Unconventional Technique of Terminolateral Pancreatojejunostomy 
Formation

Badri Valerievich SiguA; Сигуа Бадри Валериевич; Vyacheslav Petrovich Zemlyanoy; Земляной Вячеслав Петрович; Evgeny Alekseevich Zakharov; Захаров Евгений Алексеевич; Malkhaz Yurievich Tsikoridze; Цикоридзе Малхаз Юрьевич; Anatoliy Nikolaevich Napalkov; Напалков Анатолий Николаевич

doi:10.18499/2070-478X-2021-14-1-25-32

Unconventional Technique of Terminolateral Pancreatojejunostomy Formation

Authors: SiguA B.V.¹, Zemlyanoy V.P.¹, Zakharov E.A.¹, Tsikoridze M.Y.¹, Napalkov A.N.¹
Affiliations:
1. North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov
Issue: Vol 14, No 1 (2021)
Pages: 25-32
Section: Original articles
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1448
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2021-14-1-25-32
ID: 1448

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Backgraund. Pancreatoduodenal resection (PDR) is the only radical treatment for malignant tumors of the periampullary zone. The development of postoperative pancreatic fistula (POPF) is the most common complication of PDR. The main risk factors for the development of POPF are the narrow main pancreatic duct and the soft, "juicy" pancreatic parenchyma. Thus, it is the stage of formation of a pancretodigestive anastomosis that is of decisive importance for the course of the postoperative period.
The aim of the study was to improve immediate surgical treatment outcomes of patients suffering from oncological diseases of the periampullary zone with a soft pancreas and a narrow pancreatic duct.
Methods. A novel method to form terminolateral reservoir invagination pancreatojejunostomy has been developed and introduced into clinical practice. The results of treatment of 94 patients with tumors of the periampullary zone were analyzed. Based on preoperative radiological diagnosis and intraoperative findings, such factors of a high risk of POPF development as a soft pancreas and a narrow major pancreatic duct (≤ 3 mm) were detected in 23 patients (24.4%). In 11 patients who were treated in 2018-2019, a novel method of pancreato-jejunoanastomosis formation was applied. The comparison group consisted of 12 patients who received treatment in 2014-2017; a differentiated approach to the formation of a pancreatodigestive anastomosis was not applied.
Results. In patients of the main group, there was a tendency to an increase in the proportion of pylorus-saving PDRs. The only statistically significant difference was the use of reservoir terminolateral pancreatojejunostomy at the reconstructive stage of surgery. Complicated postoperative course was observed in 7 (63.6%) patients of the main group and in all patients of the comparison group (p <0.05). There was also a decrease in the incidence of postoperative pancreatic fistulas from 66.6 to 18.2% (p <0.05) in the study group. Repeated surgery was required in 3 (27.2%) patients of the main group and 7 (58.3%) patients in the comparison group (p> 0.05). The lethal outcome was recorded in 2 (18.2%) patients of the main group and in 3 (25%) in the comparison group (p> 0.05).
Conclusion. A soft, loose pancreas and a narrow main pancreatic duct are the most significant risk factors for complications in the postoperative period. Management of this condition requires a differentiated approach to the treatment option of pancreatodigestive anastomosis formation, depending on the characteristics of the pancreas of an individual patient. The proposed technique for the reservoir terminolateral pancreatojejunoanastomosis formation allowed statistically significantly reducing the incidence of complications from 100 to 63.6% and the incidence of postoperative pancreatic fistulas from 66.6 to 18.2% in high-risk patients..

Keywords

Surgical pancreatology, periampullary cancer, pancreatoduodenectomy, postoperative pancreatic fistulas, pancreatodigestive anastomoses.

Full Text

Обоснование

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком поджелудочной железы (РПЖ) как в европейских, так и в азиатских странах [1]. В 2014 году РПЖ стал четвертой по частоте причиной смертности от онкологических заболеваний в Европе. Для этого рака характерен быстрый инвазивный рост, ранее метастазирование, что приводит к крайне неблагоприятному прогнозу, 5-летняя выживаемость не превышает 5% [2-4]. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей периампулярной зоны [5, 6]. ПДР является одним из наиболее сложных оперативных вмешательств в хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Частота послеоперационных осложнений составляет от 20-50% при 3-5% летальности даже в специализированных высокопотоковых центрах [1, 5, 7]. Развитие послеоперационной панкреатической фистулы (ПОПФ), встречающейся в более чем 10% случаев, является наиболее частым осложнением ПДР [1, 5]. Истечение панкреатического сока, в свою очередь, приводит к развитию внутрибрюшных абсцессов, аррозивных кровотечений и сепсиса, в совокупности увеличивающих летальность до 40% [1, 8-10]. Основными факторами риска развития ПОПФ являются узкий главный панкреатический проток и мягкая, «сочная» паренхима поджелудочной железы [11]. Таким образом именно этап формирования панкретодигестивного анастомоза оказывает решающее значение на течение послеоперационного периода [7].

В настоящий момент существует две основополагающие методики формирования соустья - анастомоз культи поджелудочной железы с тощей кишкой либо с желудком [12]. Что касается самой техники формирования анастомоза, то и в первом, и во втором варианте есть анастомозы, которые формируют с точной адаптацией протока и слизистой кишки “duct-to-mucosa”, и есть анастомозы, при которых весь срез железы погружается в просвет кишки или желудка (инвагинационные) [13]. Стоит отметить, что в настоящее время существует более 200 различных модификаций ПДР, касающихся как реконструктивного этапа в целом, так и методик формирования каждого из анастомозов [5]. Однако количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности по-прежнему высоки, особенно, в случаях формирования панкреатодигестивного анастомоза с мягкой, рыхлой железой и узким протоком. Таким образом данная проблема требует дальнейшего изучения.

Цель

улучшение непосредственных результатов хирургического лечения пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями периампуллярной зоны с мягкой поджелудочной железой и узким панкреатическим протоком.

Методы

Нами был разработан и внедрен в клиническую практику новый способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза, который заключается в том, что культю поджелудочной железы мобилизуют на протяжении 2-3 см, а свободный конец культи тонкой кишки складывают в виде двустволки на протяжении 10-12 см и фиксируют рядом серозно-мышечных швов на протяжении 6-8 см не рассасывающейся нитью 3/0 (Рис. 1.1., 1.2.). Далее отступя 2-3 см от петли образованной двустволки на противобрыжеечных краях обоих ее коленей выполняют продольные энтеротомии длиной, соответствующей половине диаметра среза ПЖ (Рис. 2.1., 2.2.). Между внутренними краями полученных разрезов накладывается однорядный непрерывной шов нерассасывающейся нитью 3/0. На этом этапе заканчивается формирование тонкокишечного резервуара. Далее полученный резервуар подводят к срезу культи ПЖ и, отступя 1,5-2 см от края резекции ПЖ формируют первый ряд швов между нижней полуокружностью среза ПЖ и задней стенкой резервуара нитью с длительным сроком адсорбции 4/0. После чего накладывается внутренний ряд узловых швов нитью с длительным сроком адсорбции 4/0 между периметром среза ПЖ и наружными краями энтеротомий (Рис. 3.1., 3.2.). Формирование анастомоза завершается наложением ряда узловых швов не рассасывающейся нитью 4/0 между ПЖ и передней стенкой кишечного резервуара, отступя 1,5-2 см от внутреннего ряда швов (Рис. 4.1., 4.2.). Окончательный вид сформированного анастомоза представлен на рисунке 5.

За период с 2014 по 2019 год на клинических базах кафедры факультетской хирургии имени И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова было пролечено 94 пациента с опухолями периампулярной зоны. Из их числа у 23 больных (24,4%) по данным предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с в/в контрастированием (МСКТ ОБП) и интраоперационным данным были выявлены такие факторы высокого риска развития ПОПФ, как мягкая поджелудочная железа и узкий главный панкреатический проток (≤ 3 мм). Наличие данных изменений являлось критерием включения пациентов в исследование. С 2018 по 2019 год предложенный способ формирования резервуарного терминолатерального панкреатоеюноанастомоза был применен в 11 случаях при панкреатодуоденальной резекции по поводу опухолей периампуллярной зоны. Группу сравнения составили 12 пациентов, проходивших лечение в клиниках в 2014-2017 годах.

На догоспитальном этапе выполнялся стандартный диагностический алгоритм, включающий в себя: рутинные лабораторные исследования, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП), МСКТ ОБП, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). В случае выявления у пациента механической желтухи на первом этапе лечения выполнялись различные дренирующие операции, а после купирования желтухи радикальное вмешательство. Общая характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика исследуемых групп

Характеристика	Основная группа		Группа сравнения		р-value
Характеристика	Абс.	%	Абс.	%	р-value
Пол
Мужской	6	54,5	4	33,3	p>0,05
Женский	5	45,5	8	66,6	p>0,05
Возраст
До 44 лет	0	0	1	8,3	p>0,05
45-59	3	27,2	3	25	p>0,05
60-74	8	72,7	6	50	p>0,05
Старше 75	0	0	2	16,6	p>0,05
Индекс Charlson
Cреднее значение	5,54±1,96		4,75±1,6		p>0,05
Индекс Charlson≥7	4	36,3	1	8,3	p>0,05
Класс по шкале ASA (Американского общества анестезиологов)
III	6	54,5	5	41,6	p>0,05
IV	5	45,5	6	50	p>0,05
V	0	0	1	8,3	p>0,05
Механическая желтуха в анамнезе
Да	8	72,7	6	50	p>0,05
Нет	3	27,2	6	50	p>0,05
Характер заболевания
Серозная микрокистозная аденома	0	0	1	8,3	p>0,05
Рак большого дуоденального сосочка (БДС)	5	45,5	2	16,6	p>0,05
Рак головки поджелудочной железы (ГПЖ)	4	36,3	4	33,3	p>0,05
Рак терминального отдела холедоха	2	18,2	1	8,3	p>0,05
Рак толстой кишки с инвазией в двенадцатиперстную кишку	0	0	1	8,3	p>0,05
Рецидив аденокарциномы БДС	0	0	1	8,3	p>0,05

Table 1. General characteristics of the studied groups

Characteristic	Main group		Comparison group		р-value
Characteristic	Abs.	%	Abs.	%	р-value
Gender
Male	6	54,5	4	33,3	p>0,05
Female	5	45,5	8	66,6	p>0,05
Age
up to 44 years old	0	0	1	8,3	p>0,05
45-59	3	27,2	3	25	p>0,05
60-74	8	72,7	6	50	p>0,05
over 75 years old	0	0	2	16,6	p>0,05
Index Charlson
Average value	5,54±1,96		4,75±1,6		p>0,05
Index Charlson≥7	4	36,3	1	8,3	p>0,05
ASA (American Society of Anesthesiology) class
III	6	54,5	5	41,6	p>0,05
IV	5	45,5	6	50	p>0,05
V	0	0	1	8,3	p>0,05
History of obstructive jaundice
Yes	8	72,7	6	50	p>0,05
Not	3	27,2	6	50	p>0,05
The nature of the disease
Serous microcystic adenoma	0	0	1	8,3	p>0,05
Cancer of the ampulla of Vater	5	45,5	2	16,6	p>0,05
Pancreatic head cancer	4	36,3	4	33,3	p>0,05
Cancer of the terminal section of the common bile duct	2	18,2	1	8,3	p>0,05
Colon cancer with invasion into the duodenum	0	0	1	8,3	p>0,05
Recurrence of adenocarcinoma ampulla of Vater	0	0	1	8,3	p>0,05

Таким образом достоверные отличия между сравниваемыми группами не были выявлены. Также всем пациентам проводилась предоперационная профилактика антибиотиками широкого спектра действия, профилактика стрессорных эрозивно-язвенных поражений ЖКТ введением H2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках, а также профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами в стандартных дозах. С целью профилактики послеоперационного панкреатита проводилось интраоперационное введение синтетического аналога соматостатина – октреотида в дозировке 0,3 мкг, которое продолжалось в послеоперационном периоде 3-5 дней.

Тяжесть послеоперационных осложнений оценивалась по классификации Clavien-Dindo [14]. Для оценки тяжести ПОПФ использовалась классификация Международной группы по изучению панкреатических фистул 2016 года [15].

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы Microsoft Excel 2019. Результат считали статистически значимым при уровне p<0,05. Качественные данные в исследовании описывались с помощью частот и процентов от общего числа наблюдений. Статистический анализ качественных данных проводился с применением таблиц сопряженности и критерия ХИ-квадрат или точного двухстороннего критерия Фишера (в случае малого числа наблюдений).

Результаты

Особенности оперативных вмешательств отражены в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств.

Характеристика	Основная группа		Группа сравнения		р-value
Характеристика	Абс.	%	Абс.	%	р-value
Вид оперативного вмешательства
Гастропанкреатодуоденальная резекция	3	27,2	7	58,4	p>0,05
Пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция	8	72,7	5	41,6	p>0,05
Резекция вены
Конфлюенс верхней брыжеечной вены и селезеночной вены	1	9,1	0	0	p>0,05
Комбинированное вмешательство
Аппендэктомия + левосторонняя аднексэктомия	0	0	1	8,3	p>0,05
Правосторонняя гемиколэктомия	0	0	1	8,3	p>0,05
Резекция гепатикохоледоха	1	9,1	0	0	p>0,05
Вид панкреатодигестивного анастомоза
Панкреатикоеюноанастомоз	0	0	7	58,3	р<0,01
Инвагинационный панкреатоеюноанастомоз	0	0	5	41,6	p<0,05
Резервуарный терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз	11	100	0	0	р<0,01

Table 2. Characteristics of surgical interventions.

Characteristic	Main group		Comparison group		р-value
Characteristic	Abs.	%	Abs.	%	р-value
Type of surgery
Gastropancreatoduodenectomy	3	27,2	7	58,4	p>0,05
Pylorus-saving pancreatoduodenectomy	8	72,7	5	41,6	p>0,05
Vein resection
Confluence of the superior mesenteric vein and splenic vein	1	9,1	0	0	p>0,05
Combined intervention
Appendectomy + left-sided adnexectomy	0	0	1	8,3	p>0,05
Right-sided hemicolectomy	0	0	1	8,3	p>0,05
Resection of hepaticocholedochus	1	9,1	0	0	p>0,05
Type of pancreatodigestive anastomosis
Pancreaticojejunostomy	0	0	7	58,3	р<0,01
Intussusception pancreatojejunoanastomosis	0	0	5	41,6	p<0,05
Reservoir terminolateral pancreatojejunostomy	11	100	0	0	р<0,01

Таким образом в основной группе отмечена тенденция к увеличению доли пилоруссохраняющих ПДР. Однако, единственным статистическим значимым различием явилось использования резервуарного терминолатерального панкреатоеюноанастомоза на реконструктивном этапе оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство завершилось дренированием зоны панкретодигестивного анастомоза. На 3-е сутки оценивался уровень амилазы в отделяемом по дренажу, в случае нормальных лабораторных показателей - дренаж удалялся.

Осложненное течение послеоперационного периода было отмечено у 7 (63,6%) основной группы и у всех пациентов группы сравнения (p<0,05). Тяжесть осложнений по классификации Clavien-Dindo представлена в таблице 3.

Таблица 3. Тяжесть осложнений по классификации Clavien-Dindo.

Тяжесть осложнений по Clavien-Dindo	Группы
	I (Основная)		II (Сравнения)
	Абс	%	Абс	%
I	0	0	1	8,3
II	4	36,3	4	33,3
IIIA	0	0	1	8,3
IIIB	1	9,1	1	8,3
IVA	0	0	2	16,6
IVB	0	0	0	0
V	2	18,2	3	25
Итого	7	63,6*	12	100

* - р<0,05.

Table 3. The severity of complications according to the Clavien-Dindo classification.

Clavien-Dindo severity of complications	Groups
	I (Main)		II (Comparison)
	Абс	%	Абс	%
I	0	0	1	8,3
II	4	36,3	4	33,3
IIIA	0	0	1	8,3
IIIB	1	9,1	1	8,3
IVA	0	0	2	16,6
IVB	0	0	0	0
V	2	18,2	3	25
Total	7	63,6*	12	100

* - р<0,05.

Наиболее частыми специфическими осложнениями панкреатодуоденальных резекций являются послеоперационный панкреатит, ПОПФ, аррозивные кровотечения из области хирургического вмешательства. Частота развития специфических послеоперационных осложнений представлена в таблице 4.

Таблица 4. Частота развития специфических послеоперационных осложнений

Специфические послеоперационные осложнения	Группы
Специфические послеоперационные осложнения	I (Основная)	II (Сравнения)
Послеоперационные панкреатические фистулы (всего)	2 (18,2%)*	8 (66,6%)
Класс В	1 (9,1%)	3 (25%)
Класс С	1 (9,1%)	5 (41,6%)
Послеоперационный панкреатит (всего)	4 (36,3%)	9 (75%)
Легкий	2 (18,2%)	3 (25%)
Средней тяжести	1 (9,1%)	1 (8,3%)
Тяжелый	1 (9,1%)	5 (41,6%)
Аррозивные кровотечения из области хирургического вмешательства	0	2 (16,6%)

* - р<0,05.

Table 4. The incidence of specific postoperative complications

Specific postoperative complications	Groups
Specific postoperative complications	I (Main)	II (Comparison)
Postoperative pancreatic fistulas (total)	2 (18,2%)*	8 (66,6%)
Class В	1 (9,1%)	3 (25%)
Class С	1 (9,1%)	5 (41,6%)
Postoperative pancreatitis (total)	4 (36,3%)	9 (75%)
Mild	2 (18,2%)	3 (25%)
Moderate	1 (9,1%)	1 (8,3%)
Severe	1 (9,1%)	5 (41,6%)
Arrosive bleeding from the surgical site	0	2 (16,6%)

* - р<0,05.

Повторное оперативное вмешательство потребовалось 3 (27,2%) пациентам основной группы и 7 (58,3%) в группе сравнения (p>0,05).

Летальный исход был зафиксирован у 2 (18,2%) больных основной группы и у 3 (25%) в группе сравнения. Причиной летальных исходов во всех случаях стал каскад жизнеугрожающих осложнений на фоне развития ПОПФ.

Обсуждение

Мягкая, рыхлая поджелудочная железа в сочетании с узким главным панкреатическим протоком являются наиболее значительными факторами риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Помимо риска для жизни пациента осложнения влекут за собой такие медико-экономические издержки, как удлинение койко-дня, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также отсрочивают начало адъювантной химиотерапии, что негативно сказывается на выживаемости пациентов.

Таким образом тщательное выполнение реконструктивного этапа оперативного вмешательства имеет наибольшую важность, особенно у пациентов высокого риска. На наш взгляд не существует идеального способа формирования панкреатодигестивного соустья, однако, результаты лечения пациентов можно улучшить при наличии дифференцированного подхода к его формированию. Так, например, формирование анастомоза по методике «duct-to-mucosa» предпочтительно при твердой поджелудочной железе и расширенном главном панкреатическом протоке. В случае рыхлой текстуры поджелудочной железы данное соустье не позволяет дренировать истечение панкреатического отделяемого из протоков второго и третьего порядка, а при наличии узкого Вирсунгова протока может привести к развитию послеоперационного панкреатита за счет его обструкции. Формирование панкреатодигестивного соустья по инвагинационным методикам позволяет избежать данных осложнений. Преимуществом предложенного способа формирования соустья является увеличение площади укрытия культи поджелудочной железы, что позволяет снизить риск развития ПОПФ, а в случае ее развития препятствовать распространению панкреатического отделяемого, тем самым, в совокупности с рутинным дренированием области анастомоза, повысить шанс на развитие более благоприятной панкреатической фистулы типа В. Также, благодаря своей конструкции, данная методика позволяет сформировать инвагинационный анастомоз при значительном несоответствии диаметра тонкой кишки и культи поджелудочной железы без риска ее сдавления и нарушения оттока панкреатического секрета. Недостатком метода является большая сложность и трудоемкость формирования анастомоза.