Retroperitoneal Tissue Contrast Examination in Different Types of Acute Destructuve Pancreatitis

Abstract


Acute destructive pancreatitis refers to severe surgical pathology with high mortality. Destructive changes in this case cover both adjacent and distant structures. The aim of the study was to achieve a more accurate injection of the liquid contrast agent to the tissues of the retroperitoneal space affected by the purulent-necrotic process. We have developed a method that involves the use of a special device with a metal goniometer with a gradation of up to 180° with clamps to fix the syringe with a needle. Syringe with a needle is fixed in the device at an angle of 40° to 50° depending on the figure and the nature of the nutrition patients. The paper presents the results of contrast study of retroperitoneal tissue using the proposed device. The results of 63 cases of retroperitoneal space contrasting study through the right and left lumbar regions are considered. The use of the proposed method of contrast retroperitoneal area taking into account the figure and the nature of nutrition allows more accurately determine the variant of lesion of the pancreas and adjacent adipose tissue. The previously proposed methods of retroperitoneal tissues puncture in acute destructive pancreatitis (ADP) did not fully take into account the figure and the nature of nutrition of the subjects. A significant number (35%) of patients have an excess weight, especially among mesomorphs and endomorphs (91,4%). The figure and the nature of the nutrition of the subject should be provided in bringing the contrast into the retroperitoneal tissue, since this determines the angle of fixation of the needle in the device and the depth of its advancement. Puncture through the right lumbar region was carried out at I and II, through the left lumbar region - at III and IV types of ADP. Purulent necrotic lesions often equally cover the right and left parts of retroperitoneal tissue with type V of ADP.


В литературных источниках приводят ряд способов подведения различных растворов к органам забрюшинного пространства. В практике наиболее часто используют способы субоксифоидальной паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому, поясничной новокаин-медикаментозной блокады по Роману, блокады круглой связки печени [1,2,3,5]. Приведенные способы направлены на доставку жидкости с лекарственными средствами к определенному очагу патологического процесса в забрюшинном пространстве. При этом эффективность лечения зависит от точности попадания лекарственного препарата в очаг воспаления.
Целью настоящей работы было повышение точности подведения препаратов к очагу повреждения в забрюшинном пространстве. Оно достигается за счет предложенного способа подведения жидкого контрастного вещества к предполагаемому очагу патологического процесса в забрюшинном пространстве при остром деструктивном панкреатите (ОДП) с учетом конституции и характера питания обследуемого.
Материалы и методы
Нами предложен способ введения контрастного вещества в забрюшинное пространство (Патент РФ на изобретение №2650601 от 16.04.2018 г.) За прототип взят способ билатеральной забрюшинной поясничной блокады по Л.И. Роману, заключающийся в формировании лимонной корочки в поясничной области, прохождении иглы длиной 100 мм на уровне XII ребра в забрюшинную клетчатку. В забрюшинное пространство справа и слева вводят по 150 мл 0,25 % раствора новокаина, что обеспечивает распространение его к области поджелудочной железы [4]. Недостатком данного способа является отсутствие специального устройства, обеспечивающего контролируемое и безопасное введение иглы в забрюшинное пространство на определенную глубину с учетом конституции и характера питания обследуемого.
Ранее нами были определены 5 основных типов распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке при ОДП [6]. При I типе в патологический процесс вовлекалась правая половина забрюшинной клетчатки, включая клетчатку соответственно правому брыжеечному синусу, область корня брыжейки тонкой кишки, клетчатку парапанкреатической области, жировую ткань правого околопочечного пространства, а также брюшину и жировую ткань подпеченочного пространства. При II типе в гнойно-некротический процесс были вовлечены клетчатка правого латерального канала, корень брыжейки поперечной ободочной кишки и правые отделы собственно забрюшинного пространства. Для III типа заболевания было характерным поражение парапанкреатической клетчатки, клетчатки корня брыжейки поперечной ободочной кишки, брюшины и жировой ткани в левом поддиафрагмальном пространстве, левой околопочечной клетчатки. К IV типу были отнесены те случаи, когда гнойно-некротический процесс охватывал клетчатку левого брыжеечного синуса, левой почки, клетчатки малого таза и левые отделы собственно забрюшинного пространства. В V тип ОДП вошли обследованные с равным поражением как левых, так и правых отделов забрюшинной клетчатки.
Предлагаемый способ введения контрастного вещества в забрюшинное пространство осуществляется следующим образом. При I и II типах ОДП, когда патологический процесс преимущественно локализуется в правых отделах забрюшинного пространства, труп укладывают на левый бок и фиксируют данное положение путем подкладывания валика. На секционном столе справа от трупа в искомом направлении в сагиттальной и фронтальной плоскостях по отношению к трупу устанавливают устройство, содержащее металлический угломер 1 с градацией до 180 гр. с зажимами для фиксации шприца 2 объемом 20 м3 с иглой 3 диаметром 16 G и длиной 10 см, что позволяет менять направление иглы во фронтальной и сагиттальной плоскостях с учетом конституции и характера питания (рис.1). Шприц объемом 20 мл с иглой длинным срезом на конце помещают в устройство и фиксируют под углом 40-50°. Под заданным углом в направлении забрюшинного пространства продвигают иглу на глубину 6-10 см. С помощью шприцов объемом 20 м3 в забрюшинное пространство вводят контрастную жидкость в количестве 250-500 мл. Для подведения жидкого контраста можно использовать шприц непрерывного действия. В области пересечения длинной мышцы спины с 12-м ребром обозначают точку с помощью ватного шарика, пропитанного 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
При III и IV типах ОДП, предполагающих значительное поражение левых отделов забрюшинного пространства, труп укладывают на правый бок и выполняют те же действия.
Применение предлагаемого устройства с введением контрастного вещества в забрюшинное пространство проводят с учетом конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник) и характера питания обследуемого и не допускает повреждения восходящей и нисходящей ободочной кишок, нижней полой вены (при правостороннем варианте), других крупных сосудов. Массу тела при этом рассчитывают по формуле Кетле, заключающейся в отношении веса человека в килограммах к росту в метрах в квадрате [7]. В таблице отражено распределение обследованных на группы с учетом конституции и характера питания.
Результаты и их обсуждение
При нормостенической конституции и удовлетворительном питании (1-я группа), труп укладывают на соответствующий типу ОДП бок и под него подкладывают валик (рис.2). Затем на секционном столе устройство устанавливают под углом 45°. Иглу со шприцом в заданном направлении погружают на глубину 7 см и вводят в патологически измененную забрюшинную клетчатку 250 мл контрастной жидкости.
При нормостенической конституции и ожирении I степени труп укладывают на соответствующий типу ОДП бок и под него укладывают валик. Затем устанавливают устройство с фиксированным угломером под углом 45° на месте пересечения длинной мышцы спины с 12-м ребром. Иглу погружают на глубину 8 см и вводят 250-300 мл контрастной жидкости. При нормостенической конституции и ожирении II-III степени глубина введения иглы в заданном направлении составляет 9 см. При этом в патологически измененное забрюшинное пространство вводят 400-450 мл жидкого контраста. При ожирении IV степени предлагаемое устройство не применяется, так как не исключается искажение результатов исследования.
При гиперстенической конституции (2-я группа) и удовлетворительном питании трупа учитывают тип ОДП и наличие более узкого промежутка между длинной мышцей спины и 12-м ребром. В этих условиях угол наклона иглы составляет 45-50°, а глубина погружения иглы достигает 8 см, контрастное вещество достаточно в количестве 300-320 мл. При гиперстенической конституции и ожирении I степени труп укладывают на бок, соответствующий типу ОДП, затем под него подкладывают валик. Угол наклона иглы в устройстве на месте пересечения длинной мышцы спины с 12-м ребром составляет 45-50°, глубина погружения иглы достигает 9 см. При этом вводимое в патологически измененное забрюшинное пространство контрастное вещество составляет 350 мл. При ожирении II-III степени из-за наличия большого количества жировой ткани иглу подвигают на глубину 10 см. В патологически измененное забрюшинное пространство вводят 450-500 мл жидкого контраста. При ожирении IV степени предлагаемое устройство не применяют из-за высокой вероятности искажения результатов исследования.
При астенической конституции и удовлетворительном питании (3-я группа) принимают во внимание тип ОДП и анатомическое соотношение длинной мышцы спины с 12-м ребром. Угол наклона иглы в устройстве составляет 40-45°, глубина погружения иглы составляет 6 см. При этом в забрюшинное пространство контрастное вещество подводят в количестве 250-300 мл. При астенической конституции (3-я группа) и ожирении I степени принимают во внимание тип ОДП и анатомическое соотношение длинной мышцы спины с 12-м ребром. Угол наклона иглы в устройстве составляет 40-45°, глубина погружения ее 7 см, учитывая дополнительное накопление жировой ткани. В целом, в патологически измененное забрюшинное пространство подводят 350-400 мл жидкого контраста. При астенической конституции и ожирении II-III степени угла наклона иглы в устройстве составляет 40-45°, глубина погружения иглы достигает 8 см. При этом контрастное вещество подводят в количестве 450-500 мл, так как у обследованных выявляют значительное депо жировой ткани в забрюшинном пространстве.
Пример. На основании изучения истории болезни и лабораторно-инструментальных исследований заболевание соответствует I типу ОДП. Труп мужчины средних лет, нормостенической конституции, удовлетворительного питания, уложен на левый бок, под тело подложен твердый валик. Устройство установлено на правом боку, с фиксированным угломером. Под углом 45° в участок пересечения длинной мышцы спины с 12-м ребром введена игла на глубину 7 см. По достижении забрюшинного пространства введена контрастная жидкость в количестве 250 мл.
Во время аутопсии выявлено окрашивание правой околопочечной клетчатки, корня брыжейки тонкой кишки, жировой ткани подпеченочного пространства и части парапанкреатической клетчатки, что соответствует I типу ОДП (рис.3).
Заключение
Проведенные исследования свидетельствуют, что предлагаемое устройство повышает точность контрастного исследования забрюшинных тканей при остром деструктивном панкреатите. Анализ объема и распространенности прокрашивания измененных тканей способствует уточнению вариантов поражения поджелудочной железы и прилежащей жировой ткани. Это важно для объективного суждения об особенностях течения патологических изменений, более четкой оценки лечебно-диагностического процесса при жизни и оптимизации посмертной диагностики острого деструктивного панкреатита и его вторичных, нередко смертельных осложнений.

Alfiya Kamilevna Imaeva

 Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: Alfia.imaeva@mail.ru

Russian Federation,  450008, Russian Federation, Bashkortostan Republic, Ufa, Lenina street, 3.

candidate of medical sciences, associate professor

Tagir Islamnurovich Mustafin

Bashkir State Medical University

Email: Alfia.imaeva@mail.ru

Russian Federation,  450008, Russian Federation, Bashkortostan Republic, Ufa, Lenina street, 3.

doctor of medical sciences, professor, head of department

  • Bogdanov SN. Differentsirovannaya taktika khirurgicheskogo lecheniya destruktivnogo pankreatita: Avtoref. dis. kand. med. nauk. Moskva. 2012; 38. (In Russ.)
  • Bol'shakov OP, Semenov GM. Operativnaya khirurgiya i topograficheskaya anatomiya, 2-e izd: Uchebnik. Spb.: Piter. 2014; 960. (In Russ.)
  • Kazakov VF, Kabanov NYa. Anatomical and topographical substantiation of the method of bringing medicinal solutions to the pancreas in the treatment of acute pancreatitis. Ranevoi protsess v khirurgii i voenno-polevoi khirurgii. 1996; 231-233. (In Russ.)
  • Roman TI. Lumbar retroperitoneal antibiotic-novocaine blockade of the pancreas. Khirurgiya. (In Russ.)
  • Sakhautdinov VG, Murzanov MM. Method of the long retroperitoneal blockade in acute pancreatitis. Vestnik khirurgii im. Grekova. 1984; 8: 36-38. (In Russ.)
  • Timerbulatov VM, Mustafin TI, Timerbulatov MV, Galieva AK. Ways of distribution of purulent-necrotic process in destructive pancreatitis. Khirurgiya. 2008; 4: 31-35. (In Russ.)
  • Mosteller RD. Simplified Calculation of Body Surface Area. N. Engl. J. Med. 1987; 317(17): 1098.

Views

Abstract - 52

PDF (Russian) - 20


Copyright (c) 2018 Imaeva A.K., Mustafin T.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.