей - 46,2±8 мин.
Заключение. Применение радионуклеидного способа у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы
позволяет проводить не только раннюю и комплексную диагностику моторно-эвакуаторной активности желудка, тон-
кой кишки, желчных путей, но и более физиологично планировать тот или иной способ оперативного вмешательства.
Применение на практике представленной диагностической методики демонстрирует объективные данные наличия у
больных, перенесших ПГДР «ложного» гастростаза за счет энтеро-гастрального рефлюкса, а у пациентов, перенесших
ППДР - «истинного» гастростаза, обусловленного либо анастомозитом, либо нарушением иннервации стенки выходного
отдела желудка после его мобилизации.
Ключевые слова: Опухолевое поражение головки поджелудочной железы, радикальное оперативное вмешательство,
гастроэнтероанастомоз, билиодигестивный анастомоз, панкреатогастродуоденальная резекция.
176-181
Вариантная анатомия межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки
Аннотация
Цель. Изучить особенности топографии межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки.
Материалы и методы. Исследовано 88 нефиксированных трупов лиц обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Среди них было 45% трупов лиц мужского пола (средний возраст – 53,8±11,9 лет) и 55% –женского пола (51,9±13,2 года). На каждом трупе выполнялось топографо-анатомическое препарирование межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки с определением уровня их проникновения в прямые мышцы живота относительно нижнего края реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.
Результаты. В данном исследовании в околопупочной области передней брюшной стенки было выявлено от 1 до 4 пар межреберных нервов. У лиц женского пола достоверно чаще встречалось 2 пары межреберных нервов (71%), тогда как у лиц мужского пола статистически значимых различий не установлено. Межреберные нервы проникали в прямые мышцы живота чаще всего через их наружные края (52%), несколько реже – со стороны их задней поверхности (39%). У лиц мужского пола значительно чаще наблюдался боковой вариант проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота (60%), а у лиц женского пола статистически значимых различий не выявлено. Для снижения риска интраоперационной травматизации межреберных нервов определены уровни их проникновения в толщу прямых мышц живота. Установлено, что расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота достоверно больше у лиц женского пола. Расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в мышечную толщу значительно больше у лиц мужского пола.
Заключение. Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования топографии межреберных нервов при протезирующей герниопластике пупочных грыж.
Ключевые слова: пупочная грыжа, задняя сепарационная герниопластика, межреберные нервы, хронический болевой синдром.
182-188
Возможности прогноза и профилактики инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при эндопротезировании коленных суставов
Аннотация
Эндопротезирование коленных суставов (ЭКС) в последние годы занимает особое место среди достижений травматологии и ортопедии [3, 7, 10]. Вместе с тем, эта операция не всегда позволяет добиваться положительных результатов. Осложнения артропластики коленного сустава составляют от 2 до 27% среди всех случаев ЭКС [3, 5, 10, 11]. Структура негативных последствий артропластики коленного сустава (КС) неоднородна [5, 9, 11]. Значительную их часть составляют гнойно-воспалительные осложнения ЭКС [3, 7, 8].
В современной отечественной и зарубежной литературе и на научных форумах разного уровня проводятся оживленные дискуссии по вопросам, касающимся улучшения результатов ЭКС. Вместе с тем, данные о возможностях прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при артропластике суставов и данные о результатах оказания медицинской помощи при наличии инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) после эндопротезирования суставов остаются противоречивыми [2, 4, 6]. В связи с этим, изучение вопросов прогнозирования и профилактики ИОХВ при эндопротезировании коленного сустава является актуальной темой медицинских научных исследований.
Сохраняющийся риск развития гнойно-воспалительных осложнений при артропластике коленного сустава может быть расценен как побудительный мотив к разработке методик предоперационного планирования и подготовки, вариантов проведения хирургического вмешательства, а также способов ведения послеоперационного периода при эндопротезировании коленного сустава.
Цель
На основании определения факторов риска развития гнойных осложнений в зоне операции и выявления среди больных группы риска, а также разработки и применения алгоритма прогнозирования и профилактики инфекции области хирургического вмешательства улучшить результаты эндопротезирования коленных суставов
189-195
Эффективность локального гемостаза после эндоваскулярных вмешательств
Аннотация
Актуальность. В современной медицине широко используются эндоваскулярные технологии, которые доказали свою эф-
фективность в диагностике и лечении различных заболеваний. Но их использование может приводить к развитию гемор-
рагических осложнений, процент которых может составлять от 0,2 до 15%.
Цель исследования – повышение эффективности лечения больных со злокачественными новообразованиями после эндова-
скулярных вмешательств путем применения оптимальных методов локального гемостаза.
Материалы исследования. Изучены результаты лечения 82 больных, которым были выполнены 221 эндоваскулярное вме-
шательство правым транскутантным феморальным доступом. Пациенты были разделены на 4 группы исследования по
виду применяемого метода локального гемостаза. В 1-й группе был выполнен компрессионный гемостаз; во 2-й – компрес-
сионный гемостаз с использованием манжеты; в 3-й – применялось устройство ExoSeal; в 4-й – устройство PerClose
ProGlide. Всем пациентам проводилось клиническое обследование, применялись общие и биохимические лабораторные,
инструментальные методы исследования, визуальная шкала оценки болевого синдрома, статистическая обработка ре-
зультатов.
Результаты исследования. Остановка кровотечения методом мануальной компрессии занимала в среднем 13,6±4,3 ми-
нут; методом компрессии с использованием манжеты – 3,0±1,0 минуты, с применением устройств ExoSeal – 3,8±1,3
минут, Perclose – 6,5±2,3 минут. Вероятность развития гематом в месте выполнения пункции при использовании ману-
ального гемостаза составила 33,3%, мануального гемостаза с манжетой – 5,6%, устройства ExoSeal – 3,6%, устройства
Perclose – 0%.
Вывод. Применение компрессионного гемостаза с использованием манжеты позволило снизить вероятность развития
кровотечения из места пункции в 5 раз, гематом – в 5,9 раза; использование устройства ExoSeal – в 6,5 и в 9,3 раза, соот-
ветственно, при проведении сравнения с традиционным компрессионным гемостазом. Применение устройства Perclose
полностью исключило вероятность развития локальных геморрагических осложнений.
Ключевые слова: локальный гемостаз, эндоваскулярные вмешательства, ExoSeal; PerClose ProGlide, мануальная компрес-
сия
196-203
"Новый взгляд" на состояние антиоксидантной системы при различных сосудистых осложнениях сахарного диабета 2 типа
Аннотация
Актуальность:
В настоящее время остро стоит вопрос о более ранней диагностике и прогнозировании осложнений, связанных с диабетической макро- и микроангиопатией. Раннее выявление нарушений антиоксидантной системы, которые появляются уже на стадии доклинических проявлений, позволят предотвратить или улучшить течение осложнений связанных с сахарным диабетом.
Цель:
Оценить состояние антиоксидантной системы у пациентов с различными сосудистыми осложнениями СД 2типа, такими как диабетическая ретинопатия (ДР) и ангиопатия сосудов нижних конечностей.
Материалы и методы:
В исследовании принимали участие три группы пациентов, всего 75 человек в возрасте 55±6,0лет. Первая группа пациентов (n=25) включала больных СД 2 типа (инсулиннезависимый) с наличием диабетической ретинопатии. Во второй группе пациентов (n=25), течение СД 2типа (инсулиннезависимый), протекало с развитием ангиопатии сосудов нижних конечностей. Третью группу составили 25 здоровых людей.Определение исследуемых показателей производили ВЭЖХ методами, разработанными в нашей лаборатории.
Результаты исследований и обсуждение:
Полученные данные свидетельствуют о том, что антиоксидантный потенциал плазмы (Cysfree/Cys-S-S-Cys) крови при сосудистых осложнениях СД 2типа уменьшается и окислительно-восстановительное состояние GSH/GSSG изменяется в зависимости от различных видов сосудистых осложнений СД 2типа.
Выводы:
При развитии сосудистых осложнениях СД 2типа страдает как антиоксидантный потенциал плазмы, так и непосредственно клетки, что выражается в значимом уменьшении восстановленных форм определяемых показателей.При прогрессировании заболевания и наличии диабетической ангиопатии коэффициенты Cysfree/Cys-S-S-Cys и GSH/GSSG достоверно отличаются от таковых в группе контроля. Опираясь на это, можно с уверенностью говорить о том, что у пациентов с СД 2типа необходима полная оценка антиоксидантной системы, с изучением различных фракций не только глутатиона, но и цистеина для своевременной фармакологической коррекции и профилактике преждевременного развития осложнений.
Ключевые слова: цистеин, глутатион, антиоксидантная система, сахарный диабет.
204-208
Экспериментальное обоснование эффективности применения новых полимерных мембран для герметизации линии швов при формировании толстокишечных анастомозов
Аннотация
В современной абдоминальной хирургии проблема поиска новых способов и методов профилактики несостоятельности
швов анастомозов при наложении на толстую кишку продолжает оставаться открытой и постоянно требует новых
усовершенствований. Использование полимерных пленочных материалов позволяет повысить механическую прочность и
биологическую герметичность межкишечных анастомозов.
Цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности герметизации линии однорядных швов толстокишеч-
ных анастомозов с помощью новых образцов пленочных имплантатов на основе полимеров карбоксиметилцеллюлозы.
Материалы и методы. Проведен эксперимент на 60 кроликах. Было сформировано 3 группы исследования: контрольная
группа 1 – межкишечный анастомоз с использованием техники двурядного кишечного шва – шов Шмидена (первый ряд) и
шов Матешука (второй ряд); контрольная группа 2 – межкишечный анастомоз с использованием однорядного шва Шми-
дена; экспериментальная группа 1 – межкишечный анастомоз с использованием однорядного шва Шмидена, герметизиро-
ванный образцом полимерной мембраны. Механическая прочность на разных сроках эксперимента определялась методом
пневмопрессии.
Результаты и их обсуждение. Во время оперативного вмешательства установлено, что изучаемый образец полимерного
пленочного импланта обладает оптимальными манипуляционными свойствами, необходимыми для герметизации линии
кишечного шва (эластичность, прочность, адгезивность, не требуется дополнительной фиксации шовным материалом,
простота наложения мембраны, сокращение времени формирования анастомоза). Снижается повышенная проницае-
мость и увеличивается уровень герметичности кишечного шва, за счет высокой степени адгезии полимерной мембраны,
на фоне еще не наступившей регенерации краев серозной оболочки (феномен «биологической негерметичности»).
Заключение. Полученные доклинические данные подтверждают эффективность применения новых полимерных мембран
при герметизации однорядных швов толстокишечных анастомозов.
Ключевые слова: полимерные мембраны, герметичность анастомоза, прочность швов, кишечный шов.
209-213
Новый способ лечения ахалазии кардии II-III степени. Экспериментальное обоснование
Аннотация
Цель исследования Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения ахалазии кардии II - III стадии
путем экспериментальной разработки и внедрения в клинику нового способа хирургического лечения ахалазии.
Материалы и методы Разработан в эксперименте новый способ хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии
путём циркулярного удаления серозно-мышечного слоя кардиального отдела пищевода и формирования арефлюксного
механизма в области кардиоэзофагеального перехода. Методика формирования искусственного кардиального клапана
отработана на 20 кроликах породы шиншилла обоего пола весом 5-10 кг. Исследование анатомии антирефлюксного кла-
пана изучали с помощью метода замораживания изолированного органа согласно канонам «ледяной анатомии» по Н.И.
Пирогову (1851) в модификации А.А. Сотникова и И.Б. Казанцева.
Результаты и их обсуждение Клапан представлен как циркулярная складкаслизистого и подслизистого слоёв. По ре-
зультатам экспериментального исследования показано, что сформированный инвагинационный клапан сохраняет свою
структуру во все сроки наблюдения, не препятствуя естественному пассажу пищи. Осложнений, связанных с предлагае-
мой методикой в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не выявлено.
Заключение Предпринятый вариант оперативного вмешательства способствует формированию на границе пищевода
и желудка своеобразной антирефлюксной структуры сохраняющей свою анатомическую состоятельность во все сроки
наблюдения.
Ключевые слова ахалазия кардии, эксперимент, оперативное лечение
214-221
Фармакологическая коррекция нарушений микроциркуляции и ишемических повреждений мышечной ткани при экспериментальной критической ишемии конечностей
Аннотация
Цель. Экспериментальное обоснование возможности применения препарата «Миелопид» в лечении экспериментальной критической ишемии конечностей.
Материалы и методы. Опыты проводились на 130 белых крысах-самцах линии Wistar. Экспериментальные животные были разделены на пять групп: интактную, контрольную, первую, вторую и третью опытные. В интактную группу вошло 10 крыс, у которых оценен нормальный уровень микроциркуляции. В остальных группах было включено по 30 крыс-самцов в каждую, у которых моделировали критическую ишемию правой задней конечности путем иссечения бедренной и подколенной артерий. В контрольной группе лечение не проводилось. В первой группе экспериментальные животные получали препарат «Миелопид» по 50 мкг/кг в мышцы бедра через 3 часа после операции, затем через одни, двое, трое суток. Во второй группе крысам вводили препарат «Актовегин», а в третьей - «Солкосерил» интраперитонеально в дозе 50 мкг/кг через 3 часа после операции, затем ежедневно в течение пяти суток. Оценка уровня микроциркуляции в мышцах голени крыс выполнялась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на 10-е, 21-е и 28-е сутки эксперимента, на тех же сроках производили гистологическое исследование ишемизированных мышц, во время которого определяли динамику среднего диаметра артериол, капилляров, венул, мышечных волокон, уровня артерио-венулярного шунтирования, площади некроза и плотности капиллярной сети.
Результаты. Уровень микроциркуляции в первой группе животных превосходил на 10-е сутки эксперимента аналогичный показатель во второй и третьей группах в 1,24, на 21-е сутки - в 1,18, а на 28-е сутки во второй группе в 1,42, а в третьей - в 1,71 раза. Уровень артерио-венулярного шунтирования у животных, пролеченных миелопидом, был ниже на 21-е сутки эксперимента на 8,1%, чем у животных, пролеченных актовегином и на 17,3% - пролеченных солкосерилом. На 10-е сутки площадь некроза мышечных волокон у животных, пролеченных миелопидом, была достоверно меньше на 13,2%, чем в группе животных, которым вводили актовегин и на 7,5% в третьей группе животных, лечившихся солкосерилом, на 21-е сутки соответственно на 10,8% и на 11,1%, на 28-е сутки - на 5% и на 6%. Плотность капиллярной сети на 10-е сутки в первой группе превосходила в 1,25 плотность во второй группе и в 1,34 в третьей, на 21-е сутки соответственно в 1,2 и 1,4, на 28-е сутки – в 1,46 и 1,47 раза.
Заключение. Лечение экспериментальной критической ишемии нижних конечностей препаратом «Миелопид» патогенетически обосновано и эффективно.
Ключевые слова: критическая ишемия, конечности, лечение, миелопид, актовегин, солкосерил.
222-230
Пути совершенствования организации комбустиологической службы в краснодарском крае
Аннотация
В работе представлен анализ оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Краснодарском крае, определены
оптимальные сроки и виды эвакуации больных с термической травмой в зависимости от возраста пострадавших, площа-
ди и глубины поражения. Объекты исследования составили стационарные больные с термической травмой в Краснодар-
ском крае в период 2010–2015 гг. Ежегодно в крае регистрируется до 3500 пострадавших с ожогами, получающих ста-
ционарное лечение. До 1300 из них находятся на специализированном лечении в Краснодарском краевом ожоговом центре,
где им выполняется до 2000 оперативных вмешательств. В ожоговом центре оказываются все виды специализированной
помощи пострадавшим, как с термической травмой, так и с последствиями ожогов.
В последнее время отмечается ряд тенденций изменения ожогового травматизма и уровней оказания медицинской по-
мощи, что требует проведение анализа и эффективности оказания помощи пострадавшим с термической травмой. За
последние десятилетия удалось добиться определенных успехов в лечении и организации помощи пострадавшим с терми-
ческой травмой, но проблема ожогов и по сей день остается одной из самых актуальных вопросов в современной медицине.
В настоящее время, комбустиология остается одной из немногих медицинских специальностей в России, по которой не
принят порядок оказания помощи пострадавшим. В том числе, не решены вопросы раннего учета и раннего перевода па-
циентов, получивших ожоги, в специализированные ожоговые отделения и центры для оказания раннего хирургического
лечения, которое является гарантией оптимальной реабилитации пострадавших и улучшает качество жизни больных с
термической травмой.
При принятии порядка оказания помощи пострадавшим от ожогов необходимо учитывать территориальность Россий-
ской Федерации
Ключевые слова: термическая травма, санитарная авиация, медицинская эвакуация, организация здравоохранения
247-253
Обзор литературы
Современные представления о редких гнойно-некротических заболеваниях наружных половых органов у мужчин (обзор литературы)
Аннотация
В представленном обзоре литературы освещаются современные аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинико-лабораторной картины, лучевой диагностики и лечения редких гнойно-некротических заболеваний мужских наружных половых органов, к которым относятся карбункул мошонки, гидраденит лона, кавернозный и бульбарный абсцессы полового члена, подкожный абсцесс срединного шва полового члена, абсцесс мошонки и молниеносная гангрена мошонки (гангрена Фурнье). Эти заболевания обычно наблюдаются у мужчин социально активного и репродуктивного возраста с иммунодефицитным коморбидным фоном. Обсуждаются новые методы адьювантного лечения пациентов с гангреной Фурнье, такие как гипербарическая оксигенотерапия и вакуум-терапия. Обращается внимание, что прогноз гнойно-некротических заболеваний наружных половых органов зависит, прежде всего, от своевременной диагностики и сроков хирургического вмешательства.
Ключевые слова: гнойно-некротические заболевания мужских наружных половых органов, этиопатогенез, диагностика, лечение
231-246
Памятные даты
Сергей Сергеевич ЮДИН (1891–1954) к 125-летию со дня рождения
254
135-лет со дня рождения Александра Флеминга (началу эры антибиотиков посвящается)
Аннотация
В 1999 году журнал «Time» включил Александра Флеминга в список 100 героев и кумиров XX века, заявив, что «открытие Флеминга породило огромную фармацевтическую промышленность, производящую синтетические пенициллины, направленные на борьбу с некоторыми самыми древними заболеваниями человечества, в числе которых сифилис, гангрена и туберкулез». По некоторым оценкам антибиотики спасли свыше 200 миллионов человек, а их открытие прибавило примерно 20 лет к средней продолжительности жизни человека в развитых странах.
Александр Флеминг родился 6 августа 1881 года. В 1906 году получил степень Бакалавра Медицины и Бакалавра Хирургии с отличием и стал членом Королевского колледжа хирургов. В 1908 году он получает степень магистра и бакалавра наук в Лондонском университете. В 1922 году Александр Флеминг открывает лизоцим. В1928 г. он становится профессором бактериологии. 7 марта 1929 года, А. Флеминг выделил и описал свойства пенициллина. 12 февраля 1941 года пенициллин был впервые применен для лечения человека. В 1943 году началось промышленное производство антибиотика.
В 1944 году Флеминг был возведен в рыцарское достоинство. В 1945 году Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена А.Флемингу, Х.У.Флори и Э.Б.Чейну «за открытие пенициллина и его целебного воздействия при различных инфекционных болезнях». В 1928–1946 годах А. Флеминг работал профессором микробиологии Лондонского университета, в 1947 возглавил Институт Райта–Флеминга, в 1951–1954 был ректором Эдинбургского университета.
А. Флеминг был удостоен 25 почетных степеней, 26 медалей, 18 премий, 30 наград и почетного членства в 89 академиях наук и научных обществах, в том числе, Лондонского королевского общества (1943), Парижской академии наук (1946), Первый президент общества общей микробиологии.
Александр Флеминг скончался от инфаркта миокарда 11 марта 1955 года. В 2009 году изображение Флеминга размещено на новой купюре в 5 фунтов стерлингов.
255-256
170-летию анестезиологии посвящается
257