A rare case of combining foreign body of the esophagus with the Zenker’s diverticulum and primary spontaneous pneumothorax

Abstract


Actuality: A rare combination of a foreign body of the esophagus with Zenker's diverticulum and spontaneous pneumothorax can be mistakenly regarded as clinical and radiologic manifestations of perforation of the cervical esophagus, a dangerous condition requiring emergency surgery.

Objective: On the clinical example, to show the importance of an integrated approach in the examination of patients with foreign bodies of the esophagus to exclude the perforation of the esophagus.

Materials and methods: A rare clinical case of a combination of a foreign body of the esophagus with Zenker's diverticulum and spontaneous pneumothorax on the background of bullous emphysema in a 62-year-old patient is presented.

Conclusions: In a comprehensive examination of patients with both foreign bodies of the esophagus with suspicion of perforation of the latter and spontaneous pneumothorax, an important role is played by performing spiral computed tomography, which allows excluding or confirming the esophagus perforation and determining the primary or secondary nature of pneumothorax, thereby providing an accurate and timely diagnosis and choose the optimal surgical tactics.


Попадание инородных тел в пищевод возможно вследствие поспешного приёма пищи, снижения чувствительности слизистой полости рта при некоторых неврологических заболеваниях, при психических расстройствах, у лиц некоторых профессий – из-за привычки держать зажатыми в зубах гвозди, иголки и другие мелкие орудия труда. Чаще всего инородные тела свободно проходят в желудок и далее по кишечнику и выходят естественным путём. Однако в 30-40% случаев обращений за медицинской помощью по этому поводу наблюдаются истинные инородные тела пищевода. Располагаются инородные тела в области физиологических сужений пищевода: в 60-80% случаев они локализуются в глоточно-пищеводном сужении, в 15-20% - в области бифуркации трахеи и дуги аорты, в 5-10% - выше кардии [1]. В 3-4% случаев возникают перфорации пищевода, что может быть обусловлено наличием у инородного тела острых концов или же длительным пребыванием инородного тела и развитием пролежня стенки пищевода. При возникновении глубоких перфораций, осложняющихся развитием флегмоны шеи, медиастинита и эмпиемы плевры, летальность может достигать 40-50% [2, 3, 4].
В 20% наблюдений повреждений пищевода явные клинические проявления могут отсутствовать, и они протекают бессимптомно. При наличии клиники на первое место выступают наличие подкожной эмфиземы шеи, боль и лихорадка. Рентгенологическими признаками повреждения пищевода являются подкожная эмфизема шеи и груди, пнев­моторакс, пневмомедиастинум и одно- или двусторонний гидроторакс, что у 70-90% больных обнаруживается уже в первые сутки после перфорации. При рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастным веществом распространение контраста за пределы стенки пище­вода определяется в 73–95%. Однако наиболее высокочув­ствительным (100%) и специфичным (96%) методом диагностики повреждений пищевода является спиральная компьютерная томография шеи и грудной клетки в со­четании с пероральным приёмом водорастворимого контрастного вещества, так как предоставляет возможность точнее оце­нить состояние клетчатки средостения и окружающих пищевод органов и тканей [2].
Дивертикул Ценкера (фарингоэзофагеальный, гипофарингеальный) располагается в области задней стенки глотки и пищевода, где локализована зона наименьшего мышечного сопротивления в виде двух анатомических треугольников: Киллиана и Лаймера – Геккермана. Фарингоэзофагеальные дивертикулы образуются между нижним краем нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей. По результатам аутопсий дивертикулы пищевода наблюдаются в 0,1–3,5%. Возраст большинства страдающих дивертикулами пищевода пациентов, как правило, составляет от 60 лет и старше. Небольшие по размеру дивертикулы Ценкера в большинстве случаев протекают без клинических проявлений и выявляются случайно при проведении рентгенологического или эндоскопического исследования пищевода. Контрастная бариевая эзофагография в прямой и боковой проекции позволяет выявить мешковидное выпячивание задней стенки пищевода непосредственно над верхним пищеводным сфинктером [5, 6].
Спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости и обусловленное возникновением патологического сообщения последней с дыхательными путями вне связи с травмой грудной клетки или диафрагмы или медицинскими манипуляциями [7]. Спонтанный пневмоторакс, возникающий на фоне предшествующих заболеваний лёгких, имеющих клинические и рентгенологические проявления, называется вторичным и является, собственно, осложнением этих заболеваний [8]. Первичный спонтанный пневмоторакс, развивающийся у пациентов без клинически и рентгенологически явной лёгочной патологии, в 76-100% наблюдений связан с наличием субплевральных булл, которые обнаруживаются лишь при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки или видеоторакоскопии. Заболеваемость первичным спонтанным пневмотораксом колеблется от 1,2 до 18 случаев на 100000 человек в год (7,4–18 среди мужчин и 1,2–6 среди женщин) [9, 10].

Клинический случай
Пациент З., 1949 г. р., поступил отделение торакальной хирургии Курской областной клинической больницы 29.05.2011 г. по экстренным показаниям с диагнозом: Инородное тело пищевода. При поступлении предъявлял жалобы на боли в шее, возникающие при глотании. Считает себя больным с 17:00 29.05.2011 г., когда во время ужина подавился рыбьей костью. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в КОКБ.
При поступлении осмотрен дежурным торакальным хирургом. Обращала на себя внимание болезненность при пальпации шеи и значительное ослабление дыхания над правым лёгким при аускультации, в связи с чем дежурный врач заподозрил перфорацию пищевода инородным телом, осложнённую правосторонним гидропневмотораксом.
Проведено инструментальное обследование. При ФЭГДС в верхней трети пищевода (в области «рта» пищевода) обнаружено инородное тело (рыбья кость) длинной 2,5 см; произведено удаление инородного тела; пищевод свободно проходим, на месте стояния инородного тела поверхностные дефекты слизистой с налётом фибрина. При рентгенографии шеи по Земцову после удаления инородного тела превертебральная клетчатка не расширена, теней инородных тел не определяется. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки диагностирован правосторонний пневмоторакс с шириной полоски свободного газа в правой плевральной полости до 4 см. Выполнено рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом: глотание не нарушено, глотка и пищевод проходимы; определяется ценкеровский дивертикул, быстро опорожняющийся; затёков контрастного вещества не определяется. При ультразвуковом исследовании мягких тканей шеи экссудативных образований, скоплений воздуха не выявлено; шейные лимфоузлы не увеличены.
С учётом наличия у пациента сохраняющегося подозрения на перфорацию пищевода инородным телом (скопление контрастного вещества в фарингоэзофагеальном дивертикуле, правосторонний пневмоторакс) для уточнения диагноза решено выполнить спиральную компьютерную томографию шеи и грудной клетки в со­четании с пероральным приёмом водорастворимого контрастного вещества: Пищевод контрастирован почти на всём протяжении, патологических затёков контрастного вещества не выявлено. Правое лёгкое коллабировано воздухом в плевральной полости, расположенным преимущественно в передних отделах от верхушки до диафрагмы, толщина слоя воздуха до 43 мм. Справа на верхушке отмечается участок пневмофиброза, лёгочные поля с обеих сторон эмфизематозны, определяются множественные буллёзные образования размерами до 40 мм на верхушках с обеих сторон, размерами до 36 мм – в парамедиастинальных отделах. Клетчатка средостения не развита, явно увеличенных лимфоузлов не выявлено. Заключение: полученные данные могут соответствовать правостороннему пневмотораксу, признакам буллёзной эмфиземы, КТ-данных за перфорацию пищевода не получено.
Таким образом, в результате проведённого в первые часы с момента поступления обследования установлен диагноз: Инородное тело (рыбья кость) шейного отдела пищевода. Травматический эзофагит. Дивертикул Ценкера небольших размеров. Буллёзная болезнь лёгких. Буллы верхних долей обоих лёгких. Правосторонний спонтанный пневмоторакс. ХОБЛ, тяжёлое течение, III ст., эмфизематозный тип, нестойкая ремиссия, ДН II ст. Хроническое лёгочное сердце, компенсация, Н0. Подозрение на перфорацию пищевода подтверждения не получило, что позволило избежать выполнения по экстренным показаниям необоснованного и травматичного оперативного вмешательства.
В связи с наличием правостороннего спонтанного пневмоторакса произведено дренирование правой плевральной полости в типичном месте. Пациент получал комплексную консервативную терапию травматического эзофагита. При контрольном диагностическом срезе в различные сроки после поступления данных за перфорацию пищевода и развитие осложнений получено не было. После купирования пневмоторакса и удаления дренажа из правой плевральной полости пациент выписан домой 03.06.2011 г.
Повторная плановая госпитализация 05.07.2011 г. 08.07.2011 г. выполнено плановое оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: Видеоторакоскопия справа, аппаратная резекция булл верхней, средней и нижней долей правого лёгкого, плеврэктомия. Послеоперационный период без особенностей. Дренажи удалены. Рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан 19.07.2011 г., рецидивов пневмоторакса за последующий период времени не наблюдалось.
В представленном клиническом случае выполнение спиральной компьютерной томографии с контрастированием пищевода позволило установить первичный характер пневмоторакса и исключить перфорацию пищевода, тем самым избежать выполнения по экстренным показаниям необоснованного и травматичного оперативного вмешательства.
Вывод
В комплексном обследовании больных как с инородными телами пищевода с подозрением на перфорацию последнего, так и со спонтанным пневмотораксом существенную роль играет выполнение спиральной компьютерной томографии, позволяющее исключить или подтвердить перфорацию пищевода и определить первичный или вторичный характер пневмоторакса, тем самым поставить точный и своевременный диагноз и выбрать оптимальную хирургическую тактику.

Vladimir Ibragimovich Temirbulatov

Kursk State Medical University; Kursk regional clinical hospital

Email: vtemirbulatov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3757-924X
SPIN-code: 2789-7642

Russian Federation, 305041, Russian Federation, Kursk, Karl Marx st., 3;   305007, the Russian Federation, Kursk, Sumskaya str., 45a

MD, Professor of department of surgical diseases, FSEE HE "Kursk State Medical University" MH RF, Head of department of thoracic surgery, BME "Kursk regional clinical hospital"

Maxim Evgenevich Kletkin

Kursk regional clinical hospital

Author for correspondence.
Email: kletkin-max@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3886-5272
SPIN-code: 4536-7001

Russian Federation, 305007, the Russian Federation, Kursk, Sumskaya str., 45a

Physician of department of thoracic surgery, BME "Kursk regional clinical hospital", competitor of the Department of Surgical Diseases No. 1, FSEE HE "Kursk State Medical University" MH RF

  • Mikheev AV, Ignatov IS. A rare case of a foreign body in the pharynx and esophagus. Nauka molodykh - Eruditio Juvenium. 2014;(2):69-73.
  • Brednev AO, Kotiv BN, Dzidzava II. Esophageal perforation: diagnosis and modern tactics of treatment. Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2015;(3):255-260.
  • Mozheyko MA, Sushko AA, Smirnov AV. Esophageal perforation with a fish bone with migration to first segment of right lung. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2015;(2):159-161.
  • Haritonov DA, Mustafin DG, Proscurin AI. The damage of eusophagus by fish bone. Astrakhanskii meditsinskii zhurnal. 2008;3(4):28-31.
  • Burdina EG, Yurinova SV, Vakhlakov AN, Minushkin ON, Polybojarinova LT, Gribunov YuP., Agafonikova IV, Shestakova IN, Sukhoverov AS. Diagnostics of rare diseases of the esophagus at the out-patient unit. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskii vestnik. 2011;(3):9-14.
  • Korolev MP, Klimov AV, Antipova MV, Tkachenko OB. Operative treatment and diagnostics of zenker diverticulum using modern endoscopic technique. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2011;170(3):35-39.
  • Avdeev S.N. Pneumothorax. Consilium Medicum. 2005; 7(10):874-882.
  • Vershinina MV, Grinberg LM, Nechaeva GI, Govorova SE, Gershevich VM, Neretin AV, Filatova AS. Spontaneous pheumothorax and dysplasia of the connecting tissue: phenotype characteristics. Russian Pulmonology. 2011;(6):43-47.
  • Temirbulatov VI, Kletkin ME. Relapse Bullous Emphysema Complicated by Spontaneous Pneumothorax, after Radical Bullectomy. Vestnik eksperimental'noi i klinicheskoi khirurgii. 2017;10(1):32-35.
  • Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaneous pneumothorax: etiopathology and pathomorphology (literature review). Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2008;13(58):82-89.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Views

Abstract - 56

PDF (Russian) - 50


Copyright (c) Temirbulatov V.I., Kletkin M.E.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.