Том 14, № 1 (2021)

Аспергиллёз – понятие, охватывающее широкий спектр заболеваний, вызываемых грибками рода Aspergillus. Плесневый сапрофитный грибок Aspergillus широко распространен в окружающей среде, его споры легко вдыхаются. Однако, при том, что большинство людей вдыхают споры аспергилл ежедневно, развивается аспергиллёз преимущественно у иммуноскомпрометированных лиц (вследствие заболевания или на фоне иммуносупрессивной терапии).
Чаще всего поражаются легкие, которые являются обычным порталом проникновения грибка, а также назо-орбитальный синус. Сообщений о внелегочном поражении аспергиллезом опубликовано не так много. Ещё реже в литературе встречаются публикации о сосуществовании сапрофитного гриба и гидатидной кисты. Описаны лишь единичные собственные клинические наблюдения сосуществования аспергиллеза и эхинококкоза в легких. Сосуществование этих двух патогенов в печени в доступной литературе мы не встретили.
Представлено клиническое наблюдение женщины 54 лет с двумя эхинококковыми кистами в печени, в структуре которых выявили Aspergillus.
Сосуществование эхинококкоза и аспергиллеза печени встречается крайне редко. Дооперационная верификация наличия локального аспергиллеза практически невозможна. Однако, ранняя диагностика и лечение в этом случае, имеют жизненно важное значение, предотвращая возможные осложнения от инфицирования этими двумя патогенами. Лечение основано на ранней постановке морфологического диагноза и выявлении обоих патогенов.

Обоснование: панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей периампулярной зоны. Развитие послеоперационной панкреатической фистулы (ПОПФ) является наиболее частым осложнением ПДР. Основными факторами риска развития ПОПФ являются узкий главный панкреатический проток и мягкая, «сочная» паренхима поджелудочной железы. Таким образом именно этап формирования панкретодигестивного анастомоза оказывает решающее значение на течение послеоперационного периода.

Цель: улучшение непосредственных результатов хирургического лечения пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями периампуллярной зоны с мягкой поджелудочной железой и узким панкреатическим протоком.

Методы: разработан и внедрен в клиническую практику новый способ формирования терминолатерального резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза. Проанализированы результаты лечения 94 пациентов с опухолями периампулярной зоны. Выявлено, что у 23 больных (24,4%) по данным предоперационной лучевой диагностики и интраоперационным данным были выявлены такие факторы высокого риска развития ПОПФ, как мягкая поджелудочная железа и узкий главный панкреатический проток (≤ 3 мм). У 11 пациентов, находившихся на лечении в 2018-2019 годах, применена новая методика формирования панкреатоеюноанастомоза. Группу сравнения составили 12 пациентов, получавших лечение в 2014-2017 годах, дифференцированный подход к формированию панкреатодигестивного анастомоза не применялся.

Результаты: в основной группе отмечена тенденция к увеличению доли пилоруссохраняющих ПДР.  Единственным статистическим значимым различием явилось использования резервуарного терминолатерального панкреатоеюноанастомоза на реконструктивном этапе оперативного вмешательства. Осложненное течение послеоперационного периода было отмечено у 7 (63,6%) основной группы и у всех пациентов группы сравнения (p<0,05). Также было отмечено снижение частоты развития послеоперационных панкреатических фистул с 66,6 до 18,2% (p<0,05) в основной группе. Повторное оперативное вмешательство потребовалось 3 (27,2%) пациентам основной группы и 7 (58,3%) в группе сравнения (p>0,05). Летальный исход был зафиксирован у 2 (18,2%) больных основной группы и у 3 (25%) в группе сравнения (p>0,05).

Заключение: мягкая, рыхлая поджелудочная железа и узкий главный панкреатический проток являются наиболее значимыми факторами риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Требуется дифференцированный подход к выбору способа формирования панкреатодигестивного анастомоза в зависимости от особенностей поджелудочной железы каждого пациента. Предложенная методика формирования резервуарного терминолатерального панкреатоеюноанастомоза позволила статически значимо снизить частоту осложнений со 100 до 63,6% и частоту развития послеоперационных панкреатических фистул с 66,6 до 18,2% у пациентов высокого риска.

Обоснование: Одномоментное выполнение лапароскопических бариатрических операций и радиальных хирургических вмешательств при злокачественных и доброкачественных опухолях женской репродуктивной системы у пациенток с морбидным ожирением является актуальным из-за большой частоты сочетания этих двух отягощающих течение друг друга состояний. Ввиду относительно малого опыта подобных симультанных вмешательств, ограниченного в доступной литературе лишь описанием единичных случаев первостепенными вопросами являются принципиальная возможность совмещения двух этапов в одну операцию, технические аспекты проведения таких вмешательств, а так же оценка периоперационной безопасности и ближайших результатов.

Цель: Разработать способ комбинированного одномоментного хирургического лечения новообразований органов малого таза и морбидного ожирения у женщин, оценить периоперационную безопасность и ближайшие результаты подобных симультанных операций.

Методы: Представляем наш опыт и первые результаты проведения симультанных лапароскопических продольных резекций желудка и гистерэктомий у 9 женщин со злокачественными и доброкачественными новообразованиями внутренних гениталий, страдавших морбидным ожирением. Разработан и описан способ одномоментного комбинированного хирургического лечения пациенток с новообразованиями внутренних половых органов и морбидным ожирением.

Результаты: Разработанный способ позволил выполнить во время одной операции два вмешательства за минимальное время, технически наиболее простым путем без создания дополнительных сложностей и рисков. Продолжительность симультанных операций составила в среднем 162,7±21,8 мин., средняя кровопотеря - 247,6±31,0 мл, болевой синдром в первые сутки после операции был выражен умеренно, серьезных осложнений не наблюдалось.

Заключение: Полученные результаты показали, что травматичность и периоперационная безопасность симультанных вмешательств сравнимы с таковыми при раздельном выполнении подобных операций при ряде определенных преимуществ.

Актуальность. Летальность при распространенном перитоните колеблется от 16% до 30%.

Цель исследования: экспериментальным путем изучить влияние иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы на течение воспалительного процесса в условиях распространенного гнойного перитонита.

Материалы и методы. Экспериментальное исследование выполнено на 288 крысах - самцах линии «Wistar», разделенных на 3 группы по 96 особей в каждой. Животным 1-й группы (контрольной) через 24 часа после введения каловой взвеси в брюшную полость в асептических условиях производили лапаротомию и промывание брюшной полости физиологическим раствором. Животным 2-й группы (сравнения) на том же сроке на первом этапе вначале производили тщательную санацию брюшной полости физиологическим раствором с удалением гнойного выпота и пленок фибрина, а на втором этапе  в нее вводили 5мл водного раствора 0,01% мирамистина. В 3-й (опытной) группе после лапаротомии и санации брюшной полости физиологическим раствором 5 мл геля 0,01% мирамистина равномерно распределяли по всей поверхности брюшины. Противовоспалительную активность лекарственных форм оценивали по динамике лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации, а противовоспалительную – по динамике количества микроорганизмов в экссудате брюшной полости. Подсчитывалась летальность животных в каждой группе. На гистологическое исследование брали участки: тонкой и толстой кишки, париетальной брюшины, поджелудочной железы, печени.

Результаты. Противовоспалительная активность иммобилизированной формы 0,01% мирамистинана основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы превосходила водный раствор мирамистина 0,01% на 1-е сутки – в 1,3 раза, на 3-е сутки – в 1,6 раза, на 7-е сутки – в 1,5 раза. Противомикробная активность в опытной группе была на 1-е сутки выше в 1,3 раза, на 3-е сутки – в 1,9 раза, на 7-е сутки – в 1,7 раза, чем в группе сравнения. Уровень летальности в опытной группе был на 1-е сутки ниже в 1,5 раза, на 3-е сутки и 7-е сутки – в 1,4 раза, чем в группе сравнения. На первые сутки морфологическая картина перитонита в группах опытной и сравнения не имела существенных различий. На 3-и сутки в группе сравнения воспалительный процесс в брюшной полости был резко выражен, а в опытной группе интенсивность перитонита начала снижаться, и к 7-м суткам он был полностью ликвидирован.

Заключение. Результаты исследования позволяют рекомендовать применение иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при лечении распространенного перитонита.

Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику методику интраоперационной ирригации толстой кишки с энтеросорбцией, изучить непосредственные результаты применения первичных анастомозов с использованием интраоперационной ирригации толстой кишки в хирургическом лечении левосторонней опухолевой толстокишечной непроходимости.
Материал и методы. Из 128 радикально оперированных пациентов с левосторонней толстокишечной непроходимостью 20 больным были выполнены операции с использованием интраоперационного кишечного лаважа и формированием первичного толстокишечного анастомоза. Средний возраст составлял 61,7±1,4 года. У 5 больных выявлена компенсированная стадия ОТКН, у 8 больных – субкомпенсированная, у 7 больных – декомпенсированная. Ирригацию толстой кищки осуществляли через цекотомическое отверстие при помощи антеградного струйного введения 8-10 литров изоосмолярного раствора электролитов и завершали введением энтеросорбента микросорб-П. В 11 случаях больным произведена левосторонняя гемиколэктомия, в 9 – резекция сигмовидной кишки с первичным наложением межкишечного анастомоза.
Результаты. После хирургических вмешательств различные осложнения наблюдались у 7 больных. У 2 больных выявлена несостоятельность сигмосигмоидного анастомоза, успешное лечение которой не потребовало выполнения повторных хирургических вмешательств. В послеоперационном периоде умер 1(5,0%) больной на 4 сутки после хирургического вмешательства от сердечно-легочной недостаточности на почве сопутствующей патологии.
Заключение. В условиях специализированных хирургических стационаров после тщательной оценки операционного риска при левосторонней ОТКН возможно применение сегментарных резекций толстой кишки с наложением первичного анастомоза с обязательным использованием интраоперационной ирригации толстой кишки. Данная тактика способствует повышению результативности хирургических вмешательств и обеспечивает раннюю реабилитацию оперированных больных.

Ожоги разной этиологии располагаются на 3-4 месте по частоте среди всех травм, ассоциируются с высоким процентом осложнений, инвалидностью и летальностью. В настоящее время не выработан единый алгоритм объективной верификации глубины повреждения кожи. Многочисленные применяемые для решения этой задачи диагностические технологии нуждаются в системном анализе.

Цель: систематизировать современные литературные данные о технологиях инструментальной неинвазивной диагностики глубины ожога кожи.

Материалы и методы: проведен поиск литературных источников в базах eLIBRARY.RU, PubMed, Сyberleninka. Период публикации источников ограничен 2011-2020 гг.

Результаты: методом «золотого стандарта» верификации термического повреждения кожи остается биопсия с морфологическим исследованием, однако травматичность метода не позволяет использовать его для мониторинга процесса в динамике и для мультиочаговых исследований. Проанализированы преимущества и ограничения в использовании неинвазивных методов исследования. Дерматоскопия, видеомикроскопия, лазерная доплеровская флоуметрия – в разной степени точные, неинвазивные методы, эффективность которых однако ограничена небольшой зоной исследования и, в некоторых случаях, необходимостью контакта датчика с кожей, раной. Для оценки микрокровотока в сосудах диаметром более 40 мкм применим лазерный спекловый контрастный имиджинг, основанный на анализе колебаний спекл-структуры. При исследовании необходимо учитывать высокую чувствительность приборов к колебаниям объекта исследования. Инфракрасная и рамановская спектроскопия относятся к методам оценки колебательных закономерностей в определенном спектре, по которой можно идентифицировать молекулу или определить ее структуру. Одномоментное использование пространственной частотной визуализации и спеклового имиджинга показало высокий уровень корреляции с результатами гистологического исследования, что делает перспективным применение данных методов. Для одномоментной неинвазивной многократной визуализации слоев, придатков и сосудов кожи оптимален метод оптической когерентной томографии, позволяющий получать изображения с разрешением 10-15 мкм в режиме реального времени.

Заключение. Точная ранняя оценка глубины термического повреждения кожи имеет решающее значение для выбора персонифицированной тактики лечения обожженного. Ни один из современных методов диагностики не является универсальным. Мультимодальные подходы в диагностике являются наиболее эффективными